62. Малярия. Диагностика и лечение.

Малярия — группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Анофелес и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией.

Диагностика. Любая лихорадка у пациента, пребывавшего в очаге малярии за 2 года до начала болезни или имевшего внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3 мес до развития симптомов, а также лихорадка неясного происхождения требуют паразитологического обследования. Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке. Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови) свидетельствуют малярии.

Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам. Для купирования клинических проявлений болезни используют препараты гематошизотропного действия - хлорохин (делагил, хингамин). Для радикального излечения больных с трехдневной и овалемалярией сразу после купирующего курса назначают гистошизотропные средства - примахин или хиноцид. При тропической малярии с гаметоцидной целью назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) или примахин. Назначают хинина сульфат в сочетании с фансидаром или метакельфином, а при их отсутствии - препараты тетрациклина или фторхинолоны. Высокоэффективным препаратом для лечения всех видов малярии является мефлохин. Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов сладкой полыни: хингаосу, артемизинина (артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана). При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные мероприятия носят неотложный характер и должны проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной назначается патогенетическая терапия - инфузионная, кортикостероидные препараты, диуретики, сердечно-сосудистые средства, витамины. Необходимо тщательно следить за диурезом. При нарастании креатинина крови проводят гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности требует искусственной вентиляции легких.

63. Туляремия.

Туляремия — зоонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимф. узлов. Возбудитель заболевания — мелкая бактерия- франциселла туляренсис.. При нагревании до 60 °C погибает через 5-10 минут. Носители палочки туляремии — зайцы, кролики, водяные крысы, полевки. В природных очагах периодически возникают эпизоотии. Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через заражённые пищевые продукты и воду, реже аспирационным путем (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими членистоногими (слепень, клещ, комар и др.).

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 3—7 дней. Различают бубонную, легочную и генерализованную (распространенную по организму) формы. Болезнь начинается остро с внезапного подъёма температуры до 38,5—40°С. Появляется резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и поясничной области, потеря аппетита. В тяжелых случаях может быть рвота, носовые кровотечения. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде бессонницы или наоборот сонливости. Часто наблюдается эйфория и повышение активности на фоне высокой температуры. Отмечается покраснение и отечность лица и конъюнктивы уже в первые дни болезни. Позднее на слизистой оболочке полости рта появляются точечные кровоизлияния. Язык обложен сероватым налетом. Характерный признак — увеличение различных лимф. узлов, размеры которых могут быть от горошины до грецкого ореха. Со стороны ССС отмечается брадикардия, гипотония. В крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. Лихорадка длится от 6 до 30 дней. При бубонной форме туляремии возбудитель проникает через кожу, не оставляя следа, через 2—3 дня болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны и имеют чёткие контуры величиной до 5 см. В дальнейшем происходит либо размягчение бубона (1—4 мес.), либо его самопроизвольное вскрытие с выделением густого сливкообразного гноя и образованием туляремийного свища. Чаще поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимф. узлы. Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием первичного поражения на месте входных ворот инфекции. Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистые оболочки глаз. Типично появление фолликулярных разрастаний желтого цвета размером до просяного зерна на конъюнктиве. Бубон развивается в околоушных или подчелюстных областях, течение болезни длительное. Ангинозно-бубонная форма возникает при первичном поражении слизистой оболочки миндалин, обычно одной. Встречается при пищевом пути заражения. Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, потерей сознания, бредом, сильной головной и мышечной болями.

Диагностика основывается на кожноаллергической пробе и серологических реакциях.

Лечение. Больных с туляремией следует госпитализировать. Этиотропная терапия проводится аминогликозидами или тетрациклинами ( стрептомицин , гентамицин ). При рано начатом лечении, легком или среднетяжелом течении любого варианта бубонных форм специфическая терапия проводится антибиотиками тетрациклинового ряда. Наиболее эффективен доксициклин чуть менее — тетрациклин. Возможно применение и рифампицина. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. При нагноении бубона, появлении флуктуации необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие лимфоузла и тщательное опорожнение его от гноя. Вскрывать везикулу, пустулу на месте укуса насекомого не следует! Патогенетическая и дезинтоксикационная терапия проводится по показаниям.