Гбоу впо ягму Минздрава рф

Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией

Цикл "Неврология и нейрохирургия"

История болезни

Птицын Валентин Константинович,65 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание:ишемический инсульт,поздний восстановительный период,в бассейне правой среднемозговой артерии от 10.08.14,лакунарный патогенетический вариант,симптомы:левосторонний гемипарез с преобладанием в нижней конечности,гиперестезия левой конечности.

Осложнения основного:-

Сопуствующие:Гипертоническая болезнь 2 степени,III стадии,риск 4

Куратор:Лобанова В.Л.,11 группа ,педиатрический ф-т

Преподаватель:асс.Поздняков С.О.

Дата курации:20.03.15

Ярославль,2015 г

На момент курации больной предъявлял жалобы на :

слабость в левой ноге,напряжения мышц левой ноги в обл.бедра,"сводит" левую стопу,нарушение мелкой моторики в левой кисти,хромоту,головокружение.

Anamnesis morbi:

Считатет себя больным на протяжении 5 лет(с 2010 г),когда впервые были зафиксированы подъемы АД (160/110 мм.рт.ст.) Выставлен диагноз гипертоническая болезнь II степени.Регулярно принимал препараты , снижающие артериальное давление(амприлан)

10.08.2015. перенес ишемический инсульт Клинически проявлялся головной болью,головокружением,левосторонним гемипарезом.Артериальное давление во время приступа отмечалось до 170/110 мм.рт.ст.Лечился в нейрореабилитационном отделении.Затем в санатории

Со слов пациента при проведении сонограммы сонный артерий были выявлены атеросклеротические бляшки в общей правой сонной артерии.

Данная госпитализация плановая ,поступил 19.03.15.

Anamnesis vitae:

Со слов пациента родился в срок,в детстве ничем не болел,в школе учился удовлетворительно.Образование средне-специальное(техническое),работает механиком.

Из перенесенных заболеваний :

нечастые ОРВИ,переломы ног и рук,8 лет назад была ЧМТ:сотрясение головного мозга(автодорожная травма).Страдает гипертонической болезнью.Принимает регулярно амприлан 2,5мг.

Туберкулез,вирусный гепатит ,сахарный диабет,онкологические заболевания отрицает.

Лекарственную и пищевую непереносимость отрицает.

Алкоголь в настоящее время не принимает,раньше-чаще 2 раз в неделю.Не курит.

Условия труда удовлетворительные(влажность,подъемы тяжести,нерегулярное питание),работает механиком.Жилищно-бытовые условия со слов пациента хорошие,живет один ,питание нерегулярное.

Наследственный анамнез:у отца был инсульт в 60 лет,у матери гипертония.

Генеалогическое древо.

Status praesens:

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Гиперстеник. Рост - 172 см, вес – 87 кг, температура тела - 36,5 градуса.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные; лицо гиперемировано. Кожа эластична, тургор тканей сохранен.

Видимые слизистые

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые.

Череп.

Форма черепа округлая, правильная.Череп симметричен.При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено ,над всей поверхностью-костный звук.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кожа над данными группами лимфатических узлов не изменена, легко смещается.

Эндокринная система.

Область щитовидной железы при осмотре не изменена.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система дыхания

При перкуссии перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Верхние границы легких спереди 3 см над ключицами, сзади 7 шейный позвонок.

Над всей поверхностью легких при аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Система кровообращения

При перкуссии граница относительной тупости сердца: левая по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи

Границы абсолютной тупости сердца: левая на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии в 5 межреберьи, верхняя на 4 ребре.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные с частотой сердечных сокращений 65 в минуту, шумов нет.

Артериальное давление на плечевых артериях 140/100 мм. рт. ст.

Система пищеварения.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, над всей поверхностью.

Границы печеночной тупости: верхняя граница абсолютной тупости по средне-ключичной линии край 6 ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по средне ключичной - нижний край правой дуги.Размеры печени по Курлову: 12x11x11 см.

Система мочеотделения.

Мочеиспускание регулярное,безболезненное.

Позвоночник

Искривлений позвоночника нет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1.Общемозговыесимптомы:сознание ясное,контактен.Имеется несистемное головокружение,остальных общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, нарушение сознания) не выявлено.

2.Эмоциональная сфера: настроение хорошее,раздражительности,утомляемости,рассеяности,истощаемости нет

3. менингеальные симптомы:

Менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Кернига) не выявлено.

4 Черепные нервы.

1.Обонятельный нерв (n. olfactorius): обоняние с обеих сторон сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.

2. Зрительный нерв (n. optucus):D<S. Зрительных галлюцинаций нет.

3. Глазодвигательные нервы (n. oculomotorius, n. trohlearis, n.abducens): зрачки округлой формы, одинаковой величины, анизокории нет. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, живая и одинаковая с обеих сторон. Реакция на конвергенцию, аккомодацию правильные, живые. Ширина глазных щелей одинакова. Экзофтальма, энофтальма и косоглазия не выявлено. Диплопии нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Пареза взора и нистагма нет.

4. Тройничный нерв (n. trigeminus) – при осмотре жевательные мышцы развиты равномерно, пальпация их безболезненна. Движение нижней челюсти в полном объеме. Нижнее-челюстной рефлекс выражен слабо. При пальпации точек Валле болезненности нет, Температурная и болевая чувствительность на лице сохранена. Роговичные рефлексы определяются с обеих сторон одинаково.

5. Лицевой нерв (n. facialis) – мимика сохранена, без особенностей. Сглажена левая носогубная складка.Наморщивание лба, оскал зубов, надувание щек симметрично. Логофтальм, симптом Белла отсутствуют. Гиперакузии не отмечает. Слезотечение не нарушено. Вкусоощущение на передних 2/3 языка сохранено с обеих сторон.

6. Преддверно-улитковый (n. vestibulocohlearis) – слух сохранен на оба уха, воспринимает шепотную речь на расстоянии 7 м. Слуховых галлюцинаций нет. Вестибулярные симптомы: головокружение, дискоординация, нистагм отсутствуют.

7. Языкоглоточный и блуждающий (n. glossopharinreus et n. varus) – глотание не нарушено. Голос звучный. мягкое небо фонирует удовлетворительно, язычок по средней линии. Глоточный рефлекс сохранен. Вкус на задней 1/3 языка сохранен.

8. Добавочный нерв (n. accesorius) – трапециевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы развиты достаточно, равномерно, симметричны, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Поворот головы в обе стороны, поднятие рук выше горизонтали, пожимание плечами, сведение лопаток к позвоночнику – сохранены, в полном объеме с мышечной силой в 4 балла.

9. Подъязычный (n. hypoglossus) - движения языка свободные, в полном объеме. Легкая девиация языка влево.Симптом ямки отрицательный. Атрофии языка не обнаружено. Расстройства артикуляции не выявлены.