Неправильно фиксированная трахеотомическая трубка, приведшая к смерти ребенка

В детском соматическом отделении районной больницы находился на лечении ребенок 3-х лет вместе с матерью. Ребенку сутки назад была произведена операция трахеотомия по поводу острого стенозирующего ларинготрахеита, стеноза гортани III степени.

Врач в срочном порядке произвел ребенку нижнюю трахеотомию, не подшил стенки трахеи к коже и фиксировал трахеотомическую трубку на шее турундой, завязав ее на "бантик".

Ребенок стал ночью беспокойно себя вести, плакал и случайно, потянул за конец марлевой турунды, "бантик" развязался и трахеотомическая трубка при начавшемся кашле, выскочила наружу из трахеи.

Ребенок сразу посинел, наступило затрудненное дыхание. Мать испугалась, начала кричать, звать на помощь медицинский персонал. В отделении находился дежурный педиатр и пока он добежал, уже было поздно. Ребенок был бездыханный. Меры по оказанию педиатром реанимационной помощи были не достаточны. Через 15 минут констатирована смерть ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: фиксировать трахеотомическую трубку вокруг шеи больного надо правильно - завязывать турунду необходимо на глухой узел и так, чтобы, палец взрослого человека свободно проходил между турундой и кожей больного.

Трахеотомированный ребенок прежде всего обязательно должен находится на лечении в специализированном отделении, где обучен персонал и есть все необходимое для оказания неотложной помощи в подобной ситуации.

Заключение

В своей монографии мне хотелось рассказать о редких казуистических случаях, которые наблюдались в личной практике врача-оториноларинголога с большим стажем работы и описать встречающиеся врачебные ошибки, которые наблюдались в клиниках, где я работала.

В народе существует ошибочное мнение, что врач не имеет право на ошибку.

В своей монографии А.Г.Шантуров (1995) пишет о том, что в любом виде человеческой деятельности, ввиду множества объективных и субъективных, больших и малых, изученных и неизученных, известных и неизвестных управляемых и малоконтролируемых и т.д. и т.п. причин, хочется нам того или не хочется, но те или иные ошибки были, есть и будут. Будут потому, что в природе и в обществе ничего идеального нет и, как известно, быть не может.

Выдающийся хирург современности Ф.Г.Углов (1965) так самокритично оценил свою профессиональную деятельность: "На моем пути, если оглянуться назад, много ошибок, неудач, разочарований. Но эти ошибки должны быть не от зазнайства и халатности. Неудачи не должны разочаровывать, а все они - уроки на будущее, тягостные, но закаляющие волю, решимость, еще большее стремление к знаниям".

Что такое врачебная ошибка? Этот вопрос задают на протяжении всего периода развития медицины. На эту тему написано немало работ клиницистами, судмедэкспертами, патологоанатомами и другими специалистами не только медицины. Согласно обобщенным суждениям под врачебной ошибкой подразумевают добросовестное заблуждение врача при исключении умысла, неосторожности или недобросовестности.

Хочется опять обратиться к монографии А.Г.Шантурова (1995), который скрупулезно анализирует врачебные ошибки и несчастные случаи в медицине, их причины и пути предупреждения, на основании личного врачебного опыта и изучения большого научного материала, написанного на эту тему. От ошибок и несчастных случаев в медицинской практике не застрахован не только молодой, начинающий врач, но также и высококвалифицированный специалист, а также целые врачебные коллективы, самые современные и отлично оснащенные клиники и т.д., т.е. все, кто по роду своей профессиональной деятельности связан с диагностикой, консервативным, лекарственным, физическим и тем более хирургическим лечением такого уникального, необыкновенно сложного, пока еще никем и нигде до конца не изученного творения природы, каким является Человек.