Задача №32

Первобеременная 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: беременность 37-38 нед, острый аппендицит.

Вопросы

1. I.Диагноз и его обоснование.

2. Тактика ведения

3. Метод родоразрешения

1. DS: бер-ть 1, 37-38 нед, остр аппендицит. проявл – боли м лок-ся в прав подвзд обл-ти, в прав подреб, больные не обращ вним, связ с бер-тью, мб рвота, напр м-ц брюшн стенки, выявить трудно. С-м воскресенского ( проводя рукой до брюш стенки опред-ют зону болезн-ти - кожн гиперэстезии) в прав подвзд обл-ти) и щ-б (усил боли при резком оддергив руки после предварит-го надавливания) хорошо выражены. Если аппендикс за маткой – с-ов раздрож брюш нет.

2. всех берем-х с остр апп-ом оперируют; оам, оак (лейкоцитоз и ускор соэ), узи

3. метод: аппендектомия и кесарево сеч (хирурги совместно с гинекол), нач-ют хирурги. Кесарево сечение по нижнему сегм матки Этапы: послойн рассеч пер брюш стен; разрез пуз –маточ складки; вскрыт матки; извлеч плода и последа; зашивание ст матки; перитониз и зашив пер брюш ст.

ЗАДАЧА № ЗЗ

Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет, АД 150 / 90 мм рт. ст. Масса тела 92 кг, рост 150 см. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции; слизистая оболочка влагалища легко ранима; шейка матки не эрозирована, симптом “зрачка” отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения; матка обычных размеров; придатки не определяются; параметрии свободны.

Вопросы

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какие дополнительные методы исследования помогут Вам уточнить диагноз?

3. Укажите наиболее рациональную тактику врача женской консультации?

1. DS: рак эндометрия (важн симпт – кровянист выдел в постменопаузе)

2. диагностика: анамнез – осмотр шм, ректовагинальн иссл (велич матки, подвижность, состояние придатков и параметриев (инфильтраты)иногда при пальпации матки появляются кровнистые выделения из канала шейки матки. Дополнит методы:1. Цитологическое исследование аспирата или смыва со слизистой оболочки матки (атипичные клетки).2 гистероскопия(внешний вид патологически измененной слизистой матки, прицельная биопсия) 3.гистероцервикография(устанавливает локализацию опухоли) 4.биопсия 5. Пневмопельвиография (глубина прорастанияраковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках) 6.лимфография(распространение процесса по лимфатическим сосудам) 7. Артериография (степень распространения ракового процесса). Решающее значение – полное диагнювыскабливаниеслизистой тела и канала шейки матки.

3. тактика врача женск конс: направ на консульт к онкологу. лечение: хирургич (показ при очагов экзофитном росте, высокодифф опухоли с лок-ей в обл дна матки, без глуб инвазии ее стенки до 1 см- удал матки с придатк; если рак на значит протяж и враст в мыш слой > 1 см – пангистерэктомия с послед дистанционн гамма терап; если рак распр на шейку, верз треть влаг и параметральн клетчатку (т2,т3) – сочет лучев тер (дистанц гамма тер+ в/полостн облуч), комбинир, сочет лучев и горм методы – при противопок к другим методам (в/м 4 мл – 500мгр, 12,5% рра, 17опк – ежедн в теч 1,5-2 мес, в дальн постеп сниж до 500мгр в нед