Экзамен педиатрия

Билет 33

129. Розрахунок харчування при гіпотрофії 2 ступеня

Розрахунок харчування проводиться при гіпотрофії II ступеня - білків та вуглеводів на належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу

при гіпотрофії II та гіпотрофії III ступеня лікування проводиться в умовах стаціонару :

-парентеральне харчування (за показаннями - розчини амінокислот, жирові емульсії)

-дієтотерапія із застосуванням спеціалізованих лікувальних молочних та безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білку, гідролізату білків, тощо

-застосування харчових добавок: білки та амінокислоти (метіонін, аргініна аспартат), вітаміни та вітаміноподібні препарати, макрота мікроелементи

-корекція дисбіозу (пробіотики - Симбітер, біфідумбактерін, лактобактерін,

тощо)

-фізіотерапія (електрофорез, парафін на обл. живота)

-масаж загальний, № 20

Дієтотерапію гіпотрофії II і НІ ступеня здійснюють за етапами. Для неї характерним є двофазовий метод харчування. В першій фазі встановлюють толерантність дитини до їжі. Призначають грудне молоко, а якщо його немає — адаптовані або кисломолочні суміші в перші 1—3 дні в кількості 1/2 норми, на 4—6-й день — 2/3 нормального обсягу їжі, що визначають на основі фактичної маси тіла. При масі тіла, яка менша за 1,5 кг, добовий обсяг дорівнює 1/5, 4,5—6 кг— 1/6, 6—8 кг— 1/7, понад 8 кг— 1/8 маси тіла, але не перевищує 1 л. Друга фаза дієтотерапії допускає поступове кількісне й якісне розширення дієти, починаючи з другого тижня лікування. В цей відновний період розрахунок харчових інгредієнтів треба здійснювати на ту приблизну масу, яка повинна бути.

При гіпотрофії II ступеня застосовується етапний метод призначення харчування. Протягом 1-го тижня призначають половину необхідного добового об'єму, їжі, розрахунок білків і вуглеводів проводять на фактичну масу + 20 % від фактичної (приблизно необхідну), а жири - тільки на фактичну масу. Протягом другого тижня хворий отримує 2/3 добового об'єму їжі, а протягом третього - необхідний добовий об'єм їжі. Кількість годувань при цьому збільшують на 1-2.

Найкращою їжею для дитини грудного віку з гіпотрофією є материнське молоко. У випадку неможливості забезпечити дитину молоком рідної матері, використовують ваисокоадаптовані молочні суміші (PreNan, Nestogen, "Ненатал", „Нутрилон комфорт " та ін.).

При штучному та змішаному годуванні у випадку, коли дитина отримувала прості молочні суміші, необхідно перевести дитину на годування адаптованими молочними

сумішами. При можливості доцільно призначати молочнокислі продукти, які, крім збалансованого складу харчових інгра-дієнтів, мають цінні біологічні властивості за рахунок наявності у їхньому складі живих бактерій-антагоністів, що позитивно впливає на обмін речовин, травлення, біоценоз кишок (пропіоново-ацидофільні суміші "Малютка", "Малиш”, "Малятко М", "Nаn-від 6 місяців, з біфідобактеріями", ацидофільне молоко”, "Симбівіт” та ін.).

Хворим з середньотяжкими та тяжкими проявами захворювання показане застосування сучасних лікувальних сумішей, приготовлених шляхом повного ферментативного гідролізу білка коров'ячого молока, вилучення з нього лактози і додавання середньоланцюгових тригліцеридів ("Альфаре", "Пепті-Юніор", "Нутраміген", "Прегестаміл" та ін.). У випадку гіпочи алактазії застосовують суміші на ізоляті соєвого білка ("Енфаміл Соя", "Нутрі-Соя", "Альсой", ''AL-100", "Фітовіт").

Вперіод виздоровлення енергетичну цінність їжі розраховують виходячи з необхідної маси тіла: при природному вигодовуванні дітям І півріччя життя - 115 ккал/кг на добу, П півріччя - 110 ккал/кг на добу. При змішаному та штучному вигодовуваннях енергетичну цінність їжі збільшують на 5-10 %.

Впершу чергу проводиться білкова корекція, за нею -вуглеводна, в останню чергу

-жирова.

130. диференційний діагноз гострого обструктивного ларингіту у дітей

Диференційну діагностику проводять за основним симптомом гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту — стенотичним диханням — із слідуючими захворюваннями: дифтерія гортані, заглотковий абсцес, стороннє тіло гортані, бронхіальна астма, ларинготрахеобронхіт при кору, скарлатині, вітряній віспі, уремічний стеноз гортані, папіломатоз гортані.

Для розвитку дифтерії гортані характерним є чітке проходження стадій: дисфонічної, стенотичної, асфіксичної. Утруднення дихання наростає більш повільно та поступово. Спочатку виникають симптоми загальної інтоксикації, висока температура тіла, кашель. Потім з'являється утруднення дихання, ідо спричинене наявністю плівок у прозорі гортані, При гострому стенозуючому ларинготрахєобронхіті афонія не виникає. Перебіг стенозу при дифтерії завжди прогресуючий. Діагностика дифтерії полегшується при уражені процесом носа та глотки. Велике значення мають епідеміологічні дані.

^ Заглотковий абсцес виникає у більшості випадків у дітей віком до одного року. Для клінічної картини характерним є дихання із хрипами, але охриплості та кашлю немає, складається враження ніби дитина "тримає в роті кашу", рот відкритий, слинотеча, ковтання болісне та утруднене, вимушене положення голови, висока температура тіла.

У діагностиці стороннього тіла гортані важливу роль грає анамнез захворювання: гостре виникнення стенозу гортані серед повного здо-ров"я, під час приймання їжі або під час гри, що супроводжується циа-нозом, нападами кашлю до виникнення блювоти. Температура тіла нормальна, інтоксикації немає. Вирішальне значення має ларингоскопія.

Для бронхіальної астми характерними є: експіраторна задишка, грудна клітина на висоті приступу бочкоподібно роздута, втяжіння по-

ступливих місць грудної клітини не відмічається, нормальна температура тіла, інтоксикація відсутня, кашель не грубий, голос залишається дзвінким. При перкусії над легенями визначається коробочний звук, при аускультації — велика кількість свистячих хрипів.

^Ларинготрахеобронхіт при кору, скарлатині, вітряній віспі у більшості випадків не викликає утруднень при проведенні дифе-ренційної діагностики, оскільки основні симптоми є типовими для цих захворювань (висип при кору та скарлатині, вітряночні пухирці).

^Уремічний стеноз гортані та трахеї поєднується із іншими характерними проявами уремії: діти після 6—7 років, дані анамнезу відносно будь-яких захворювань нирок, поступовий розвиток, в'ялість, головні болі, нездужання, анурія, геморагії, дерматит, високий артеріальний тиск; у сечі — білок, лейкоцити, циліндри, еритроцити, низька питома вага. Уточнити діагноз дозволяє дослідження сечовини та залишкового азота крові, проба за Зимницьким. У прозорі гортані та трахеї — темні кірки, які і є причиною

Для папіломатозу гортані характерним є те, що стенозу гортані передує тривала охриплість. Діагноз встановлюється після ларингоскопії.

131. клінічні прояви та інструментальна діагностика жовчно кам'яної хвороби у дітей

скарги

а) больовий синдром (причина — вклинювання конкрементів у шийкову частину жовчного міхура під час його скорочення):

–біль локалізується в правому підребер’ї;

–іррадіює в праву лопатку, праве надпліччя;

–біль виникає періодично;

–біль різного ступеня інтенсивності: від тупого до різко вираженого, нападоподібного;

б) диспептичні порушення:

–відчуття тяжкості в надчеревній ділянці;

–відрижка повітрям (аерофагія);

–порушення травлення у вигляді закрепів чи проносів або закрепів, які змінюються проносами;

–погана толерантність до жирної, смаженої їжі.

–біль переймоподібного характеру у правому підребер’ї;

–жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);

–збільшення печінки;

–клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла);

–блювання, що не приносить полегшення.

Діагностика захворювань жовчного міхура: 1. Лабораторна діагностика:

а) дослідження дуоденального вмісту, отриманого під час дуоденального зондування:

– мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту;

–біохімічне дослідження дуоденального вмісту. 2. Інструментальна діагностика:

–УЗД — дає змогу оцінити стан жовчного міхура, його вміст, діаметр і стан позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток;

–КТ є точнішим, але і дорожчим методом дослідження;

–ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ):

–візуальний огляд шлунка, ДПК і ВСДПК);

–контрастування та рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових проток і панкреатичної протоки;

г) черезшкірна черезпечінкова холангіографія під контролем УЗД:

– при механічній жовтяниці дає змогу уточнити рівень перешкоди, її можливу причину і сприяє декомпресії протокової системи;

ґ) рентгенологічна діагностика (нині не застосовують):

–пероральна холецистографія;

–внутрішньовенна холангіографія.

132. невідкладна терапія при гострому стенозуючому ларинготрахеїті

Порядок надання невідкладної допомоги 1 стадія стенозу:

А) забезпечити доступ свіжого прохолодного повітря Б) при відсутності лихоманки відволікаючі процедури: гірчичники на литкові м’язи,

тепла ножна або загальна ванни (t. Води збільшувати поступово від 37 до 40.С) В) при відсутності лихоманки теплі інгаляції з фізіологічним розчином NaCl Г) тепле рясне пиття

Д) ввести 2% папаверину гідрохлориду — 0,15 мл / рік життя внутрішньом’язово Е) при алергічної природі захворювання антигістамінні препарати: 2,5% р-р прометазину (піпольфену) — 0,1 мл / рік життя внутрішньом’язово.

2 стадія стенозу:

А) забезпечити доступ свіжого прохолодного повітря Б) при відсутності лихоманки відволікаючі процедури: гірчичники на литкові м’язи,

тепла ножна або загальна ванни (t. Води збільшувати поступово від 37 до 40.С) В) при відсутності лихоманки теплі інгаляції з фізіологічним розчином NaCl

Г) ввести 2% папаверину гідрохлориду — 0,15 мл / рік життя внутрішньом’язово Д) при алергічної природі захворювання антигістамінні препарати: 2,5% р-р прометазину (піпольфену) — 0,1 мл / рік життя внутрішньом’язово Е) преднізолон 2-3 мг / кг в / м’язово

Ж) 0,1% розчин адреналіну (адреналіну гідрохлориду) — 0,01 мл / кг підшкірно (максимальна доза 0,3 мл) з інтервалом 5 хв не більше 3 разів.

З) госпіталізація. 3-4 стадії стенозу:

А) забезпечити доступ свіжого прохолодного повітря Б) ввести 2% папаверину гідрохлориду — 0,15 мл / рік життя внутрішньом’язово

В) при алергічної природі захворювання антигістамінні препарати: 2,5% р-р прометазину (піпольфену) — 0,1 мл / рік життя внутрішньом’язово

Г) преднізолон не менше 5 мг / кг внутрішньом’язово Д) 0,1% розчин адреналіну (адреналіну гідрохлориду) — 0,01 мл / кг підшкірно

(максимальна доза 0,3 мл) з інтервалом 5 хв не більше 3 разів Е) екстрена госпіталізація.

Билет 34

133)Клініко діагностичні критерії можливих ускладнень гострих пневмоній у дітей

Гнійні ускладнення пневмонії:

Легеневі (абсцес, гангрена, була).

Легенево – плевральні (плеврит, піоторакс, пневмоторакс, піопневмоторакс).

Позалегеневі (гнійний отит, ентероколіт, гнійний менінгіт, остеомієліт, пієлонефрит)

Клініка абсцедування

Виражений токсикоз: температура тіла більше 39 С, загострення рис обличчя, блідість шкіри, іноді - сіро-ціанотичний відтінок, адинамія, сонливість, сопор, менінгеальні симптоми, судоми, відсутність апетиту, часто – наявність диспепсичних розладів, втрата маси тіла.

Респіраторні скарги: частий нав’язливий болючий кашель, іноді з харкотинням зеленуватого кольору, нежить.

Ознаки ДН: виражена задишка в спокої з участю допоміжної мускулатури, роздуванням крил носа, втягненням над- і підключичних ямок.

Локальні фізикальні дані: відставання ураженої сторони при диханні, перкуторновиражене вкорочення звуку, аускультативно – різко ослаблене дихання, поодинокі локальні хрипи, збільшення кількості вологих хрипів в динаміці.

Ознаки токсичного ураження внутрішніх органів:

Rö: поодинока чи множинні інфільтративні тіні, що локалізуються в 1 чи декількох сегментах, долях.

Клін. аналіз крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

134)Калсифікація гострої ревматичної гарячки у дітей.Приклад формулювання діагнозу

Класифікація РГ

Ревматична лихоманка, активна фаза, активність І ступеня, рецидивуючий перебіг.

135)Лікування гострого пієлонефриту у дітей

Режим – ліжковий до нормалізації температури тіла і зникнення больового синдрому+2-3 доби.За наявності рефлюксу – режим примусових сечовипускань.

Дієта:– при загостренні в перші 4-5 діб молочно-рослинна з помірним обмеженням білка до 1,5-2 г/кг/добу та солі до 2-3 г/добу, потім – стіл №5.

–обмеження екстрактивних речовин.

–чергування в дієті тваринної їжі з рослинною для змін рН сечі.

–збільшення питного режиму в 1,5-2 рази

Медикаментозна терапія:

Антибіотики (2 курси по 7-10 діб):

“захищені” пеніциліни – амоксиклав 30-50 мг/кг,

цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації 50-100 мг/кг,

аміноглікозиди ІІІ покоління (лише у дітей старшого віку за відсутності олігурії та ниркової недостатності)- амікацин 10-15 мг/кг, нетилміцин 5 мг/кг,

фторхінолони 15 мг/кг (у дітей>12 років).

Уроантисептики (2 курси по 10-14 діб безперервно, потім по 10 діб кожного місяця протягом 3-6 міс. при гострому ПН, протягом 6-9 міс. при хронічному ПН):

нітрофурани (фуразолідон, фурагін, фурамаг) 5-7 мг/кг,

препарати налідіксової кислоти (неграм, невіграмон) 50-60 мг/кг,

5-НОК 50-60 мг/кг,

препарати піпемідинової кислоти (палін, пімідель) 15 мг/кг,

сульфаніламіди (бісептол) 8 мг/кг – лише при відсутності обструкції як протирецидивний засіб.

Протизапальні засоби (парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг) протягом 4-5 діб.

Препарати, що покращують мікроциркуляцію та нирковий кровоток: трентал, курантил, еуфілін.

Антиоксиданти (токоферола ацетат, унітіол).

При хронічному ПН та склеротичних процесах в нирках – делагіл 5-8 мг/кг 4-6 тиж.

Фітотерапія: Канефрон Н, ниркові збори (хвощ польовий, березові бруньки, лист брусніки, плоди шипшини, трава волошки).

136)Невідкладна допомога при набряку Квінке у дітей

Невідкладна допомога при набряку Квінке:

Насамперед, усувають дію чинника, який викликав набряк (припиняють контакт з ним);

Ввести препарати з антигістамінною дією в/м або в/в – димедрол 1% розчин 0,5-1 мг/кг або тавегіл (у 2мл-2мг) у дозі 12 мкг/кг або супрастин 2% по 0,1 мл / рік життя;

Ввести препарати сечогінного дії – лазикс 2% розчин 1-2 мг/кг в/м;

Ввести підшкірно або в/м 0,1% розчин адреналіну 0,2-0,3 мл.;

Ввести в/м або в/в глюкокортикоїди – преднізолон 1-2 мг/кг;

При ентеральному надходженні алергену призначаються ентеросорбенти, робиться очисна клізма;

При наростанні набряку гортані добрий ефект відмічається від інгаляцій з В2 адреноміметиків (сальбутамол) і глюкокортикоїдів для інгаляційного введення через небулайзер (будесонід);

При появі дихальної недостатності III ст. (дифузний ціаноз, поверхневе, аритмічне дихання, виражена тахікардія) проводиться інтубація трахеї і ШВЛ, у важких випадках накладають трахеостому;

При ознаках інтоксикації призначають інфузійну терапію (натрію хлорид 0,9%, розчини гідроксиетилкрохмалю).