Экзамен педиатрия

Билет 16

61. Етіологія та патогенез виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки.

Етіологія:

1. Екзогенні чинники:

Тривалі і грубі порушення харчування (одноманітне харчування; перевантаження жирами, вуглеводами, білками; часті прийоми їжі або тривалі проміжки між прийомами їжі з подальшим переїданням; вживання великої кількості їжі, сухоїдіння, дефіцит вітамінів групи В та ін.);

Інфекційний фактор (H.pylori);

Нервово-психічні фактори (негативні емоції, стресові ситуації, напружені відносини між членами сім'ї);

Застосування медикаментів (нестероїдні протизапальні препарати, кортикостероїди, тетрацикліни, дігоксин, сульфаніламіди та ін.);

Харчова алергія;

Паразитарна інвазія;

Екологічні чинники (токсико-хімічні, фізичні).

2.Ендогенні чинники:

Спадкова схильність. Тільки на її фоні сприяючі фактори можуть реалізувати розвиток захворювання. Частота ХГД серед родичів в 2 рази вища;

Хронічні заворювання гепатобіліарної системи, товстого та тонкого кишечнику;

Дуодено-гастральний рефлюкс;

Автоімунні процеси – утворення Ат до головних та обкладочних клітин.

Селективний дефіцит S-моноглобуліну А слизових оболонок ШКТ

Патогенез:

Порушення співвідношення між захисними механізмами і факторами агресії

в шлунку і ДПК

Агресивні фактори:

Наявність Н.pylori

Соляна кислота

Пепсин, панкреатичні ферменти, жовчні кислоти

Порушення евакуаторної функції шлунка

Дуоденогастральний рефлюкс

Захисні фактори:

Слизовий бар’єр епітелію шлунку та 12-п. кишки

Лужний компонент слизу, слини, панкреатичного соку

Достатній кровообіг слизової оболонки

Здатність слизової до регенерації

Простагландини, достатній імунний захист (Ig A)

62. Діагностика та диференційна діагностика синдрому подразненого кишківника у дітей.

Критерії діагностики

К л і н і ч н і

Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації, і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення функції кишечника:

-зміною частоти стільця,

-консистенції калу,

-акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї),

-виділенням слизу з калом,

-метеоризмом.

Об’єктивно:

-болючість по ходу товстої кишки, або її участків,

-при пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області морганієвих складок.

Лабораторно-інструментальна діагностика

-Загальний та біохімічний аналіз крові – відсутність змін, копрограма, - кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++,

+++, кров – відсутня,

-Ректороманоскопія (колоноскопія): - болючість при інсуфляції

повітрям, слизова оболонка звичайного вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом.

-Іригографія: нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація, швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура».

-Додатковий метод дослідження - манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені показники тиску.

Диференційний діагноз: закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні, медикоментозні.

63. Лікування пієлонефриту у дітей.

Можна виділити три основних принципи терапії пієлонефриту: 1) корекція порушень уродинаміки; 2) адекватна антибактеріальна терапія; 3) підвищення неспецифічної і специфічної реактивності організму.

В гострий період захворювання призначається ліжковий режим на 1-2 тижні, який розширюється під контролем динаміки клініки і змін в сечі. Дієта не потребує значних обмежень і зазвичай відповідає столу № 5 за Певзнером, якого дитина повинна дотримуватись протягом року після загострення. Кількість рідини в гострому періоді збільшується до 1,5-2,0 літрів на добу. У дітей раннього віку з клінікою токсикозу і диспептичними розладами призначається інфузія 10 % розчину глюкози і фізіологічного розчину 20-30 мл/кг у співідношенні 3:1.

Етіотропна терапія займає ведуче місце в комплексному лікуванні пієлонефриту і в дебюті захворювання включає один із антибіотиків широкого спектру дії: ампіцилін, амоксицилін, аугментин або амоксіклав, цефалоспорини ІІ

(цефуроксим, цефомандол, цефоклор) і ІІІ поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидім, цефоперазон), аміноглікозиди (гентам іцин, нетроміцин, амікацин). При тяжкому перебізі захворювання перші дні

антибіотик вводиться парентерально, а далі можна перейти на пероральні

тривалості безперервної антибактеріальної терапії не менше 4 тижнів від моменту нормалізації сечі. В перелік уросептиків, які широко використовують в дитячій урології входять фурадонін 5-8 мг/кг на добу, фурамаг 0,05-0,1 г 3

відсутності ефекту від попередніх антибактеріальних засобів у дітей до 14 років можуть призначатись фторхінолони. При умові стійкої клініколабораторної ремісії не менше 4 тижнів переходять на переривчасте лікування під час якого чергуються курси уросептиків з фітотерапією по 10-14 днів. Фітотерапія включає призначення фітолізину, канефрону, трав’яних зборів, які містять нирковий чай, польовий хвощ, лист толокнянки, лист берези, корінь солодки, квіти календули та ромашки, цвіт липи, лист брусниці тощо. Переривчасте лікування при гострому пієлонефриті триває 4-6 тижнів, при хронічному може продовжуватись до 3-6 місяців і довше.

З метою підвищення реактивності організму, особливо у дітей з хронічним пієлонефритом, в комплекс лікування включають токоферолу

хронічний пієлонефрит призначається під контролем дослідження імунного статусу дитини.

При обструктивному пієлонефриті важливою складовою комплексної терапії є корекція порушень уродинаміки. Особливе значення останній час

запальні зміни в нирках і роблять їх резистентними до антибактеріальної терапії. Клінічно це нерідко проявляється енурезом і тому всі діти з неутриманням сечі повинні пройти урологічне обстеження в умовах спеціалізованого відділення.

64. Невідкладна допомога при синдромі бронхообструкції у дітей.

Принципи лікування БОС:

бронхолітична терапія,

відновлення дренажної функції бронхів!

протизапальна терапія,

вплив на збудника інфекції (за необхідності),

нормалізація імунобіологічної реактивності (за необхідності).

Бронхолітична терапія

1.Інгаляційні β2-агоністи короткої (швидкої) дії через небулайзер або спейсер + дозований аерозольний інгалятор (ДАІ); сальбутамол, фенотеролу гідробромід (беротек).

2.Якщо намає поліпшення протягом 1 години – використовувати М- холінолітики або комбіновані препарати. М-холінолитики: іпратропіуму бромід (атровент – 5–20 крапель до 3–4 разів на день). Комбінований препарат: іпратропіуму бромід + сальбутамол (беродуал) – 0,5 мл до 3 разів на день.

3.Внутрішньовенні β2-агоністи – ефективним доповненням може бути раннє введення сальбутамолу (вентилор) внутрішньовенно (в/в) 15 мкг/кг з подальшою в/в інфузією 0,2 мкг/кг на хвилину.

4.Еуфілін – препарат резерву, призначається у випадку неефективності β2- агоністів короткої дії та у мікстурі в дозі 5–10 мг/кг на добу за 4 прийоми, а при тяжкому БОС – в/в крапельно у добовій дозі до 16–18 мг/кг за 4 введення. Внутрішньом’язово дітям вводити не рекомендується у зв’язку з болючістю і можливістю посилення бронхообструкції.

Застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) при лікуванні гострої бронхообструкції у дітей показане у випадках:

гострого обструктивного бронхіту,

рецидивного БОС,

гострого стенозуючого ларинготрахеїту (псевдокрупу),

кашлюку.

Термін лікування – короткий курс тривалістю 2–3 тижні. У дітей з атопією і рецидивним БОС ІГКС зменшує ризик формування персистуючого процесу в ранньому віці. У період загострення перевага надається небулайзерній терапії ІГКС. Дозування ІГКС залежить від тяжкості стану і віку хворого – здебільшого низькі та середні дози.

Діти, хворі на бронхіальну астму, отримують тривалу базисну (контролюючу) терапію ІГКС за Протоколом [12].

Антибіотики вибору в лікуванні БОС бактеріальної етіології:

амінопеніциліни,

цефалоспорини,

макроліти,

респіраторні фторхінолони.

Скупчення значної кількості в’язкого секрету в просвіті бронхів створює механічну перешкоду для проходження струменя повітря по бронхах, особливо при пасивному видиху. З урахуванням цього як патогенетично обґрунтований засіб широко використовують препарати, які сприяють поліпшенню властивостей, реології мокротиння і видаленню його з дихальних шляхів, чим і досягається консервативна бронхосанація. Видалення надмірної кількості бронхіального секрету важливо ще і тому, що мокротиння є своєрідним чужорідним тілом, що провокує бронхоспазм. Грудка слизу може закупорити бронх і викликати розвиток ателектазу, може бути джерелом інфекції з подальшим формуванням гнійного ендобронхіту, загибелі вій миготливого епітелію і зниженням функції мукоціліарного транспорту, хронізації процесу в бронхах, розвитку в них склерозу.

Поліпшення дренажної функції включає в себе активну оральну регідратацію , использованиеотхаркивающих і муколітичних препаратів , вібраційного масажу і постурального дренажу грудної клітини , дихальної гімнастики ( 2 ) .

Оральна регідратація . Як пиття краще використовувати лужні мінеральні води , додатковий добовий обсяг рідини становить близько 50 мл / кг ваги дитини.

Метою муколітичний і відхаркувальної терапії є розрідження мокроти і збільшення ефективності кашлю . У дітей з бронхообструкцією при наявності малопродуктивної кашлю з в'язкою мокротою доцільно поєднувати інгаляційний (через небулайзер ) і пероральний шлях введення муколитиков , найкращими з яких при ГРВІ є активні метаболіти бромгексина - препарати амброксолу ( лазольван , амброгексал , амбробене , амбросан , Халіксол , амбролан , бронховерн , дефлегмін ) . Ці препарати відносяться до муколітиків непрямої дії , володіють помірним протизапальну дію , збільшують синтез сурфактанту , не посилюють бронхообструкцію.

Билет17

65. ПАТОГЕНЕЗ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМУ ПРИ БРОНХІТАХ У ДІТЕЙ.

66. ЛІКУВАННЯ РЕВМАТИЗМУ У ДІТЕЙ.

1-й етап - стаціонар. Усім пацієнтам із гострою ревматичною лихоманкою показана госпіталізація із виконанням постільного режиму протягом перших 2-3 тижнів захворювання з подальшим поступовим розширенням рухового режиму, призначення дієти, що містить достатню кількість повноцінних білків із обмеженням прийому хлориду натрію, рідини, збільшенням вмісту калію, магнію та вітамінів в раціоні.

-Етіотропна терапія здійснюється бензилпеніциліном у добовій дозі 1 500 000 - 4 000 000 ОД у дітей старшого віку і підлітків і 600 000- 1 000 000 ОД у дітей молодшого віку впродовж 10 - 14 діб із наступним переходом на використання дюрантних форм препаратів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Біцилін -5 призначається в дозах 1 500 000 ОД для підлітків і 400 000 - 600 000 ОД для дітей 1 раз на 2 тижні, а бензатин бензилпеніцилін 600 000 - 800 000 ОД дітям і 1 500 000 - 2 400 000 ОД підліткам внутрішньом'язово кожні 2 тижні. У випадках алергічних реакцій на препарати пеніциліну показано призначення макролідів.

-Патогенетичне лікування - нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, діклофенак натрію, німесулід та ін.). Ацетилсаліцилова кислота (аспірін) призначається у середніх дозах (для дітей до 12 років 0,2 г/ кг/ добу, не більше 1-2 г в 3-4 прийоми, підліткам - до 3-4 г на добу). При тяжкому кардиті - преднізолон 1-2 мг/кг/добу в 3 приймання 2-4 тижня з поступовою його отміною та послідуючим переходом на аспірін.

- При наявності симптомів недостатності кровообігу - відповідна терапія. При лікуванні хореї - спокій, тишина, за показаннями фенобарбітал, препарати брома, інші засоби за призначеням дитячого невролога.

2-й етап курації хворого передбачає направлення в спеціалізований ревматологічний санаторій або в поліклініку для продовження лікування, що розпочато у стаціонарі. 3-й етап - здійснюється диспансерне спостереження та проводяться профілактичні

заходи. Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування захворювання із формуванням нових пороків - здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом 8регулярного введення пролонгованих пеніцилінів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами циклами по 10 днів кожного місяця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться до 18-річного віку, при наявності кардита - до 25 років та більше. При сформованій ваді серця - вторинна профілактика ревматизма проводиться пожиттєво.

67. ДІАГНОСТИКА ТА ДИФ. ДВАГНОСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ.

Клінічно розрізняють

ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН), нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий

синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН), гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН,

може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо), нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма

(при хронічному ГН) - висвітлені окремо, в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому".

-еритроцитурія (макрогематурія, мікрогематурія; значна - >100 еритроцитів в полі зору, помірна - 25-100 еритроцитів в полі зору, незначна - <15-20 еритроцитів в полі зору), гемоглобінурія

-абактеріальна лейкоцитурія

-зміна питомої ваги (гіперстенурія при значній протеїнурії чи макрогематурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

-циліндрурія

Диф.діагноз

68. НЕВІЛКЛАДНА ТЕРАПІЯ ПРИ СПАЗМОФІЛІЇ У ДІТЕЙ.

1.Ліквідація ларингоспазму: створення домінантного джерела збудження в ЦНС шляхом подразнення слизової носа, шкіри, вестибулярного апарату+ Оксигенотерапія.

2.Боротьба з судомами:

седуксен 0,5% розчин 0,5 мг/кг

ГОМК 20% розчин 75-100 мг/кг

дроперидол 0,25% 0,1-0,2 мг/кг

при відсутності вищезазначених препаратів – 25% MgSO4 0,5 мл/кг.

3.Ліквідація гіпокальціємії (10% хлорид кальцію, 10% глюконат кальцію 1,0 мл/кг протягом 3-4 діб, потім препарати кальцію – перорально.

4.Лікування супутнього рахіту: вітамін Д 2000-5000 МО/добу щоденно.

5.Ліквідація алкалозу: 10% розчин амонію хлориду (1 ч.л. 3 рази на добу).