Задача № 41

Родилась доношенная девочка (масса тела 3200,0, длина тела 50 см). Кожные покровы циапотичные, дыхание типа "гаспинг", брадикардия (96 ударов в 1 минуту), атония, арефлексия. Большой родничок 1,5x1,5 см. Околоплодные воды светлые, без запаха.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Укажите объем реанимационных мероприятий и последовательность их проведения.

1. DS: асфиксия новорожд тяжел степ , доношенная девочка тяжел степ – по абгару 2 балла – чсс 96 (1балл), дых типа гаспинг 1б, цианоз 0 б, атония, арефлексия 0 б= 2б

2. леч: ренимация А шаг: освобожд дых пут от слизи, инородных тел, микония, нач-ся сразу после рожд-ия путем введ-ия катетера в носов ходы о ротов пол-ть Б шаг – введ кислор в орг-зм реб-ка, вспомогат вентил легк и/или ивл. Если умер асфиксия – налож маски, мешок амбу,катетер с увлажгн кислородом. Если тяжел асфикс – интубац с пом-ю прямого ларингоскопа (3,5 мм). Ивл не дб > 25-35 мм водн столба, выдох не дб отриц (+2+3), с частотой 34-36 в мин. С шаг – восст-ие сердечн д-ти и гомеостаза – рры глю, рингера, кокарбоксилазы, антигипокс, антиоксиданты, витЮ, гормоны (гидрокартизо), допамин, бикарбонат, гидрокарбонат (в пите ч/з катетеризац пупочн вены). Если ч/з 2 дня сост-ие удовл – в отд-ие патол новорожд.

ЗАДАЧА №42

У новорожденного ребенка имеется задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегапия, желтуха, кожная экзема, нарушения функции сердечно­сосудистой системы и ЦНС, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, изменения структуры головного мозга при нейросонографии. (Гидроцефальный синдром).

При исследовании спинно-моэговой жидкости обнаружены гигантские клетки с внутриклеточными включениями в ядрах и цитоплазме.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференцированный диагноз.

3. Составьте схему лечения.

1. DS: на основ вышеизл м поставимть предвар DS – в/утробн инфицир плода, ЦМВ инфекц (?), задержка в/утробн разв плода

2. диф диагн-ка: ЦМВ – осн с-м желтуха, кот им гептоцелюлярн и гемолитич хар-р, выраж при рожд или появл позже, спустя время появл гемморагич диатез, судороги, у детей кот выживают – отсталость умств разв и очаги обызвествления в мозге, в осадке мочи – гигантские кл-ки с включениями. гемолитич б-нь новорожд (желтушн форма - желтуха, увелич печ и сел, постознось тканей, дети вялые, адинамичные, плохо сосут, сниж рефлексы. В крови: анемия, гемогл < 160 г/л, псевдолекоцитоз, ретикулоцитоз, эритро и нормобластоз, увелич непрям билир в крови (100-265-342 и > ммоль/л), при увелич прям билир – билирубин интоксик (вялость, срыгивание,рвота, патологич зевание, сниж мышечного тонуса); анемич форма – бледность, плох апп-т вялость, увелич печ и селез, в крови – анемия, ретикулоцитоз, нормобластоз, умер увелич билирубина) гепатит С (клиника разв на 4-5 сут, желтуха длительная, цирроз печени ч/з неск мес) ; листериоз(лихор, гепатолиенальн с-м, эритематозн сыпь, полиаденопатия, ангина, интоксикац, менингит, конъюнктивит, диагноз доказыв иисл матери – рск, выявл листерелл в ликворе и моче реб-ка); токсоплазмоз (гидроцефалия, микроцефалия, микрофтальмия и др ном разв, желтуха и гепатоспленомег, выявл токсоплазм в спинномозг ж=ти или посредствам кожн пробы и серологич иссл матери), генерализ форма вируса простого герпеса; врожд сифилис (интерстиц гепатит – желтуха, хар-на для тяжел сифилиса, желтуха выр слабо, анемия сильно, печ увелич значит с плотн консистенц, в диагн-ке – анамнез, сыпь, сифилитич насморк, остеопериостит и серологич робы). метод диагностики: метод парных сывороток и пцр

3. леч: режим в бите в услов кювеза, адаптивные смеси (хайнс 1, бона, нестле), кормить 7 раз, за ут не > 70 мл, 3-5 мл за 1 кормление; ацикловир в/в или интерферон нозально; свечи виферон ректально; дезинтоксикац (60-90 мл/кг – реополиглю+ осмотич диуретики, реоглюман, солевые рры), антигипокс, антиоксиданты, вит, плазма, креоприципитат под контр диуреза и нейросонографии; фенобарбитал, дицинон.

ЗАДАЧА №43

Больная 22-х пет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние месячные пришли две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темнокровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные, неболезненные. Половая жизнь три года. Имеет двухлетнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны Т-36,0^(|С. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. Ритмичный. АД - 90/60 мм рт ст Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах. При перкуссии - притупление перкуторного звука.

Влагалищное исследование; в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезненный. Левые придатки без особенностей.

Вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Тактика врача.

1. DS: прерваш внематочная бер-ть по типу трубного аборта. Гемор шок сред ст тяж прерв внемат бер-ть по типу труб аборта – сост-ие больной длит врем удовл, появл из влаг скудн темн кровян выд-ий, внезап тошнота по утрам, головокруж, внезап призн приступообр боли по типу схваток, сопровожд полуобморочн сост-ми и рвотой, боли отдают в задн проход; при осм – бледность ожн покр и со, живот вздут, напряжен, резко болезн в нижн отд-х, притупл перкут звука (кровь в брюшн пол-ти), цианоз и разрыхленность входа во влаг-ще, наруж зев приоткрыт, матка увелич до разм 5 нед бер-ти, мягковат консист, болезн при движ, в обл-ти прав придатков прощупыв тестоватость, задн свод уплащен, резко болезн (крик дугласа). Гемморагич шок ср ст – сист ад ниже 100 ( по задаче 90/60), тахикардия 100.

2. дополнит методы : оак (нормохр анемия, соэ в норме или увелич, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево), опред-ие в сывор крови и моче хориальн гонадотропина; узи (отсут плодн яйца в полости матки, увелич придатков, налич жид-ти в дугласов пр-ве, пульсац сердца эмбриона регистрир-ся редко); лапароскопия; пункция дугласов пр-ва (обраб нар пол орг-ов йодом, задн губу шейки захв пулевыми щипцами, оттягив кпереди и верху, в месте перехода задн свода на шм делают вкол, ввод на глубину 1-2 см паралл-но задн пов-ти матки, опустив шприц кзади, если позади матки есть жидкость – чув-во пустоты, потягив поршень шприца на себя. Если кровь свернулась и не попала в шприц надо выдуть содержимое из просвета иголки на марлю или в стакан с чистой водой.

3. тактика: борьба с шоком - инфуз тер: восполн оцк и ликвид гиповол, ликвид нар мцк, восст электролит состава крови, нормолиз кислосн сост крови, ликвид гипопротеинемии, устран остр нар сверт крови. Объем влив жид-ки > объема кровопотери.(гдю, физ р-р). метаболич ацитоз коррегир введ 200 мл 4-5% NaHCO3, спазмолит, а/гистамин преп( димедр, пипальфен), гкс (предниз 300-500 мг), кардиальн ср-ва( 1мл 0,006%рра коргшликона с 10-20 мл 40% глю), остановка кт, реабилитац репродуктивн ф-ии жен. Операц выбора – удал маточной трубы – вскрыт брюшн пол-ти, кровеост зажимы на маточн конец трубы и брыжейку, нач аутореинфузию крови, изливш в брюш пол-ть, что быстро выводит б-х из тяжел сост-ия (нормолиз пульс, повыш ад), реинфуз противопок при давно прервавш бер-ти; отсек трубу; зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами ; перитониз осущ при пом кругл маточн связки; удаляют остатки жидкой крови и сгустков, зашивают. Восст леч: предупр спак – с 4-5 дня лечебн гидротубации(25%рр новокаина, гидрокартизон, протеолитич ферм ежедн №15), комбинир с уз; леч восполит проц. Ч/з 2 мес после опреац – индуктотермия, биостимуляторы, протеолитич ферм, повторн курс гидротубации. Ч/з 3-4 мес курс повтор после чего грязелеч и озокерит