46. Уремическая кома. Клиника, диагностика и интенсивная терапия. Показания к гемодиализу.

Уремическая (азотемическая) кома является исходом хронической почечной недостаточности на фоне диффузных заболеваний паренхимы почек и обусловлена отравлением организма конечными и промежуточными продуктами белкового обмена (азотистыми шлаками) вследствие недостаточного их выведения пораженными почками.

Диагностические критерии

1. Анамнез заболевания:

• наличие диффузных заболеваний паренхимы почек (хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефроангиосклероза, поликистоза почек).

1. Клинические проявления:

• запах аммиака изо рта;

• сухая землисто-серая кожа с расчесами и нередко геморрагиями, налеты кристаллов мочевины на лице;

• слабость, утомляемость, неспособность к концентрации внимания;

• головная боль, ухудшение зрения, снижение памяти, сонливость (может сменяться возбуждением, спутанностью сознания, галлюцинациями) и апатия;

• появляются и нарастают признаки нервно-мышечной раздражимости — икота, судороги, непроизвольные сокращения и подергивания различных групп мышц;

• снижение аппетита, сухость во рту, жажда, тошнота и рвота, особенно утром. В дальнейшем присоединяется понос, нередко с примесью крови;

• носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения;

• нарушение ритма дыхания по типу дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля;

• острая левожелудочковая недостаточность, отек легких;

• шум трения перикарда («похоронный звон»);

• тахикардия, повышение, затем снижение АД;

• никтурия.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

• общий анализ крови: гипохромная анемия;

• биохимический анализ крови: повышение мочевины, креатинина, гиперкалиемия;

• общий анализ мочи: олигурия и низкий удельный вес, возможна протеинурия, цилиндрурия, гематурия;

• метаболический ацидоз.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

• ограничение белка в рационе до 40 г в сутки при сохранении адекватной калорийности пищи, ограничение поваренной соли;

• адекватный прием жидкости.

2. Симптоматическое лечение:

• промывание желудка 4 %-ным раствором натрия гидрокарбоната, высокие кишечные клизмы типа сифонных;

• гидрокарбонат натрия 4%-ным — 200 мл в/венно и 5 %-ным — 250–500 мл или 40 %-ным — 40 мл глюкозы в/венно капельно;

• при развитии олигурии и анурии фуросемид до 4 г в сутки в/венно;

• гипотензивная терапия: нифедипин 10–20 мг в сутки;

• коррекция анемии: рекомбинантный человеческий эритропоэтин и трансфузии эритроцитарной массы по показаниям;

• лечение инфекционных осложнений (пневмоний, инфекций мочевых путей): пенициллины, макролиды, левомицетин в среднетерапевтических дозах (антибиотики без нефротоксического действия).

3. Гемодиализ.

4. Трансплантация почки.

Показания к гемодиализу:

• количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);

• Скорость клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину менее 10-15 мл в минуту;

• уровень мочевины в плазме крови более 30 ммоль/л;

• уровень креатинина в плазме крови более 400 ммоль/л;

• нарастание азотемии на 30% в сутки

• уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;

• метаболический ацидоз уровень стандартного бикарбоната крови ниже 15 ммоль/л и ВЕ=-10;

• признаки нарастающего отека мозга, легких, которые не удается снять лекарственными средствами;

• нарушение сознание (кома, прекома)

Симптоматическая терапия (коррекция АД, сердечной недостаточности, анемии (эритропоэтин) и т.д.;

Трансплантация почки.