38. Осложнения коматозных состояний

Кома, коматозное состояние – угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Среди осложнений ком, которые могут оказаться фатальными на догоспитальном этапе, необходимо выделить:

а) состояния и синдромы, непосредственно связанные с повреждением головного мозга и его отеком:

− различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;

− нарушения гемодинамики, проявляющиеся артериальной гипертонией или гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца; − гипертермия;

б) патологические состояния и реакции, обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС:

− рвота с аспирацией рвотных масс и развитием асфиксии или токсического отека легких; − острая задержка мочи («нейрогенный мочевой пузырь») с возможностью разрыва мочевого пузыря;

− разнообразные изменения ЭКГ: вариации зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала QT, иногда — инфарктоподобная ЭКГ-картина.

39. Неотложная и недифференцированная терапия коматозных состояний

Врач, наблюдающий внезапную потерю сознания, должен действовать в следующем порядке: 1. Вывести пострадавшего из-под действия потенциально опасных внешних факторов: пламени, газа, электрического тока, уличного движения, воды и т. д. 2. Придать (или сохранить) больному горизонтальное положение. 3. Убедиться в проходимости дыхательных путей и обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, ослабить пояс и т. п. 4. Убедиться в наличии дыхания и пульса на сонных артериях, похлопать по щекам, дать вдохнуть нашатырный спирт (см. выше помощь при внезапной потере сознания). 5. В случае отсутствия дыхания и пульса, начать реанимационные мероприятия: восстановить проходимость дыхательных путей (разогнуть голову, вывести нижнюю челюсть, очистить полость рта и носоглотки), проводить искусственное дыхание и массаж сердца (правило ABC): 6. При наличии судорог вложить подходящий предмет между зубами больного во избежание прикусывания языка. 7. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его. 8. Защитить больного от перегрева и переохлаждения. Если потеря сознания продолжается несколько минут и более, следует вызвать бригаду «Скорой помощи», оказать доступную неотложную помощь и предпринять дополнительные меры диагностики: − поискать в карманах или бумажнике больного медицинскую карточку (диабетика, эпилептика и т. п.) или лекарства (рецепты); − осмотреть больного, как указано на рисунке 1. Если причина комы остается неясной, а действие происходит в лечебном учреждении (поликлинике, амбулатории), до прибытия бригады «Скорой по- мощи» необходимо зарегистрировать ЭКГ и проводить недифференцированную терапию коматозных состояний: 1. Следует взять из вены кровь для анализа уровня сахара и через ту же иглу ввести внутривенно 20–40 мл 40 %-ного раствора глюкозы и 2 мл витамина В1 в виде 5 %-ного раствора тиамина хлорида (для профилактики тяжелого осложнения — острой энцефалопатии Вернике. Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольной интоксикации и длительном голодании и усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы). Необходимо подчеркнуть, что введение глюкозы является обязательным мероприятием недифференцированной терапии коматозных состояний, патогенетическим звеном подавляющего большинства из которых является гипогликемия. При коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально, лучше всего — внутривенно. 2. Восстановление адекватного кровообращения. При артериальной гипертензии показано снижение АД до уровня не ниже 150–160/80–90 мм рт. ст. (или, если известны привычные значения, до уровня, превышающего их на 15– 20 мм рт. ст.). Коррекция АД проводится за счет снижения внутричерепного давления. Для этого используют внутривенное введение 5–10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата в течение 7–10 мин, 3–4 мл 1 %-ного раствора дибазола (или 6–8 мл 0,5 %-ного раствора), или 5–10 мл 2,4 %-ного раствора аминофиллина (при незначительном повышении АД). При артериальной гипотензии внутривенно вводят дексаметазон в дозе 8–20 мг или преднизолон (60–150 мг), при аритмиях проводят восстановление сердечного ритма соответствующими средствами. 3. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек. Оптимальный вариант на амбулаторном этапе — глюкокортикоиды, не задерживающие натрий и воду — дексаметазон 8 мг внутривенно. 4. Осуществление нейропротекции и повышение уровня бодрствования. При преобладании очаговой симптоматики над общемозговой и нарушении сознания не глубже сопора эффективен пирацетам, активизирующий обменные процессы и кровообращение головного мозга, оказывающий антитоксическое и антигипоксантное действие (в дозе 6–12 г, при возможности — внутривенно капельно). При нарушениях сознания не глубже уровня поверхностной комы полезно сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1,0 г. При лю- бом уровне нарушения сознания показаны антиоксиданты: эмоксипин — 5 мл 3 %-ного раствора внутривенно медленно или внутримышечно, семакс — 3 мг интраназально (по 3 капли 1 %-ного раствора в каждый носовой ход). 5. Симптоматическая терапия: − нормализация температуры тела: при переохлаждении — согревание больного без использования грелок, при гипертермии — охлаждение физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков- антипиретиков: диклофенак, метамизол, кеторолак и др.); − купирование судорог введением диазепама (реланиума) в дозе 10 мг; − купирование рвоты введением метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг внутривенно или внутримышечно. При всех рассмотренных выше неотложных состояниях, за исключением обморока, необходима госпитализация в отделения реанимации, интенсивной терапии или нейрохирургии, где после проведения дифференциальной диагностики и установления варианта комы активная недифференцированная терапия дополнится специальными методами лечения Лечение коматозных состояний в амбулаторных условиях ограничивается оказанием первичной неотложной помощи, как указано выше, и обеспечением транспортировки больного в стационар. Транспортировку пострадавшего следует проводить осторожно, прибегая к иммобилизации шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму черепа, позвоночника. При этом медицинский работник должен сопро- вождать больного, контролируя, в первую очередь, проходимость дыхательных путей (предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс и т. д.). При коматозных состояниях на до госпитальном этапе недопустимо: − проведение инсулинотерапии; − применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), кроме комы, протекающей с судорожным синдромом, при котором показан диазепам; − применение средств стимулирующего действия (психостимуляторов, дыхательных аналептиков), кроме дыхательного аналептика бемегрида, показанного при отравлении барбитуратами в качестве специфического антидота; − применение ноотропных препаратов (пирацетам) при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора.