терапия єкз

панкреатичного протоку та проксимальних протоків з повним або неповним порушенням відтоку (конкременти білкові пробки);

•за результатами секретинового тесту: патологічно низька концентрація бікарбонатів у поєднанні зі зниженою продукцією ферментів;

•гістологічна картина: нерегулярний фіброз з порушенням і втратою екзокринної паренхіми у підшлунковій залозі;

•допоміжні критерії: білкові пробки, панкреатичні камінці, розширені протоки, гіперплазія та метаплазія протокового епітелію та формування кіст.

Можливий ХП характеризується:

•за даними УЗД: посилений малюнок підшлункової залози, грубе розширення панкреатичних протоків; за даними компютерної томографії — деформація залози з нечітким контуром;

•за даними секретинового тесту: патологічне зниження концентрації бікарбонатів або зменшення продукції фементів;

•за даними беззондових тестів: одночасні зміни РАВТ-тесту і тесту на фекальний хімотрипсин протягом кількох місяців;

•гістологічна картина: інтралобулярний фіброз у поєднанні з однною із наступних ознак — втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівки Лангерганса; псевдокісти.

За клінічним перебігом виділяють 3 періоди ХП:

•початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострення та ремісії. При цьому виникає больовий, диспепсичний синдром захворювання;

•період розвитку зовнішньосекреторної недостатності (після 10 років тривалості захворювання) супроводжується больовим, диспепсичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, синдром мальдигестії та мальабсорбції), в результаті чого прогресує ендокринна недостатність;

•ускладнений варіант може розвиватися в любий період ХП.

При розвитку панкреонекрозу найбільш чутливі такі параметри [1]:

•С — реактивний білок >15 мг/л;

•інтервал між початком болю і зверненням пацієнта до лікаря менше 24 годин;

•гіперглікемія >125 мг/дл;

•збільшення гематокриту >44%;

•лейкоцитоз >16 000;

•гіпокальціємія <2 ммоль/л.

Отже, приведені діагностичні критерії свідчать про те, що діагностика ХП залежить не тільки від форми і перебігу захворювання, а також від технічних можливостей застосування методик дослідження. Ускладнення при ХП можуть бути ранніми та пізніми (табл. 2), які спостерігаються у 30% пацієнтів.

2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Лікування залежно від ступеня тяжкості. Хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) характеризується не повністю зворотним

обмеженням прохідності ДШ, що, як правило, прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, основним чином, пов‘язані із палінням. Поряд із ураженням легень ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних проявів, супутніх захворювань, які обтя-жують його перебіг.

Класифікація ХОЗЛ за стадіями та ступенем тяжкості І - легкий ступінь:

•ОФВ1 ³ 80 % від належних величин;

•ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70 %;

•хронічний кашель, продукція мокроти періодична. II - помірний ступінь:

•50 % £ ОФВ1 < 80 % від належних величин;

•ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70 %;

•прогресування симптомів, наявність задишки при ФН та під час загострення.

ІІІ – тяжкий ступінь:

•30 % £ ОФВ1 < 50 % від належних величин;

•ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70 %;

•посилення задишки, повторні загострення, погіршення якості життя пацієнта.

IV – дуже тяжкий ступінь:

•ОФВ1 < 30 % від належних величин;

•ОФВ1/ФЖЕЛ (частіше втрачає своє діагностичне значення, оскільки <70 % ФЖЄЛ);

•ХЛС з вираженою НК;

• подальше прогресування симптомів, значне погіршення якості життя, загострення захворювання може загрожувати життю пацієнтів.

При тяжкому перебігу захворювання можуть з‘явитися такі системні ускладнення, як втрата маси тіла та периферичних м‘язів, їх дисфункція.

Лікування хворих на ХОЗЛ

Основні напрямки:

•зниження впливу факторів ризику;

•освітні програми;

•лікування ХОЗЛ при стабільному стані;

•лікування загострення захворювання. Основні цілі:

•попередження прогресування хвороби;

•зменшення симптоматики;

•підвищення толерантності до ФН;

•покращання якості життя;

•профілактика й лікування ускладнень;

•профілактика й лікування загострень;

•зниження смертності.

Показання до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ

•значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, рапто-вий розвиток задишки у спокої);

•тяжкий перебіг захворювання поза загостренням;

•наявність нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набря-ки);

•низька відповідь на початкову терапію загострення;

•виражені супутні захворювання;

•поява нападів аритмії;

•погіршення стану свідомості;

•непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз;

•старечий вік;

•незадовільні домашньо-соціальні умови. Госпітальний етап лікування ХОЗЛ при загостренні

Початкова оцінка тяжкості загострення за результатами обстеження – аускультації, участі у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, SaО2, вимірювання газів артеріальної крові у дуже тяжких випадках, інші дослідження за показаннями.

Початковий етап лікування:

•інгаляції короткодіючого b2-агоніста кожні 20 хвилин протягом 1 год.;

•оксигенотерапія до досягнення рівня SaО2 ³ 90 %;

•системні ГКС (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий нещодавно приймав ГКС, або напад задухи тяжкий).

Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ1, SaО2, інші дослідження за пока-заннями. Тактика подальшого лікування у стаціонарі відображена в табл. 21.

Лікування загострення ХОЗЛ, що загрожує життю хворого, прово-диться у відділенні інтенсивної терапії:

•контрольована киснева терапія з досягненням адекватного рівня оксигенації (РаО2 > 60 мм рт.ст., або SaO2 >

90 %);

•бронхолітики: b2-агоністи + холінолітики + теофіліни та ГКС;

•неінвазивна або інвазивна механічна вентиляція за показаннями.

Бронхолітичній терапії відводиться значне місце у лікуванні ХОЗЛ. Вона включає 3 основні групи препаратів: антихолінергічні препара-ти (М-холінолітики), симпатоміметики (b2 адреноміметики) та метилксантини.

Антихолінергічні препарати, а саме М-холінолітики є препаратами першої лінії в лікуванні ХОЗЛ, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні є єдиним зворотним компонентом бронхо-обструкції. Доведено, що у хворих на ХОЗЛ бронхолітична дія холіно-літиків не поступається b2 адреноміметикам і перевищує теофіліни.

Позитивний ефект М-холінолітиків проявляється у:

•зменшені тонусу гладенької мускулатури бронхів та секреції бронхіального секрету;

•сповільненні процесу дегрануляції опасистих клітин та обме-женні вивільнення медіаторів запалення;

У хворих на ХОЗЛ використовують інгаляційні форми холіноліти-ків: іпратропіум броміду (атровент),

окситропіум броміду, іпратро-піум йодиду, тіотропіум броміду. Всі перелічені препарати погано проникають через слизову ДШ і практично не викликають системних побічних ефектів. Бронходилятаційний ефект

розпочинається вже че-рез 5-10 хвилин після інгаляції з максимальною дією через 1-2 годин і тривалістю 6-8 годин (атровент), 8-10 (окситропіуму бромід), 24-36 (тіотропіуму бромід).

Найпоширеніший серед М-холінолітиків атровент призначається по 2 вдихи (40 мкг) через 6-8 годин. Атровент достовірно зменшує кількість загострень захворювання та значно покращує сатурацію кис-ню в артеріальній крові, нормалізує сон. При ХОЗЛ легкого ступеня тяжкості допустиме курсове призначення інгаляцій атровенту чи інших М-холінолітиків, як правило, в періоди загострення захворю-вання. При ХОЗЛ середнього та тяжкого ступенів М-холінолітики призначаються постійно. Тривале застосування атровенту не викликає толерантності до нього та тахіфілаксії. М-холінолітики протипоказані при глаукомі та з обережністю призначаються при аденомі перед-міхурової залози.

Симпатоміметики застосовуються лише селективні, що вибірково діють на b2-адренорецептори і, у свою чергу, поділяються на корот-кодіючі: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл) та пролонговані: формотерол, сальметерол (серевент).

Селективні b2-адреноміметики майже не викликають серйозних по-бічних реакцій з боку серцево-судинної системи та ЦНС (тремору, головного болю, тахікардії, порушення ритму та артеріальної гіпер-тензії). Вони вибірково стимулюють b2-адренорецептори бронхів (щільність яких у даному органі максимальна) та майже не діють на b1та α -адренорецептори, що в бронхах містяться лише у невеликій кількості. Стимуляція b2-адренорецепторів супроводжуєтья:

•розслабленням гладенької мускулатури бронхів;

•зменшенням вивільнення гістаміну опасистими клітинами;

•активацією мукоциліарного транспорту;

•стимуляцією утворення епітеліальними клітинами фактора ре-лаксації бронхів.

b2-агоністи короткої дії призначають переважно для купірування гострих бронхообструктивних нападів під час загострення ХОЗЛ. Сальбутамол (вентолін) - по 1 вдиху (200 мкг) не більше 4 разів на добу: початок дії через 5-10 хвилин, максимум – через 20-40 хвилин, тривалість – 4 - 6 год; фенотерол (беротек) – по 1-2 вдихи (200-400 мкг) 2-3 рази на добу.

b2-агоністи тривалої дії призначають як базисне лікування хворих на ХОЗЛ. Формотерол призначається по 1-2 вдихи (12-24 мкг) 2 рази на добу інгаляційно, тривалість дії 8-10 год та в таблетованій формі по 20, 40, 80 мкг; сальметерол (серевент) - по 1-2 вдихи (50-100 мкг) 2 рази на добу. Тривале користування b2-агоністами як монотерапії у хворих на ХОЗЛ, особливо у осіб похилого і старечого віку, не бажа-но. Якщо є потреба у зменшенні ступеня зворотності бронхообструк-тивного компонента, а монотерапія М-холінолітиками недостатньо ефективна, бажано приймати сучасні комбіновані бронхолітики, що поєднують у собі b2агоністи і М-холінолітики.

Комбінованим бронхолітикам належить головна роль у довготри-валому лікуванні ХОЗЛ, оскільки вони містять мінімальну дозу b2-агоніста, що усуває ризик побічних ефектів. Найбільш поширеними серед таких препаратів є:

•беродуал (інгаляційна доза містить 20 мкг іпратропію броміду та 50 мкг фенотеролу) призначається по 1-2 вдихи 3 рази на добу, поча-ток дії через 30 секунд, максимальна дія через 2 години, тривалість – не менше 6 годин;

•дуолін (сальбутамол із іпратропіуму бромідом) призначають по 1-2 вдихи 2-3 рази на добу. Метилксантини (теофілін та ін.) як бронхолітики призначають при недостатньому ефекті комбінації b2-

агоністів і М-холінолітиків. Меха-нізм бронхолітичної дії метилксантинів пов‘язаний із переміщенням Са2+ із міофібрил в саркоплазматичний ретикулум (теофілін інгібує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню цАМФ

вгладенько-м‘язових клітинах бронхів), що супроводжується розслабленням гладеньких м‘язів. Теофілін також блокує пуринові рецептори бронхів, тим самим ліквідовує бронхоспазм. Завдяки пригніченню дегрануляції опасистих клітин, а отже, виділенню медіаторів запалення йому властива проти-запальна дія. Крім того, препарат покращує нирковий та церебраль-ний кровотік, посилює діурез, збільшує силу й частоту серцевих скорочень, зменшує тиск у малому колі кровообігу, покращує функ-цію дихальних м‘язів та діафрагми. Препарати цієї групи також поді-ляються на короткої та пролонгованої дії.

До перших належить еуфілін (2,4 % розчин по 10 мл, табл. по 0,15 мг), який використовують для швидкого купірування бронхо-обструкції. Препарат має виражений бронхолітичний ефект. 10 мл препарату розводять

в10-20 мл (або 200 мл) фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенно струменево протягом 5 хвилин

(або кра-пельно). Внаслідок швидкого уведення препарату можливе різке зниження артеріального тиску, головокружіння, нудота, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя і відчуття жару. Тривалість дії 4 (струменеві уведення) – 6-8 год (крапельне уведення).

Теофіліни пролонгованої дії широко застосовують для лікування ХОЗЛ та БА. Їх перевагами є:

•менша кратність прийому;

•збільшують точність дозування препаратів;

•забезпечують більш стабільну терапевтичну дію;

•забезпечують профілактику нападів ядухи внаслідок ФН;

•препарати можна застосовувати для профілактики нічних та ран-кових нападів ядухи. Пролонгованим теофілінам властива бронхолітична та протизапаль-на дії. Тривале лікування контролює симптоми бронхообструкції і покращує функціональні показники легень. У свою чергу, препарати цієї групи поділяють на 2 підгрупи:

•препарати 1-го покоління, що діють протягом 12 годин, їх при-значають 2 рази на добу: теодур, теотард, теопек, дурофілін, вентакс, теоград, теобід, слобід, еуфілін SR та ін.;

•препарати 2-го покоління, що діють протягом 24 годин, їх при-значають 1 раз на добу: теодур 24, уніфіл, дилатран, еуфілонг, філо-контин та ін.

Призначення теофілінів протягом тривалого часу потребує контро-лювання їх концентрації у крові, оскільки препарати досить легко можна передозувати, що сприяє розвитку побічних дій, особливо у осіб похилого віку. Діапазон їх терапевтичної концентрації становить 5-15 мкг/мл. Побічні ефекти теофілінів такі:

•шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, анорексія, діарея та ін.);

•серцево-судинні розлади (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);

•порушення функції ЦНС (тремор рук, безсоння, збудження, судоми та ін.);

•метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболіч-ний ацидоз та ін.);

Контролювати теофілін крові при прийомі метилксантинів короткої та тривалої дії необхідно до початку лікування, через кожні 6-12 місяців та у разі заміни дози або самого препарату.

Достатній бронхіальний дренаж є одним із важливих завдань у лікуванні хворих на ХОЗЛ. З метою покращання дренажної функції бронхів використовують усі можливі методи, у тому числі і немедикаментозні:

•вживання достатньої кількості рідини, особливо лужної, сприяє зменшенню в‘язкості мокротиння, тим самим полегшенню функціо-нування миготливого епітелію;

•вібраційний масаж грудної клітки;

•позиційний дренаж бронхів;

•відхаркувальні засоби із блювотно-рефлекторним механізмом дії (трава термопсису, терпингідрат, корінь іпекакуани та ін.), що стиму-люють діяльність бронхіальних залоз і збільшують кількість бронхіального секрету;

•муколітики, що покращують дренажну функцію бронхів:

ацетилцистеїн зменшує в‘язкість мокротиння шляхом розриву дисульфідних зв‘язків мукополісахаридів, що входять до її складу, має антиоксидантну і дезінтоксикаційну дії. Призначається у вигляді кап-сул і таблеток по 200 мг 3 рази на день;

амброксол (лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в‘язкості за рахунок деполімеризації кислих муко-полісахаридів бронхіального слизу й утворення нейтральних мукополісахаридів келихоподібними клітинами; підвищує синтез і секрецію сурфактанту і блокує розпад останнього під дією несприятливих фак-торів; покращує надходження антибіотика в бронхіальний секрет і слизову бронха, тим самим підвищує ефективність та зменшує трива-лість АБТ. Амброксол призначається по 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день;

карбоцистеїн нормалізує кількісне співвідношення кислих і ней-тральних сіаломуцинів бронхіального секрету, внаслідок чого змен-шується в‘язкість мокротиння; сприяє регенерації слизової оболонки, зменшуючи число келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах;

бромгексин (бісольвон) є муколітиком і мукорегулятором, стиму-лює вироблення сурфактанту, призначається по 8-16 мг 3 рази на день.

У разі інфекційного загострення (підвищення кількості і ступеня гнійності мокротиння, посилення задишки, підвищення температури тіла) призначається АБТ.

При виборі антибіотика слід керуватися Наказом №128 МОЗ Украї-ни, згідно з яким:

• у пацієнтів, молодших 65 років, з частотою загострень ХОЗЛ менше 4 протягом року без супутніх захворювань і ОФВ1 > 50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми), як препарати вибору повинні застосовуватися: амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний ФХ (гатімак, гатібакт по 400 мг 1 раз на добу) для перорального прий-мання;

•у пацієнтів старше 65 років з частотою загострень ХОЗЛ 4 і біль-ше протягом року з наявністю супутніх захворювань і ОФВ1 30-50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, представники Enterobacteriaceaе) як препарати вибору є захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота - амоксиклав) або ЦС ІІ поколін-ня (цефуроксим по 0,5 г 2 рази на добу). Альтернативний препарат - респіраторний ФХ для перорального прийняття (левофлоксацин або лефлок по 500 мг 1 раз на добу, гатімак або гатібакт по 400 мг 1 раз на добу);

•при ОФВ1 < 30 %, частих курсах АБТ (більше 4 разів на рік) і необхідності в постійному прийнятті ГКС (можливий збудник P. аeru-ginosase) рекомендується парентеральне застосування ФХ II поколін-ня

(ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на добу) або респіраторного ФХ (левофлоксацин, гатіфлоксацин) у високій дозі або b-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

Слід пам‘ятати, що:

•гентаміцин не слід призначати, оскільки він не діє ні на пневмо-кок, ні на Н.influenzae;

•тетрацикліни й нереспіраторні ФХ мало активні щодо Str. Рneu-moniae, а решті збудників властива висока резистентність до препа-рату;

•макроліди не забезпечують ерадикації H. influenzae у 50 % випад-ків.

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя хворих на дов-готривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації у на-ступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік стано-вить 40-50 % залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

3.Гемобластози. Клінічні прояви та лабораторна діагностика хронічного мієлолейкозу.

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – злоякісна пухлина кровотворної тканини, яка виникає із клітинипопередника мієлопоезу, загальної для гранулоцитарного, еритроцитарного та мегакаріоцитарного ростків кровотворення. Підтвердженням цього є знаходження пато-гномонічної для ХМЛ аномальної Ph1 (філадельфійської) хромосоми майже в усіх клітинах мієлопоезу (гранулоцитах, моноцитах, мега-каріоцитах, еритроцитах) у більшості хворих на хронічний мієло-лейкоз (88-97%). У лімфоцитах Ph1 – хромосома відсутня. Філадельфійська хромосома виникає внаслідок транслокації генетич-ного матеріалу між 9 і 22 хромосомами.

Незважаючи на залучення до патологічного процесу усіх трьох ростків, все таки основним проліферуючим ростком при даному зайворюванні є гранулоцитарний. Підвищення продукції мегака-ріоцитів і еритроцитів менш виражена і спостерігається рідко.

Клініка. Початкова стадія діагностується досить рідко. Скарги хворих неспецифічні, клінічні прояви на цій стадії відсутні. Іноді діагноз встановлюють випадково під час профілактичного огляду, коли в клінічному аналізі крові спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз з ядерним зсувом вліво до поодиноких метамієлоцитів, мієлоцитів. Підтвердити діагноз на цій стадії можливо лише за допомогою цитогенетичного аналізу.

Прогресування захворювання, перехід в розгорнуту клініко-гематологічну стадію супроводжується фізичною втомою, болем у кістках, пітливістю, втратою апетиту, безпричинним субфебрилітетом, важкістю у лівому підребер'ї, збільшенням об'єму живота, підвищеною кровоточивістю після порізів і екстракції зубів. Збільшуються розміри печінки та селезінки. Захворювання часто ускладнюється інфекційними процесами.

Уклінічному аналізі крові – високий лейкоцитоз, наявність незрілих форм гранулоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів, метаміє-лоцитів – не більше 1-5%, мієлобластів), зменшення кількості зрілих форм нейтрофільного ряду, збільшення кількості базофілів і еозино-філів (базофільно-еозинофільна асоціація як ознака ―передбласт-ного‖стану). Специфічною ознакою розгорнутої стадії ХМЛ є зменшення кількості лужної фосфатази у зрілих гранулоцитах. Кількість гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів на початковій стадії нормальна, в деяких випадках навіть підвищена, в розгорнутій і особливо в термінальній стадії знижена.

Умієлограмі збільшується кількість мієлокаріоцитів, переважають незрілі гранулоцити: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, підви-щується відсоток еозинофілів та базофілів, збільшується кількість мегакаріоцитів.

Утрепанаті пахвинної кістки – виражена гіперплазія елементів гранулоцитопоезу за рахунок незрілих форм; зменшення аж до повного щезнення, жирової тканини; збільшення кількості мега-каріоцитів. Для тривалого перебігу захворювання характерні ділянки фіброзу.

Уфазу акцелерації приєднуються блідість шкіри, схуднення, виражена гепато- і спленомегалія (селезінка може досягати великих розмірів, займаючи більшу частину черевної порожнини), підвищення темпе¬ратури тіла до фебрильних чисел, анемія і тромбоцитопенія. Хворі є резистентними до попе¬реднього лікування.

Утермінальній стадії процес набуває злоякісного характеру – моноклонова пухлина перетворюється в поліклонову. Змінюється клінічна симптоматика, хвороба набуває ознак гострого лейкозу (бластичний криз). Посилюються біль в кістках та симптоми інтокси-кації, швидко збільшуються розміри печінки та селезінки. Часті інфаркти, периспленіти, можливі розриви селезінки. Приєднуються виражена анемія, тромбоцитопенія, екстрамедулярні вогнища гемопоезу (у лімфовузлах, шкірі, мигдаликах, ЦНС). У деяких хворих, як у фазу акселерації, так і у фазу бластичного кризу, розвивається синдром Світа (Sweet) – гострий нейтрофільний дерматоз з високою температурою тіла. Синдром Світа є результатом периваскулярної нейтрофільної інфільтрації в дермі, представлений болючими шкір-ними вузлами, іноді досить великих розмірів з локалізацією на тулубі, руках, стегнах та обличчі. Внаслідок лейкемічної інфільтрації внутрішніх органів у клініці спостерігаються симптоми ураження легень, серця, нирок, нервової системи. В крові також

з‘являються бластичні клітини у великій кількості, головним чином атипової форми мегалобласти, але можуть бути і монобласти, еритронормо-бласти, недиференційовані бласти і навіть лімфобласти.

Утретини хворих на ХМЛ стадія бластичного кризу може тран-сформуватися в гострий лімфобластичний лейкоз. Стадія бластичного кризу триває лише декілька місяців. Хворі вмирають від тяжких інфекційнозапальних процесів (пневмоній та ін.), які іноді набувають септичного перебігу; тяжких кровотеч; інтоксикації; виражених дис-трофічних уражень внутрішніх органів (легень, серця, нирок.).

Лабораторна діагностика

Узагальному аналізі крові:

-нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво;

-збільшення бластичних клітин;

-базофільно-еозинофільна асоціація;

-анемія;

-тромбоцитопенія.

Умієлограмі:

-гіперплазія ґранулоцитарного ряду з вираженим зсувом вліво;

-редукція еритроїдного ростка (лейкоцитарно-еритроцитарне спів-відношення > 10);

-базофільно-еозинофільна асоціація;

-гіперплазія мегакаріоцитарного ростка.

При цитохімічному дослідженні:

-зменшення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів;

-підвищення активності пероксидази.

Убіохімічному аналізі крові підвищення рівня:

-креатиніну;

-сечової кислоти;

-трансаміназ;

-кислої фосфатази;

-лактатдегідрогенази.

Дослідження каріотипу клітин крові і кісткового мозку дає ін фор-мацію про клональну еволюцію у разі ХМЛ (перехід моноклонової хронічної фази у поліклонову термінальну фазу зах-ворювання) і є най-більш об'єктивним для прогнозування перебігу процесу.

Інструментальні обстеження:

1 УЗД органів черевної порожнини:

-збільшення розмірів селезінки, печінки;

-збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів (у разі лімфо-бластичного варіанта бластичного кризу).

Критерії діагнозу:

-спленомегалія (ступінь збільшення залежить від стадії хвороби);

-у клінічному аналізі крові:

нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво (наявність усіх пере-хідних форм гранулоцитарного ряду - від наймолодших бластичних клітин до зрілих гранулоцитів); базофільно-еозинофільна асоціація; підвищення кількості тромбоцитів (на початку захворювання); низький рівень лужної фосфатази в нейтрофілах (спостерігається майже у 90% хворих);

-у мієлограмі (залежить від стадії захворювання): мієлоїдна проліферація кісткового мозку (збільшення кількості мієлокаріоцитів за рахунок як зрілих, так і молодих форм); збільшення кількості мегакаріоцитів (при бластичному кризі різко збільшується кількість бластів і зменшується еритроцитарний і мегакаріоцитарний ростки); базофільно-еозинофільна асоціація; збільшення співвідношення гранулоцитів / еритроцитів;

-наявність філадельфійської Ph1 хромосоми в клітинах периферичної крові і кісткового мозку (рідко, при атипових формах ХМЛ – відсутня).

БІЛЕТ №22

1.Сучасна тактика ведення хворого з виразкою шлунка та 12-палої кишки. Ерадикаційна терапія. Медикаментозна терапія Нр-негативних виразок. Показання до хірургічного лікування.

1.Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів. 2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих з неускладненими пептичними виразками повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Показаннями для госпіталізації (протягом 10-14 днів) є:

•Підозра на ускладнення виразкової хвороби (ВХ)

•Вперше виявлені пептичні виразки при відсутності можливості амбулаторного обстеження

•ВХ з різко вираженим болевим та диспепсичним синдромом, що погано піддається лікуванню в амбулаторних умовах

•ВХ при наявності супутньої патології

•Проведення антигелікобактерної терапії при підвищенному риску виникнення алергічних реакцій 3. Ознаки та критерії діагностики захворювання Критерії діагностики: Ендоскопічно підтверджений виразковий дефект у 12-палій кишці або шлунку

(доброякісність шлункової виразки повинна бути підтверджена морфологічним дослідженням множинних біопататів)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов‖язкового асортименту Діагностика:

•Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) – «золотий стандарт» діагностики – проводиться у всіх випадках для веріфікації діагнозу (при дуоденальних виразках – одноразово для діагностики, при виразках шлунку – проводиться повторно для контролю за загоєнням виразки)

•Біопсія слизової оболонки (СО) для проведення:

o Швидкий уреазний тест (антральний відділ шлунку) – експрес-діагностика Нр-інфекції у ендоскопічному кабінеті

o Морфологічне дослідження СО (по 2 біоптати з антрального відділу та тіла шлунку) – для діагностики наявності інфекції H.pylori (Нр), атрофії, дисплазії або неоплазії, виключення рідких та атипових причин виразок СО

•Тест на наявність інфекції H.pylori – строго обов‖язково у кожного хворого з пептичною виразкою (13Ссечовинний дихальний тест, швидкий уреазний тест, серологія) - одноразово

•Загальний аналіз крові - одноразово

•Аналіз калу на скриту кров - одноразово

Лікування:

1. При виразковій хворобі (пептичних виразках, пов‖язаних з Нр-інфекцією) основною стратегією лікування є проведення „потрійної‖ антигелікобактерної терапії протягом 7 днів у відповідності до Маастрихтського консенсусу 2-2000.

NB! Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведен контроль за ерадикацією Н.рylori за допомогою дихального тесту з 13С-сечовиною або визначення фекального антигену Нр.

При відсутності ерадикаціїї Нр – друга лінія лікування у відповідності до Маастрихтського консенсусу 2- 2000.

Примітка: після проведення потрійної терапії більшість практичних лікарів призначає ―доліковування‖ антисекреторним засобом (ІПП або Н2-гістаміноблокатором) у стандартній дозі протягом 2-х тижнів (при виразках 12-п.к.) або 3-6 тижнів (при виразках шлунку), хоча сам Маастрихтський консенсус цього спеціально не рекомендує

2.При Нр-негативних пептичних виразках основною стратегією лікування є призначення антисекреторних препаратів:

•ІПП протягом 3-4 тижнів при дуоденальных виразках, 4-8 тижнів - при виразках шлунку або

•Н2-гістаміноблокатори протягом 3-4 тижнів при дуоденальных виразках, 4-8 тижнів - при виразках шлунку (у теперішній час у вигляді монотерапії застосовуються рідко)

або

•Локально-діючі препарати (у вигляді монотерапії застосовуються рідко, в основному, при виразках шлунку) 5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

•Рентгенологічне дослідження шлунку - при наявності ЕГДС у теперішній час практично повністю втратило своє значення при неускладненій ВХ та застосовується, в основному, при підозрі на наявність ускладнень, в першу чергу - при стенозі вихідного відділу шлунку

•Дослідження секреторної функції шлунку (интрагастральна рН-метрія) - має значення для вибору оптимальної схеми лікування

•УЗД ОЧП

•Біохімічне дослідження крові

•Визначення групи крові, резус-фактору

•Коагулограма

6.Середня тривалість лікування – 14-28 днів (в залежності від локалізації виразки).

7.Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Кардинальна кінцева мета лікування – виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування та усунення основної причини (в першу чергу – Нр-інфекції), а також швидке купування симптомів захворювання, досягнення загоєння виразки, попередження розвитку рецидивів та ускладнень, добра переносимість та безпека лікування, зменшення термінів лікування, частих повторних (контрольних) ЕГДС (при дуоденальних виразках) та госпіталізацій.

Вдала антигелікобактерна терапія Нр-позитивних виразок сприяє повному одужанню у 80-85% випадків, як правило, частота рецидивів виразки не перевищує 6%, частота ускладнень – 2-4%. Прогноз погіршується при невдалих спробах повторної ерадикації Нр, наявності ускладнень, особливо – при підозрі на малігнізацію. У випадку, якщо ерадикації Н.рylori не наступило, незважаючи на ії загоєння, то при відсутності подальшого лікування рецидив дуоденальної виразки протягом найближчих місяців, як правило, виникає у 50-70% хворих. Рецидиви пов‖язані або з неповно проведеною ерадикацією (частіше за всього), або з реінфекцією (у розвинутих країнах рідко), або з дією іншого етіологічного фактору (частіше за всього – застосування НПЗП), або має місце комбінована етіологія пептичної виразки.

NB! Хірургічному лікуванню підлягають тільки ускладнені пептичні виразки: перфорація; кровотеча, погано контролююма методами сучасного ендоскопічного гемостазу та парентеральним застосуванням антисекреторних препаратів (ІПП, Н2-гістаміноблокатори); стеноз; пенетрація; підозра на малігнізовану виразку шлунку.

8. Реабілітація Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів),

режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Не слід застосовувати НПЗП, обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття).

9.Диспансерне спостереження Диспансеризації підлягають хворі з виразками шлунку та атрофічним гастритом. Після загоєння

доброякісних виразок шлунку доречно провести контрольні ЕГДС через 3 та 6 міс. При наявності атрофії слизової оболонки шлунку – повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2-3 роки.

Схемы лечения для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

Схемы для успешной эрадикационной терапии H. pylori разработаны эмпирически, как по их компонентам, так и по дозам лекарственных средств, так и по продолжительности лечения. Они отвечают определенным требованиям по эффективности (воспроизводимый в различных популяциях стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма) и безопасности.

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы лечения (см. табл. 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день +кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране это обусловлено в первую очередь уровнями резистентности штаммов H. pylori к антибактериальным агентам.

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (1-й линии)

В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии - четырехкомпонентная схема лечения: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день +тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. табл. 2). Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии).

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции H. pylori (2-й линии)

Показання до хірургічного лікування хворих на ВХ Відносні:

•безуспішність безперервного медикаментозного лікування протягом З міс з використанням сучасних противиразкових препаратів;

•неодноразові шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі;

•кальозні виразки, що не рубцюються упродовж тривалого часу;

•проникні виразки, що не піддаються консервативному лікуванню;

•рецидиви після зашивання перфоративної виразки;

•виразки великої кривини кардіального відділу шлунка, що рецидивують 2—3 рази на рік

Абсолютні:

•перфорація виразки;

•профузна кровотеча;

•стеноз воротаря, деформація і рубцеві зміни шлунка і дванадцятипалої кишки, які супроводжуються вираженим порушенням евакуаторної функції;

•малігнізація виразки шлунка.

2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.

Хронiчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) - характеризується обмеженням повітряного потоку, яке є частково або повністю необоротним, яке зазвичай прогресує i асоцiюється iз незвичною запальною вiдповiддю легень на шкiдливi частки або гази, головним чином у зв'язку iз палінням цигарок.

Етіологія. Основними факторами ризику ХОЗЛ є:

1.Зовнішні фактори ризику: - довготривале тютюнопаління; (iндекс палiння - 10-20 пачко-рокiв); промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згорання палива); інфекційні (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції); низький соціоекономічний статус (шкідливі звички, скупченість і т.д.).

2.Внутрішні фактори ризику: генетично зумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину); гіперреактивність бронхів недорозвиток легень.

У пацієнтів, які палять вираховують індекс паління (ІП), вираховується він у пачко/роках: число сигарет, що випалюється за добу помножене на стаж паління (у роках) і поділене на 20; ІП> 10 пачко/років є достовірним фактором ризику ХОЗЛ.

Патогенез У розвитку ХОЗЛ мають значення наступні механізми:

1.Стійке збудження парасимпатичних нейронів, що супроводжується підвищеною продукцією ацетилхоліну, спазмом гладеньких м‘язів бронхіол, збільшенням бронхіальної секрекції, бронхоспазмом.

2.Недостатність адренорецепції бронхіальних стінок на рівні бронхіол як результат глибоких

морфофункціональних змін в системі бета-2 адренорецепторів з розвитком адренергічного дисбалансу (бронхіальна гіперсекреція,бронхоспазм, кашель)

3. Бронхіальна гіперреактивність,яка проявляється імунним запаленням слизової оболонки бронхів за сповільненим типом за участю лейкотрієнів, альвеолярних макрофагів, імунних клітин усіх типів. Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень),співвідноршення яких варіюють індивудуально. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

До патофізіологічних механізмів ХОЗЛ відносяться:

-гіперсекреція слизу;

-дисфункція війчастого епітелію;

-обмеження повітряного потоку в бронхах;

-надмірне здуття легень;

-порушення газообміну;

-легенва гіпертензія;

-легеневе серце.

Ввесь комплекс механізмів запалення призводить до формування двох основних процесів, що є характерними для ХОЗЛ: порушення бронхіальної прохідності, розвиток центролобулярної емфіземи.

Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене поєднанням ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень),співвідношення яких варіюють індивудуально. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

Класифікація ХОЗЛ, МКБ-Х

J41 Простий і слизово-гнійний хронічний бронхіт

J41.0 Простий хронічний бронхіт

J41.1 Слизово-гнійний хронічний бронхіт

J41.8 Змішаний

J43 Емфізема

J43 Інші хронічні обструктивні захворювання легень

J44.8 Хронічний астматичний (обструктивний) бронхіт

Класифікація: виділяють 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня важкості захворювання. В розподілі на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому. І Легкий ОФВ1 ³ 80% від належних

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% Хронічний кашель, виділення харкотиння ІІ Помірний

50% £ ОФВ1 < 80% від належних ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

Симптоми прогресують, з‘являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень

ІІІ Важкий 30% £ ОФВ1 < 50% від належних

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя хворих IV Дуже важкий

ОФВ1 < 30% від належних ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, або хронічна дихальна недостатність, правошлуночкова серцева недостатність.

Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю.

3.Геморагічні діатези. Система гемостазу. Типи кровоточивості при геморагічних діатезах.

Геморагічні діатези являють собою групу захворювань, які характеризуються підвищеною схильністю організму до кровотеч і крововиливів.

Геморагічні діатези мають різну етіологію і механізми розвитку.

Види геморагічного діатезу