Задача №12

Больная 52 лет обратилась к гинекологу с жалобами на приливы жара до 10 раз в сутки, боли в области сердца, транзиторное повышение АД до 150/70 мм рт ст. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размере, придатки не пальпируются.

Вопросы:

1. Наиболее характерные субъективные ощущения прилива

2. Возможные патогенные механизмы возникновения приливов.

3. Определите тип аменореи у данной больной.

4. Какое лечение следует рекомендовать данной больной?

5. Назовите характерные клинические проявления климактерического синдрома

Решение.

1. субъективные ощущ прилива: приливы жара к голове, лицу, верхн пол тулов, часто появ-ся по ночам, прод-ся от неск секунд до 2-3 мин и дольше, сопр-ся гол болью, раздрожит-тью, повыш возб-тью, потлив, наруш сна, головокр, тошнотой, сердцебиен, болями в обл кор.

2. мех-мы возн прилива: при длит-ти заболев до 3 лет наруш в/торможение и сниж подвиж-ть корковых проц-ов, при более длит теч сниж тонус коры гол мозга и часто возн фазовые явл в нервн д-ти, больш роль игр возростные изм в гипотол, в кот реализ взаимосв му центрами, регулир вегетативн ф-ии и центрами, ответств за цикличн-ть выдел гормонов. Чаще отмеч повыш воз-ти гипоталамич центров (повыш лг, актг,ттг, фсг не изм). Пат-з сс р-в обусл рефлект и гуморальн возникающими наруш трофик сердечн мышцы.

3. Опред-ть тип аминореи: физиологич аминорея

4. леч: негармональн терапия – седативные, дневные транквилизаторы, нейролептики – фринолон, фенибут(4-12 нед); витаминотер (с,р – спос-ют нормолиз обмен проц. Е – усил синтез холестерина и половых горм, в – нормолиз трофику нервн ткани и метаболизм полов горм); симптоматич тер; гормональн терап – преп содерж натур эстрагены – климен, климонорм, циклопрогенова 21 табл 7 дневн перерывами, клиогест, левеал в непрерывном режиме; проф-ка остеопороза – кальций д3 никомед; влагалищные свечи – овестин; диетотерапия – огранич углеводов, жиров живоного происх, острого, соли до 1,5 гр, жидкости до 1-1,5 литров, частое дробное питание 5-6 раз в день, водолечение – радонов, углекисл, хвойные ванны, душ шарко.

5. клинич проявл климактерич с-ма: 1- нервнопсихич и вегетососудист р-ва (обидчивость, плаксивость, депрессия, тревога, приливы – 3 степ тяж: 1ст- 10 приливо в день, 2 –10-20,3- > 20; потливость, мигрени, толшнота, рвота, тахикард, гипер и гипотнзия), 2 – урогенит р-ва и р-ва со стор кожи и придатков (р-во менстр цикла, атрофич изм слизист влагал, сухость влаг-а, болезн половые акты, трещины, атрофич кальпиты, сниж либидо, атофич уретриты, циститы, болезн учащен мочеисп, напреоизв мочеисп-ие, сухость, сниж тургора и морщинистость кожи, выпад-ие волос, ломкость ногтей), 3- обменно – эндокринные наруш (гб, атеросклероз, ожирение, сд 2 типа, остепороз, частые переломы.

Задач а №13

Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. В анамнезе двое срочных родов, пять искусственных абортов, хроническое воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 мес., к врачу не обращалась. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в мин, ритмичный, АД 125/80 мм рт ст., уровень гемоглобина 80 г/л. При влагалищном исследовании - шейка матки не эрозирована, тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 нед. беременности, округлое, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны, выделения из половых путей слизистые.

Вопросы:

1. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?

2. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?

3. Определите тип нарушения менструальной у данной больной.

4. Каковы наиболее вероятные причины нарушения менструальной функции у данной больной?

5. Какие изменения состояния эндометрия возможны в данной клинической ситуации (исследование произведено на 25 день менструального цикла)

Решение.

1. для каких заболв хар-но: миома матки с субмукозным узлом ( возможно и для дисфункцион маточного кт)

2. дополнит методы: узи (увелич разм, участки гиперэхогенности), гистероскопия (пров-ся на 5-7 день менстр, подслиз узлы предст собой округл формы образов с четкими контурами белесоватого цвета, лишенные слизистой), пневмопельвиография введ углекисл газа в брюшн пол=> опред контуры матки, но исп-ся при подбрюшинных узлах).

3. тип наруш менстр ф-ции: менорагии –длит-ые и обильн менстр

4. прич нар менстр фии: обусл увелич в/пов-ти с кот происх десквамация эндометрия во вр менстр, неполноценностью миометр и сос-ов, располож в эндометрии в мышечн слое, гиперплаз эндометр и повыш его фибринолитич акт-ти.

5. изм сост-ия эндометрия возм-ны: на 25 день – поздн фаза секреции, увелич извилистость желез, просвет их постеп расшир, кл-ки стромы увелич в объеме, приближ др к др, секрец желез усилив-ся, в просвете желез обильное кол-во секрета, усил васкуляризац стромы

ЗАДАЧА №14

Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами иа кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки менструации на 3 мес. и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза, страдает хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 в мин, ритмичный. ДЦ 110/70 мм рт ст., уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л, гематокрит 28 об.%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологического исследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Вопросы.

1. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина? дисфункцион маточн кт – ювельные (пубертатн) маточн кт, для кот хар-н особ тип ановуляции, при кот происх атрезия фолликулов, нге достигш авуляторн стадии зрелости, при этом нруш стероидогенез в яичниках, продукц эстрагенов иммет монотонный, но длит хар-р, прогестерон образ в незначит кол-вах, происх пролифер эндометрия, а при дефеците прогестерона эндом не подвергается секреторн трансформации, агиперплазир-ся, претерпевает железисто кистозные изм-ия, кт влзн в => застойн полнокровия, расшир капиляров, развит уч-ов некроза и неравном ооторж эндометрия .

2. Какое дополнительное исследование необходимо провести больной с целью уточнения диагноза? оак (анемия), иссл реалогич и коагуляц св-в крови (при легк и средн ст анемии повыш агрегац спос-ть эр и ухудш текучесть крови, при тяж степ сниж тромб и фибриноген, удлин вр сверт крови), иссл содерж полов горм в крови и моче (мало эстрогенов, прогестерон сниж), кариопикнотич индексво влагалищн мазках (30-40%), изм базальн темпер (монофазная ),Ю узи орг мал таза и брюшн полости.

3. Какие изменения в организме девочки предшествуют первой менструации? в 8 лет рост матки, к 12-13 годам матка заним физиологич полож в мал тазу (с антефлексио и антеверсио), в первую фазу пуберт пер-да в 10-13 лет – нач увелич молочн желез (телархе), кот заверш к 14-17 годам, к этому вр оканчив оволосение (адренархе) на лобке и в подмышках, начавш в 11-12 лет. В эпителии влаг увелич кол-во слоев, появл кл-ки поверх-го слоя с пикнозом ядер, изм микрофлора влаг, появл лактобациллы, идет проц созр в гипоталоми стр-рах, образ тесная синоптич связь му кл-ми секретир либерины (соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин) и нейротрансмитторы. Уст-ся циркадный суточный ритм секреции гипоталамус релизинг гормонов (гт-рг), усил синтез гонадолиберинов, их выброс преобр ритмич хар-р, увелич выброса лг и фсг стимулир синтез эстрогенов яичников, увелич кол-во рец-ов чувст-х к полов стероидн гормонам во всех органах репродуктивн системы. Высок ур-нь эстродиола в крови стимулир выброс гонадотропеинов, кот заверш созревание фолликула и процесс овуляции. Этот период заверш наступл менархе.

4. Тактика ведения больной. 1эт – гемостаз – эстрогенный – в/м 0 тыс фолликулина кажд 3-4 часа или микрофолин в табл ч/з кажд 4 часа (по 0,5 табл) и кажд день сниж дозу по 1 табл. Общ курс 14 дней, далее назн прогестерон 10-12дней (ноколуд, дюфастон, утожестам) и отменяют , возн менструально подобн р-ия. 2 эт – проф-ка рецедивов кт – гормон проф- назн эстроген-гестаген преп с 16 по 25 день сформиров-го цикла в теч 3-4 мес, м исп-ть норколуд по 5 мг с 16-25 день. Коррекция анемии – перелив крови, эр массы, реополиглюкина 8-10мл/кг, в/м атф 1% 2мл 10 дней, преп железа, вит В12 в/м 200мгр в день с фолдиевой к-ой 0,01 гр 2-3 р/д, кальц глюконат по 0,5 3-4 р/д.