1. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?

2. Тактика ведения.

3. Метод родоразрешения.

Решение.

1. DS: бер-ть 4, 13-14 нед, угрожающ ранний самопроизв аборт, истмикоцервик нед-ть, отягащен акуш анамнез (возрастн)(?). истмико- цервик нед-ть – слиз влаг цианотичн, боков разрывы шм, цервик канал прох-им для 1 пальца (чего быть не должно).

2. тактика ведения: произв ушив с 13-18 нед (механич сужен функцион неполноцен в/зева, зашив наруж зева, сужение шм путем создания дупликатуры по боков стенкам шм), снятие швов на 37 нед; лечебно- охранит режим, седативн терапия, спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин в виде свечей), горм терапия (дюфастон, утрожестан), физиотерапия (электрофорез с магнием), токолитики (сульфат магния, ионофорез на низ живота, β-адреномимет – партусистен, генепрал+ фенаптин), леч инфеций полусинтетич пениц или цефалоспоринами+ трихапол, низорал, дифлюкан, клеон д)

3. консерв родоразр ч/з естеств родов пути

Задач а №9

9 декабря машиной скорой помощи доставлена больная Е., 36 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, обильные кровянистые выделения из половых путей, головокружение и слабость.

Считает себя беременной, последняя менструация была 9 сентября. Вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе двое срочных родов и три искусственных аборта.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс - 120 в мин., мягкий, слабого наполнения. АД - 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. В цервикальном канале находится плодное яйцо Матка в срединном положении, мягкая, увеличена соответственно 12-13 неделям беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные, глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?

2. Тактика ведения.

3. Метод родоразрешения.

Решение.

1. DS: бер-ть 6, 12-13 нед, аборт в ходу, геморагич шок ср ст тяж, отягащ акуш анамнез (возростн) аборт в ходу – шм укорочена, цервик канал своб прох для 1 пальца, в цервик канале плодн яйцо, кровенист выд из полов путей, схваткообр боли внизу живота и поясн геморрагич шок 2 ст – ад< 100 (у больн 80-60), тахикард 120

2. 2. тактика: выскаблив полости матки, инфуз тер: восполн оцк и ликвид гиповол, ликвид нар мцк, восст электролит состава крови, нормолиз кислосн сост крови, ликвид гипопротеинемии, устран остр нар сверт крови. Объем влив жид-ки > объема кровопотери.(гдю, физ р-р). метаболич ацитоз коррегир введ 200 мл 4-5% NaHCO3, для улучш микроцирк ввод глю новокаинов смесь, спазмолит, а/гистамин преп( димедр, пипальфен), гкс (предниз 300-500 мг),

3. метод: аборцангом удаляют плодн яйцо, вакуум аспирация/ кюретаж, инфузия р-ов, окситоцин 30 ед в 1000мл NaCl, а/б, постгеморрагич анемия в коррекции.

АДАЧА №10

Больнзя 40 пет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.

Вопросы:

1. Какое дополнительное обследование требуется больной?

2. Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной?

3. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной.

4. Какое лечение следует рекомендовать больной?

5. К фоновым заболеваниям шейки матки относят:

Решение.

1. методы иисл: расшир кольпоскопия, цитологич иссл соскобов с шм и шеечного канала; прицельная биопсия;

2. патоморф изм шм: гипер, паракератоз поверхностн клеток, многосл плоск эпителий, окантоз, лейкоцитарно- лимфоцитарная инфильтрация стромы лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шм (гиперкератоз); при цитологич иссл в мазках больш кол-во безядерных клеток плоского эпителия, характ-но наруш проц ороговения, утолщ базального и парабазальн слоев эпителия, клеточный полиморфизм выражен слабо. Эктопия – хар-но налич цилиндрич эпителия на влагалищ части шм, при цитолог иссл соскоба обнаруж пролиферирующий цилиндрич и кубич эпителий, содерж в цитоплазме кл-к крупные и мелкие вакуоли, обнаруж мелкоклет инфильтрац воспалит-го хар-ра. При кольпоскопии – не окраш-ся в коричн цвет. Эрозия шм – уч-к со шм лишен покровного эпителия.

3. вероятн прич заб-ия шм у данной больной: травма в родах (разрывы), при абортах => деформац слиз об-ки шеечного канала; восполит заб-ия шм, нейроэндокринные наруш => эрозии.

4. леч: медикаментозн (деатермокоагуляц – сам груб, делается перед менстр; лазерокоагуляция – реэпителизация ч/з 10-21 день; криодеструкция – прижиг жидким азотом, полн реэпителиз ч/з 2 мес)- после этих методик необх обрабатывать струп (до того покане отпадет) марганцовкой, как струп отпадает обраб шм мазями – метилурациловая, актовегин, исключ полов жизни на вр леч и немедик-ое

5. фонов заболев шм: эндоцервикоз, псевдоэрозия, полип, папилома, простые формы лейкоплакии, гормон эктопия, травматич выворот, эрозия, субэпителиальн эндометриоз, эндоцервицит,.

ЗАДА Ч А № 11

Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5°С, диарею до 3 раз в сутки. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один искусственный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре - общее состояние средней тяжести, пульс 110-112 в мин, АД 125/70 мм рт ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный в гилогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод влагалища нависает, резко болезненный.

Вопросы:

1. При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?

2. Чем обусловлена иррадиация болей по внутренней поверхности бедра?

3. Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии?

4. Какие методы исследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

5. Врачебная тактика.

Решение.

1. при каких заболев возм вышеопис картина: остр восполен придатков матки, пельвиоперитонит.

2. чем обусл иррад болей по в/пов-ти бедра: раздр бедрено- полового нрва (седалищн, запирательный, бедренный)

3. какие особ-ти анамн и клин указ на данную патологию: жалобы – резкие боли внизу живота, иррод в прям кку, озноб, тошнота, рвота, повыш темп до 38,5, дирея. Гинекол ан-з – нерегул полов жизнь с частой сменой половых партнеров, искуств аборт. Ан. Морби: заболела остро, при осмотре – живот резко болезн в гипогастр обл, при влаг иссл – нависает задн свод влаг, резко болезн.(типичн лок-ия болей, эрродиац, наруш полов ф-ии)

4. методы иссл: оак, б/х (срб, диспротеинемия, повыш фибриногена, сиал к-т), пункция здн свода влаг – микроскопич иссл жид-ти, лапароскопия, узи.

5. тактика: покой, холод на низ жив, инфуз тер (рр рингера, физ рр), а/б тер шир спектра д-ия (аминогликозиды – канамицин, вторхинолоны – офлоксацин, цефалоспорины, произв пениц ряда, макролиды – азитромицин, рули, тетрациклины); метранидозол, десенсибилиз тер, иммуномодул, совм-но с а/б, при пельвиоперит – удал первичного очага и дрениров полости с введ а/б. Если при пункц задн свода пролц гнойный – сразу опреат вмеш-во, если серозное восп-ие – в теч 6 часов пров в/в тер опис выше, если есть эфф-т продолж леч, если нет – операт.