1.2. Проблема современности, определившая актуальность инфекционного контроля

Угрожающее распространение туберкулеза и ВИЧ-инфекции вынуждает общественное здравоохранение многих стран вновь пересматривать традиционно сложившуюся систему инфекционного контроля в местах высокого риска передачи инфекции – очаге больного туберкулезом, медицинских учреждениях, местах лишения свободы и т.д.

Потребность в мерах инфекционного контроля особенно проявляется в регионах с высоким уровнем лекарственно-устойчивого туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В силу эпидемиологической связи, сочетание двойной инфекции значительно ускоряет развитие болезни, обуславливая быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза. При этом особую тревогу вызывает нарастающий резервуар ТБ МЛУ, когда возбудитель обретает устойчивость к двум самым потенциальным химиопрепаратам – изониазиду и рифампицину. Поэтому случаи ТБ МЛУ характеризуются более высокими показателями летальности, чем лекарственно-чувствительный туберкулез, подверженный воздействию потенциальных химиопрепаратов. Вместе с тем, в мире всего около 1% больных ТБ МЛУ получают схемы лечения, рекомендуемые ВОЗ. В этой связи тревожный сигнал эпидемии подают случаи ТБ МЛУ, подвергшиеся не правильному лечению в силу разных причин, поскольку это приводит уже к развитию ТБ ШЛУ, при котором возбудитель становится резистентным к потенциальным препаратам резервного ряда, критически уменьшая шанс больных на выздоровление.

Глобальная эпидемиологическая ситуация лекарственно-устойчивого туберкулеза крайне чрезвычайная - по данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около полумиллиона случаев ТБ МЛУ. В действительности же число больных ТБ МЛУ может быть выше указанной величины в два или три раза, а глобальный масштаб распространения ТБ ШЛУ не поддаётся точной количественной оценке в силу отсутствия возможности эпидемиологического надзора в большинстве странах, имеющих высокое бремя болезни.

ТРУДНОСТИ КОНТРОЛЯ НАД ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ

Излечивать больных ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ гораздо труднее и дороже, чем случаи лекарственно-чувствительного туберкулеза. При этом главная трудность заключается в необходимости получения больным длительного курса терапии под непосредственным контролем в течение двух и более лет, вызванный умеренной бактерицидной активностью дорогостоящих резервных химиопрепаратов. Вследствие этого значительно продлевается заразный период и повышается риск преждевременного прекращения лечения, что критически уменьшает вероятность выздоровления больных, увеличивая смертоносный резервуар ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ.

Исходя из последствий главной трудности, мировая общественность вновь обращается к методам и технологиям инфекционного контроля с тем, чтобы сдержать продолжающее распространение трудноизлечимой инфекции, как среди общего населения, так и отдельных лиц, неизбежно пребывающих в опасных условиях.

МЕСТА ВЫСОКОГО РИСКА ПЕРЕДАЧИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Опубликованный ВОЗ результат систематического обзора подтвердил, что члены семьи больных, а также работники здравоохранения и другие лица, пребывающие в местах массового скопления людей, действительно подвержены более высокому риску заражения и заболевания туберкулезом, чем население в целом, подчеркнув необходимость защиты их здоровья (табл.1.1).

Таблица 1.1. Обобщённые данные систематического обзора по количественной оценке распространения туберкулеза в различных условиях

Исследуемая популяция	Результат воздействия риска	Экономические условия	Относительный риск по сравнению с общим населением
Работники организаций здравоохранения	Инфицирование	Высокий доход	10,06
		Низкий доход	5,77
	Заболевание	Высокий доход	5,71
		Низкий доход	1,99
Лица, пребывающие в местах массового скопления людей	Инфицирование	Высокий доход	2,74
	Заболевание	Высокий доход	21,41
Лица, контактирующие с больным туберкулезом в домашних условиях	Инфицирование и заболевание	Высокий доход	3,19

Вышеприведенные показатели риска подтверждают важность приоритетного внедрения мер инфекционного контроля в семьях больных, медицинских учреждениях и других местах массового скопления людей – в тюрьмах, армейских казармах, приютах для бездомных, лагерях беженцев, общежитиях и домах престарелых.

РИСК ЭПИДЕМИИ ТУБЕРКУЛЕЗА в КАЗАХСТАНЕ

Несмотря на мощную политическую поддержку на уровне Главы государства и возрастающее усилие национальной противотуберкулёзной программы, эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Казахстане остаётся весьма напряжённой.

По данным глобального отчёта ВОЗ, Казахстан является одним из 27 стран с высоким уровнем ТБ МЛУ. Документированный уровень динамики распространения ТБ МЛУ среди населения представлен в таблице 1.2.

Таблица 1.2. Распространенность ТБ МЛУ в Казахстане

Случаи ТБ МЛУ	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
Первичный	15,9	14,2	13,1	20	18,5	20,4	25,3	19,1
Приобретённый	39,8	41,9	39,1	52,9	45,2	53	51,3	53,3

Несмотря на прогрессивный охват лечением больных ТБ МЛУ, ещё 30,1% из них остаются в ожидании химиотерапии в режиме DOTS-plus в силу нехватки дорогостоящих препаратов резервного ряда, вследствие чего они остаются потенциальными источниками для заражения других.

Вместе с тем, накопление больных с постоянным бактериовыделением, не подлежащие этиотропному лечению, также вносят смертоносный вклад в общий резервуар инфекции – за 2011 г. число хронических больных туберкулезом составило 1568. При этом особую тревогу вызывает нарастающий спектр ТБ ШЛУ – в 2011 г. количество больных увеличилось до 480 против 218 в 2010 г.

Кроме того, превышающая частота регистрации случаев заболевания туберкулезом среди кадров, работающих в местах массового скопления людей, в сравнении с общим населением, указывает на необходимость безотлагательного пересмотра существующей системы инфекционного контроля над туберкулезом (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Количественная оценка риска заболеваемости туберкулезом среди кадров Казахстана, работавших в амбулаторно-поликлинических учреждениях сети первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), противотуберкулезных организациях (ПТО) и в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) в период 2007-2011 гг.

Все работники	Относительный риск по сравнению с общим населением
ПМСП	2,4
ПТО	3,3
УИС	5,7

Вышеизложенные эпидемиологические показатели свидетельствуют о высоком риске эпидемии ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ в Казахстане, указывая на необходимость незамедлительного устранения существующих пробелов как в менеджменте лекарственно-чувствительного туберкулеза, так и в системе инфекционного контроля в целом.