25

ЗАДАЧА № 1.

Роженица, 30 лет, беременность и роды I. Поступила в роддом в 20 часов, схватки начались в 16 часов, в настоящее время через 3-4 мин. По 40-45 сек.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. В мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД – 110/70 мм.рт.ст.

Размеры таза 23-26-29-18,5 см.

Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 в мин., справа выше пупка. Предполагаемый вес плода 4000,0. Воды не отходили.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее средней толщины, податливые. Открытие маточного зева на 5 см. Плодный пузырь цел, вскрылся при исследовании, отошло 300,0 мл светлых околоплодных вод. Предлежат ягодицы – прижаты ко входу в малый таз. Экзостозов и деформаций костей таза нет. Диагональная коньюгата – 12 см.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?

2. Тактика ведения

3. Метод родоразрешения

Решение.

1. DS: беременность 1-я, 39-40 недель, тазовое предлежание, 1 период родов, общеравномерносуженный таз (ОРСТ) 1 степени; крупный плод; возрастная первородящая. ОРСТ – таз, в котором все размеры уменьшены на одинаковое количество см (23-26-29-18); биомеханизм родов – косое клиновидное вставление по Редереру: длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, максимальное сгибание головки, сильная конфигурация головки, стреловидный шов в косом размере, поворот головки ближе к тазовому дну, не образуется точка фиксации при разгибании головки => травма головы, шеи, промежности. 1 степень сужения: 12-2=10см (ист. коньюгата = диаг. коньюгата. – 2), при 1 степени - 11-9 см). Зрелость шейки матки - зрелая.

2. Тактика: ОАК, ОАМ, УЗИ, кардиотокография, для предупреждения несвоевременного излития вод в 1-м периоде родов нельзя вставать; проф-ка аномалии родов д-ти – витаминно-глюкозо-гормонально-кальциевый фон - ВГГКФ (синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl₂ 10%-10мл в/в, вит. В₁ 1 мл в/м). Акуш. сон; проф-ка ВУГ плода; следить за признаками клинического соответствия.

3. Метод родоразрешения: кесарево сечение (тазовое предлежание, крупный плод, возрастная первородящая). Этапы: послойное рассечение передней брюшной стенки; разрез пузырно-маточной складки; вскрытие матки; извлечение плода и последа; зашивание стенки матки; перитонизация и зашивание передней брюшной стенки.

ЗАДАЧА№2

40-летняя беременная женщина доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.

Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность – аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив(?)

Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Температура – 36,5^оС, пульс – 100 уд. В 1 мин., АД – 90/60 мм. рт. ст. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода приглушенное, 122 уд. в мин., ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка матки укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?

2. Тактика ведения.

3. Метод родоразрешения.

Решение.

1. DS : беременность 7-я, 39-40 недель, головное предлежание, 1 период родов, неполное предлежание плаценты (краевое), кровотечение, геморрагический шок 1 степении, внутриутробная гипоксия плода, отягощенный акушерский анамнез (многорожавшая). Неполное предлежание – справа и спереди при влагалищном исследовании прощупывается край плаценты. Геморрагический шок 1 степени – шоковый индекс Альговера: ЧСС/САД (в N < 1), у роженицы - 1,1. САД < 100, тахикардия 120-130 уд/мин. Шоковый индекс - 1,1, что соответствует кровопотере 20% ОЦК => 1 степень геморрагического шока. Внутриутробная гипоксия плода – сердцебиение приглушенное, 122 уд/мин.

2. Тактика: 1) При неполном предлежании плаценты производится амниотомия, в результате головка опускается на дно, кровотечение останавливается, т.к. прижимается край плаценты. Если есть эффект, то вести роды через ЕРП, если нет – кесарево сечение. 2) Определение почасового диуреза. Снижение до 30 мл/час – недостаточность переферического кровообращения. 3) Снижение ЦВД меньше 50 мм – гиповолемия. 4) Гематокрит - снижение < 25% - тяжелая степень кровопотери. 5) Инфузионная терапия: восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии, ликвидация нарушений микроциркуляции, восстановление электролитного состава крови, нормализация КЩС крови, ликвидация гипопротеинемии, устранение острых нарушение свертывания крови. Объем вливаемой жидкости > объема кровопотери. Метаболический ацидоз коррегируется введением NaHCO₃ 5%-200 мл. Для улучшения микроциркуляции вводят глюкозо-новокаиновую смесь, спазмолитики, антигистаминные (димедрол, пипольфен), ГКС (преднизолон 300-500 мг). ВГГКФ (синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl₂ 10%-10мл в/в, вит. В₁ 1 мл в/м). Триада по Николаеву (глюкоза, кардиамин, увлажненный О₂) – профилактика гипоксии плода.

3. Метод родоразрешения: кесарево сечение (корпоральное) – кровотечение и гипоксия плода (неполное предлежание плаценты при выраженном кровотечении и неподготовленных родовых путях). Этапы: послойное рассечение ПБС; рассечение пузырно-маточной складки; вскрытие матки; извлечение плода и последа; зашивание стенки матки; перитонизация и зашивание ПБС.

ЗАДАЧА № 3.

Первородящая 30 лет. Беременность 1-я, доношенная.

За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Температура 36,7^оС, пульс – 80 уд/мин., удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм.рт.ст.. Размеры таза 26-26-31-17,5 см. Положение плода продольное, 1 позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 90 в мин., аритмичное.

Влагалищное ислледование: шейка сглажена, раскрытие зева на 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в таз. Диагональная конъюгата – 10 см.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?

2. Тактика ведения.

3. Метод родоразрешения.

Решение.

1. DS: беременность 1-я , 39-40 недель, головное предлежание, 1 период родов, плоскорахитический таз 2 степени, раннее излитие околоплодных вод, обвитие пуповины, ВУГ плода, возрастная первородящая. Плоскорахитический таз – dist. spinarum = dist. cristarum из-за разворота гребней подвздошных костей, крестец деформирован и мысом резко вдается в плоскость входа, плоскость выхода расширена, т.к. верхушка крестца отходит кзади (26-26-31-17,5). Особенности: длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, разгибание головки, чтобы через истинную конъюгату прошел малый поперечный размер, асинклитическое вставление, штурмовые роды (вследствии этого будет брахицефалич конфигурация). 2 степень: 10-2=8 (ист. коньюгата = диаг. коньюгата. – 2), при 2 степ 9-7,5. Раннее излитие – излитие околоплодных вод в первом периоде родов при раскры шейки матки от 1 до 4 см.

2. Тактика: срочное развертывание операционной; выполнить триаду по Николаеву (глюкоза, кардиамин, увлаж кислор) – проф-ка гипоксии плода; ВГГКФ (синестрол 2%-1мл в/м, глюкоза 40%-40 мл, аск. к-та 5%-5мл, кордиамин 1 мл – в/в, СаСl₂ 10%-10мл в/в, вит. В₁ 1 мл в/м).

3. Метод родоразрешения: кесарево сечение (узкий таз, возрастная первородящая, обвитие пуповины, ВУГ плода). Этапы: послойное рассечение ПБС; рассечение пузырно-маточной складки; вскрытие матки; извлечение плода и последа; зашивание стенки матки; перитонизация и зашивание ПБС.

ЗАДАЧА № 4

38-летняя беременная была доставленя в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.

Роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см, ВДМ – 40 см. Два часа тому назад появились потуги, и, после нескольких потуг, роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Температура 35,6^оС, пульс 120 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

Вопросы: