терапия єкз

ГМ-КСФ, фактор стовбурових клітин-ФСК, Flt-3L-ліганд) забезпечують клітини строми безперервно для постійної підтримки нормальної кількості клітин. У відповідь на інфекцію під дією продуктів життєдіяльності вірусів і бактерій секреція КСФ зростає в багато разів. Спочатку відбувається активація моноцитів, які виділяють цілий ряд цитокінів (ІЛ-1, ФНП- , гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор, макрофагальний колонієстимулювальний фактор). Під впливом ІЛ-1, ФНПвідбувається стимуляція фібробластів і інших клітин строми (― мікрооточення‖ стовбурових клітин), які запускають продукцію ІЛ-6 та ГМ-КСФ, під впливом якого збільшується кількість циркулюючих нейтрофілів, моноцитів, плазматичних клітин.

Продукція дозрілих клітин кожної гемопоетичниї лінії регулюється певним набором гемопоетичних факторів росту.

Регуляція еритропоезу. Початкові етапи еритропоезу регулюються ГМ-КСФ та ФСК, які виробляються стромальним мікрооточенням стовбурових клітин. Завершальні етапи еритропоезу регулюються еритропоетином.

Регуляція гранулоцитопоезу. Початкові етапи гранулоцитопоезу індукують ГМ-КСФ, ФСК та ІЛ-3. Завершальні стадії нейтропоезу і моноцитопоезу індукуються відповідно Г-КСФ і М-КСФ. У продукції еозинофілів головну роль відіграє ІЛ-5, меншою мірою беруть участь ІЛ-3 та ГМ-КСФ. Продукцію базофілів стимулюють ФСК та ІЛ-3.

Регуляція мегакаріоцитопоезу, на ранніх стадіях відбувається тромбопоетином у поєднанні з ФСК і ІЛ-3, тромбопоетин також стимулює кінцеву стадію дозрівання мегакаріоцитів і ―відшнуровку тромбоцитів‖.

Регуляція В-лімфоцитопоезу. На ранніх стадіях відбувається за рахунок ІЛ-7 та ФСК. Після утворення пре-В- та В-лімфоцитів подальший їх розвиток стимулює ІЛ-4 та ІЛ-6.

Регуляція Т-лімфоцитопоезу. На ранніх стадіях індукують ІЛ-6, ІЛ-7; в подальшому регуляція відбувається за рахунок тимуса (ІЛ-2, ІЛ-4). Продукцію природних кілерів стимулюють ІЛ-15, плазматичних клітин-ІЛ-7.

При апластичній анемії виявлені різні порушення метаболізму кровотворних клітин та перш за все обміну нуклеопротеїдів, внаслідок чого кровотворні клітини не можуть засвоювати різні гемопоетичні речовини, необхідні у процесах їх диференціації та проліферації (ціанокобаламін, залізо, гемопоетини), рівень яких у сироватці крові хворих на апластичну анемію підвищений. Спостерігається також відкладення залізовмісного пігменту в різних органах та тканинах (печінці, селезінці, кістковому мозку, шкірі та ін.). Причинами гемосидерозу є порушення гемоглобіноутворення, пригнічення еритропоезу та посилене руйнування якісно неповноцінних еритроцитів, можливо також більш інтенсивне надходження заліза у клітинні елементи органів та тканин через порушення в них метаболічних процесів. Певний вплив мають також часті гемотрансфузії.

У патогенезі захворювання мають значення ендокринні та імунні механізми, а також генетичні порушення, що надають умови для розвитку аплазії кровотворення під впливом різних причин. Є відомості про участь селезінки у розвитку апластичної анемії, яка при цій патології пригнічує кровотворення.

Клініка. Для апластичної анемії (з ураженням усіх трьох ростків кровотворення) характерне тотальне пригнічення кровотворення з такими синдромами:

-гіпоксії (задишка, серцебиття, загальна слабість, запаморо-чення, мерехтіння „мушок‖ перед очима);

-геморагічним (носові, кровотечі з ясен, маткові, шлунково-кишкові, ниркові та ін. кровотечі);

-інфекційно-запальним (часті ангіни, бронхіти, пневмонії);

-анемічним.

Зазвичай захворювання розвивається поступово, в деяких випадках – гостро, з появи вищезазначених симптомів. В особливо тяжких випадках приєднуються виразково-некротичні запальні ускладнення слизової ротової порожнини.

При огляді хворих відмічають блідість шкіри та слизових, іноді з субіктеричним відтінком (при супутньому гемолітичному синдромі), геморагічні висипання на шкірі (переважно на стегнах, гомілках, животі, іноді на обличчі) та на слизових оболонках. На місцях ін‘єкцій утворюються масивні гематоми. Можуть бути крововиливи в кон‘юнктиву і видимі слизові оболонки – губи, слизову порожнини рота. Периферичні лімфовузли, печінка та селезінка не збільшені. У більшості випадків виявляються зміни функцій серцево-судинної системи – тахікардія, збільшення розмірів серця, глухість тонів, систолічний шум на верхівці серця та судинах.

За перебігом розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми апластичної анемії..

Характерною особливістю гострої форми є швидкий розвиток клінічної картини з панцитопенією, відповідною симптоматикою, відсутністю ремісій та стабілізації патологічного процесу. Гострий перебіг захворювання може супроводжуватися масивними вище-зазначенними кровотечами, які іноді можуть бути причиною смерті хворих. Хворі вмирають через 4-8тижнів від початку захворювання

Для підгострого перебігу характерний менш бурхливий початок, але клініко-лабораторна симптоматика апластичної анемії досить виражена. Під впливом лікування вдається досягти короткотривалого покращання, але тривалість життя хворих складає 3-13 міс. (без мієлотрансплантації).

Для хронічного перебігу апластичної анемії характерний посту-повий початок з клінікою метаболічної кардіоміопатії. В подальшому поступово приєднується панцитопенія з геморагічним синдомом. Хронічний перебіг супроводжується чергуванням рецидивів та ремі-сій, але тривалість останніх поступово зменшується, дедалі вони стають нестійкими. Тривалість життя при використанні сучасних методів лікування триває від декількох місяців до декількох років. Хворі вмирають від кровотеч, тяжких інфекційно-запальних процесів, вираженої гіпоксії. В окремих випадках можливе одужання (при використанні мієлотрансплантації в комплексному лікуванні).

Білет №11

1.Цирози печінки. Невідкладна терапія ускладнень.

Цироз печінки (ЦП) - хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання, що характеризується дифузними ураженнями строми і паренхіми печінки зі зменшенням кількості функціонуючих клітин, вузликовою регенерацією гепатоцитів, надмірним розвитком сполучної тканини, що призводить до перебудови архітектоніки печінки, її судинної системи і до розвитку печінкової недостатності.

При наявності портальної гіпертензії для зниження портального тиску показані бета-адреноблокатори або нітрати. Сечогінна терапія проводиться при наявності асциту. Необхідно утримувати діурез не менше як 0,5-1 л за добу. Лікування рекомендується починати з антагоністів альдостерону (верошпірон, альдактон, спіронолактон). Початкові дози препарату 100-200 мг, із зниженням до підтримуючої дози - 75-100 мг. При відсутності ефекту верошпірон призначають в комбінації з фурасемідом в дозі 40-80 мг ранком 2-3 рази на тиждень. Після досягнення ефекту призначають фурасемід в дозі 20-40 мг і верошпірон – 75 мг 1 раз на 1-2 тижні.

Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При лікуванні сечогінними препаратами проводиться постійний контроль рівня альбуміну, калію, ЕКГ, артеріального тиску. При необхідності проводиться їх корекція. При гіпоальбумінемії (сприяє розвитку асциту) призначають нативну або свіжозаморожену плазму, 20 % альбумін. При неефективності вищенаведеної терапії використовується абдомінальний парацентез (кількість рідини, що витягається не повинна перевищувати 5 л), втрати білка компенсуються введення плазми і альбуміну.

Лікування набряково-асцитичного синдрому

верошпірон 100-200 мг/добу, далі – 75-100 мг/д

фуросемід 40-80 мг/добу

торасемід (трифас) – 2,0 мл в/в

препарати калію

альбумін – 20% - 100 мл в/в, плазма

венозні дилятатори,

неселективні ß-блокатори

абдомінальний парацентез – не більше 5 л

хірургічне лікування

Принципи призначення сечогінної терапії:

Базисна терапія: обмеження прийому рідини і солі, ліжковий режим.

1ст.: верошпірон 150-200 мг/добу

2ст.: верошпірон 300-400 мг/добу

3ст. + фуросемід 40-80 мг/добу

(торасемід 10-20 мг)

4 ст. + фуросемід до 120 мг/добу (гіпотіазид 50-100 мг/урегіт 25 мг)

5 ст. парацентез/ оперативні методи/ трансплантація печінки Ефективність терапії: втрата ваги 0,5 кг/добу.

Дезінтоксикаційна терапія проводиться при наявності печінково-клітинної недостатності, холестатичному синдромі, прекоматозному стані. Рекомендується 5 % розчин глюкози 200-500 мл з кокарбоксилазою, 10 % розчин альбуміну по 150 мл 1 раз в 2-3 дні (при гіпоальбумінемії) 4-5 разів, а також фізрозчин, розчин Рінгера.

При наявності печінкової енцефалопатії обмежують білок в добовому раціоні до 30-50 г, що зменшує утворення аміаку. При значному порушенні свідомості, розвитку прекоми прийом їжі припиняють, а вводять через зонд 5-20 % розчин глюкози. Призначають препарати, які зв‘язують і виводять аміак з організму. Лактулоза зв‘язує і зменшує утворення аміаку в кишках, зменшує всмоктування у кров аміаку і ароматичних амінокислот. Призначають препарати лактулози по 30 мл 3-5 разів на добу після прийому їжі. Глутаргін використовують в дозі 30-50 мл 4 % розчину на 100 мл фіз.розчину 2 рази надобу внутрішньовенно крапельно. Цитраргінін покращує синтез білка сприяє виведенню кінцевих продуктів розпаду білка, посилює детоксикацію клітин печінки, сприяє процесам травлення. Призначають препарат по 1-3 ампули на день (вміст ампули розчиняють в пів стакана води). Для дезінтоксикації призначають 2,5-3 л рідини на добу під контролем діурезу, внутрішньовенно крапельно 10-20 % розчин глюкози, електроліти, а також парентерально аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, ліпоєву кислоту, пірацетам. При загрозі бактеріальної інфекції – парентерально антибіотики широкого спекктру дії. При розвитку печінкової коми внутрішньовенно вводять глюкозо-інсуліно-калієву суміш. При метаболічному ацидозі показаний 4 % розчин гідрокарбонату натрію

200-600 мл, при метаболічному алколозі – до 10 г хлоріду калію на добу. Для лікування печінкової енцефалопатії показана гемосорбція, ентеросорбція.

Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу

ліжковий режим, холод на епігастрій

Підтримують рівень САТ вище 90 мм рт. ст.:

в/в введення плазмозамінних засобів (3-5 л/день) - сорбілакт, ксилат, поліглюкін, розчин 5% глюкози, альбумін, інфезол тощо

гемостатична терапія (кріоплазма, кріопреципітат, етамзилат, вікасол).

Згідно з європейськими стандартами щодо фармакотерапії кровотечі з ВРВС, також вводять антисекреторні та судинозвужувальні препарати:

соматостатин (октреотид) - 50-250 мкг болюсно, далі 50-250 мкг/год в/в, також ефективний, як і вазопресин, і не має серйозних побічних ефектів

вазопресин - в/в - 0,4 од./хв упродовж 12-24 годин, контролюючи кровотечу (ймовірність успішного лікування становить 50-60%, однак не впливає на смертність), потім терапію переривають або зменшують дозу (0,1 од./хв кожні 6-12 годин);

Вазопресин можна комбінувати з в/в введенням нітрогліцерину (40 мг/хв, але не більше ніж 400 мкг/хв)

додають нітрогліцерин до 0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв, або 40-400 мкг/хв в/в, або у вигляді шкірного пластиря 10 мг/добу для попередження коронарної та ренальної вазоконстрикції.

Терліпресин (реместип)– синтетичний аналог вазопресину, який характеризується більш тривалим судинозвужувальним ефектом (2 мг в/в струминно, далі по 1 мг кожні 4 години упродовж 24 годин)

гемостатична терапія (діцинон 250-500 мг в/м 3-5 р./добу, 5% р-н амінокапронової к-ти 50-100 мл 4 р./добу в/в крап., 10% р-н глюконату кальцію 10 мл в/в

2.Пневмонії. Зміни інструментальних і лабораторних методів дослідження.

Лабораторна та інструментальна діагностика пневмоній

Рентгенографія та рентгеноскопія органів грудної клітки є найбільш важливими діагностичними дослідженнями, які необхідно проводити у двох проекціях (задньопередня та бокова). Цінність цього методу полягає в оцінці особливостей легеневого рисунка, стану коре-нів легень, наявності поширеного чи обмеженого затемнення легене-вих полів та наявності обмеженого чи дифузного просвітлення леге-невої тканини. Найбільш ранніми рентгенологічними ознаками пнев-монії є посилення легеневого рисунка в ураженій частці, що зумов-лене збільшенням кровонаповнення судин легень та запальним набря-ком легеневої тканини, а також розширення кореня ураженої легені. При розміщенні вогнища в нижній частці спостерігається зменшення рухомості купола діафрагми. На 2-3-й день від початку захворювання з'являється гомогенне інтенсивне затемнення – вогнище інфільтрації. Пізніше можуть приєднатись плевральний випіт, порожнини розпаду.

Застосування рентгенотомографії та комп‘ютерної томографії (КТ) доцільне для проведення дифдіагностики при ураженні верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, абсцедуванні, при неефек-тивності антибактеріальної терапії.

Загальний аналіз крові (ЗАК): лейкоцитоз чи лейкопенія (хламі-дійна, мікоплазмова, вірусна пневмонії), нейтрофільоз із зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів, еозинопенія, підвищення ШОЕ. Неспецифічні біохімічні критерії: зростання 2- і -глобулінів, сіа-лових кислот, серомукоїда, фібриногену, гаптоглобіну, СРБ, лактат-дегідрогенази (ЛДГ) та її ізоферменту ЛДГ3.

Мікробіологічне дослідження необхідне для верифікації збудника захворювання. Матеріал для дослідження слід забирати до проведення антибактеріального лікування. Бактеріоскопія мазків харкотиння, зафарбованих за Грамом, як простий експрес-метод дозволяє отрима-ти орієнтовну уяву про характер мікрофлори для проведення ранньої антибіотикотерапії.

Проведення посівів із серійних розведень харкотиння (напівкіль-кісний метод) є більш інформативним у порівнянні з дослідженням нативного матеріалу, оскільки виявлення мікроорганізмів у концен-траціях 106 кл/мл і вище з високою часткою ймовірності підтверджує їх етіологічне значення. Використання живильних середовищ високої якості та інкубація посівів в атмосфері підвищеного вмісту СО2 допомагає виділенню St. pneumoniae, H. influenzae при незначному (< 100 кл/мл) їх вмісті.

У пацієнтів із тяжким перебігом обов'язковим є проведення мікро-біологічного дослідження крові (2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хвилин та більше).

Серологічна діагностика має діагностичну цінність особливо при атипових пневмоніях. Виявлення специфічних антитіл у діагностич-них титрах, вивчення їх в динаміці у парних сироватках дозволяє диференціювати мікоплазмові, легіонельозні, хламідійні пневмонії. Застосовують реакції зв'язування комплементу, непрямої імунофлуо-ресценції та імуноферментного аналізу.

При підозрі на стафілококову пневмонію, що спричиняє абсцедування, чи стрептококову піогенну інфекцію виявлення в сироватці крові стафілококового антитоксину, антистрептолізину-0 і антистреп-тогіалуронідази у діагностичних титрах полегшує встановлення діаг-нозу.

Важливим етапом культуральної діагностики пневмоній є визначення чутливості виділених збудників до антимікробних препаратів, що дозволяє проведенню обґрунтованої АБТ на ранніх етапах захворювання. Головні синдроми виділяють при аналізі даних об‘єктивного та додаткових методів дослідження - Синдром ущільнення легеневої тканини - посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, крепітація.

Синдром плеврального випоту (ПВ) - ослаблення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, що переходить у тупість, різко ослаблене дихання.

Синдром ателектазу - притуплення перкуторного звуку, різко ослаблене дихання, рентгенологічно – підвищенна прозорість за від-сутності легеневого малюнка.

Синдром обмеженого бронхіту - кашель із виділенням харкотин-ня, сухі чи вологі хрипи на обмеженій ділянці.

Синдром сухого плевриту - шум тертя плеври, біль у грудній клітці, що посилюється при диханні та зменшується при лежанні хворого на ураженій стороні.

Синдром інтоксикації - загальне нездужання, зниження праце-здатності, пітливість, міалгії, артралгії, головний біль; при тяжкому перебігу – затьмарення свідомості, жовтяниця, діарея, протеїнурія, ци-ліндрурія. Запальний лабораторний синдром - лейкоцитоз, зсув вліво, ток-сична зернистість нейтрофілів, лімфопенія, еозинопенія, підвищення ШОЕ, зростання 2- і -глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фіб-риногену, гаптоглобіну, ЛДГ.

3.Мієломна хвороба. Визначення, етіологія, патогенез, клінічні прояви.

Мієломна хвороба (множинна мієлома, плазмоцитома, хвороба Рустицького—Калера) — це хронічна лейкемія, що виникає з клітин — попередниць В-лімфоцитів, які диференціюються до плазмоцитів, здатних секретувати парапротеїни — патологічні імуноглобуліни.

Мієломна хвороба - захворювання людей похилого віку, хоча спорадичні випадки захворювання спостерігаються і в більш молодому віці.

В основі розвитку основних клінічних і лабораторних ознак, а також ускладнень плазмоцитоми лежить мієлоїдно-клітинна інфільтція кісткового мозку і синтез пухлинними клітинами парапротеїну.

Патологічна проліферація плазматичних клітин зумовлює такі патофізіологічні зміни при мієломній хворбі:

-деструкцію кісток (остеопороз, патологічні переломи, локальні пухлини, гіперкальціємія) і ураження кісткового мозку, порушення кровотворення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, вихід мієломних клітин в периферичну кров - плазмоклітинний лейкоз);

-імунний дефіцит і підвищена схильність до інфекційно-запальних процесів у зв‘язку з пригніченням нормальної функції імунної системи (зменшенням нормальних імуноглобулінів) продуктами життєдіяльності мієломних клітин;

-розвиток маніфестних клінічних проявів, які пов‘язані із секрецією парапротеїнів – синдрому підвищення в‘язкості крові, кріоглобулінемії, гіперпротеїнемії, параамілоїдозу органів і тканин, порушен-ня гемостазу, мієломної нефропатії.

Етіологія. Етіологія мієломної хвороби, як і інших гемобластозів, невідома.

Патогенез. У патогенезі мієломної хвороби провідним є розвиток мієломноклітинної (плазмоклітинної) проліферації в кістковому мозку з дифузною або вогнищевою його інфільтрацією, пригніченням нормального кровотворення, появою вогнищ мієломного росту в органах (печінці, селезінці, лімфатичних вузлах). Особливістю пухлинних плазматичних (мієломних) клітин є їх здатність синтезувати патологічні імуноглобуліни — парапротеїни — і виділяти їх у кров. Парапротеїни належать до глобулінової фракції сироваткових білків і виявляються при електрофоретичних дослідженнях у вигляді вузької смуги моноклонового білка в зоні міграції у-а2-глобулінів (М-градієнт). Імунохімічне дослідження дає змогу визначити тип секретованого мієломними клітинами патологічного імуноглобуліну. Як правило, при мієломній хворобі секретується IgG (у 55—65 % випадків), рідше — IgA, IgD, IgE. У деяких хворих мієломні клітини виробляють легкі ланцюги імуноглобуліну — білок Бенса-Джонса, що в міру надходження у кров фільтрується нирками і виділяється із сечею. Секреція парапротеїнів мієломними клітинами зумовлює розвиток при мієломній хворобі синдрому білкової патології, що виявляється насамперед мієломною нефропатією, а також параамілоїдозом.

Крім синтезу парапротеїнів, мієломні клітини продукують остеокластактивний фактор, тому в зонах мієломного росту відбувається деструкція кісток з появою кісткових дефектів. Ці зміни виявляють під час рентгенографії кісток. Передусім деструктивні процеси розвиваються в плоских кістках і хребцях, іноді — у проксимальних відділах трубчастих кісток. Часто ускладненнями таких змін є патологічні переломи кісток. Унаслідок ураження кісток пору-шується кальцієвий обмін.

З розвитком захворювання, збільшенням маси пухлинних клітин у кістковому мозку пригнічується нормальне кровотворення, знижується продукування еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів, виникають гнійно-септичні і геморагічні ускладнення .

Клініка. Першим клінічним проявам захворювання передує тривалий безсимптомний період (5-10-15 років), коли випадково ви-являється висока ШОЕ, протеїнурія, парапротеїнемія – М-компонент у сироватці крові під час електрофорезу білків. Діагноз встановити в цей період неможливо внаслідок відсутності збільшення числа плазматичних клітин в кістковому мозку.

Клінічна картина розгорнутої стадії мієломної хвороби включає прояви мієломно-клітинної проліферації з такими синдромами:

-синдром ураження кісток;

-ураження системи кровотворення;

-синдром білкової патології;

-синдром ураження нирок (мієломної нефропатії);

-синдром вісцеральної патології;

-синдром вторинного імунодефіциту;

-синдром підвищення в‘язкості крові;

-неврологічний синдром;

-гіперкальціємічний синдром.

Ступінь вираженості цих синдромів неоднаковий у окремих хворих.

Ураження кісток при мієломній хворобі пов‘язане як із вогнищевим пухлинним ростом плазматичних клітин у вигляді кістко-вих пухлин, так і з виділенням ними остеокластактивуючого фактору (інтерлейкіна-1- ), утворення якого активують лімфотоксин, фактор некрозу пухлин- , інтерлейкін-6 і пригнічують - кортикостероїдні гор-мони. Деструктивні процеси розвиваються в першу чергу в плоских кістках (череп, таз, хребет, лопатки, ребра), рідше – в проксимальних відділах трубчастих кісток (переважно епіфізи). Вони супровод-жуються значним болем в кістках (особливо під час перкусії), виник-ненням патологічних переломів. Компресійні переломи хребців при-зводять до деформації хребта та є причиною тяжких хронічних ради-кулітів або синдрому здавлення спинного мозку. Рентгенологічне дос-лідження кісток дає можливість виявити дефекти (вогнища деструкції) округлої форми різного діаметра (від декількох міліметрів до 2-5 см і більше). В першу чергу уражається череп –―дирявий череп‖, ―симптом пробійника‖, в подальшому - інші кістки – множинні остеолітичні вогнища, які нагадують бджолині стільники. В рідких випадках солітарні мієломи рентгенологічно подібні на кісти. У більшості хворих ураження кісток проявляється не окремими вогнищевими ураженнями, а дифузним остеопорозом, який ускладнюється переломами.

Пухлинний ріст мієломних клітин зазвичай обмежений кістковим мозком, в деяких випадках виявляється помірна мієлодепресія: анемія, може бути лейкопенія, тромбоцитопенія. В периферичній крові спостерігаються плазматичні клітини. Класичною ознакою хвороби є стійке підвищення ШОЕ. В мієлограмі кількість плазматичних клітин (плазмобласти, проплазмоцити, зрілі плазматичні клітини) перевищує 15%.

Прогноз захворювання залежить не тільки від кількості плазматичних клітин, але й від ступеня їх зрілості: чим молодші клітини, тим гірший прогноз.

Множинно-вогнищева або солітарна форми мієломної хвороби у зв‘язку із відсутністю дифузного ураження кісткового мозку можуть супроводжуватися нормальною мієлограмою. В такому разі доцільні повторні мієлограми із різних ділянок груднини, трепанобіопсія, дослідження ділянки видаленої ураженої кістки (ребра, лопатки тощо).

Синдром білкової патології обумовлений гіперпродукцією плазматичними (мієломними) клітинами парапротеїнів – патологічних імуноглобулінів або білка Бенс-Джонса (легкі ланцюги імуногло-булінів). Його клініко-лабораторні прояви такі:

-гіперпротеїнемія – кількість білка понад 90-100 г/л, у деяких випад-ках 150-180 г/л за рахунок гіперглобулінемії, клінічними проявами якої є спрага, сухість шкіри і слизових, різке підвищення ШОЕ, спонтанна аглютинація еритроцитів - утворення монетних стовпців у мазку крові; кількість альбумінів зменшується;

-зменшення вмісту нормального -глобуліну;

-наявність М-компонента (градієнта) на електрофореграмі білків сироватки крові у вигляді чіткої інтенсивної

гомогенної смужки, яка розміщена в ділянці -, -, рідше 2-глобулінової фракції; при мієломі Бенс-Джонса М-градієнт зазвичай відсутній.

Методом імунофоелектрофорезу визначають також кількість нор-мальних імуноглобулінів і величину пухлинної маси. Залежно від класу парапротеїну, який синтезується плазматичними клітинами, розрізняють різні імунохімічні варіанти мієломи (G, A, D, E, M), але найбільш частими є перші два варіанти. У деяких хворих в крові мо-жуть визначатися моноклональні кріоглобуліни – холодові антитіла, які преципітують при низькій температурі (нижче 37 С), клінічними проявами якої є:

-холодова кропивниця, акроціаноз, синдром Рейно, трофічні зміни кінцівок;

-стійка протеїнурія, яка зумовлена наявністю в сечі патологічного імуноглобуліну або надлишковою секрецією моноклональних легких ланцюгів імуноглобуліну (білок Бенс-Джонса). Клінічними проявами патологічної протеїнурії є поступовий розвиток ниркової недостат-ності внаслідок надходження білка в канальці нирок, пошкодження ним канальцевого епітелію з подальшою інфільтрацією інтерстицію і розвитком склерозу;

-розвиток амілоїдозу спостерігається у 15% хворих і може бути локальним або системним. Амілоїд відкладається в органах і тканинах, які багаті на колаген (м‘язи, навколосуглобові сумки і навколишні м‘які тканини, шкіра, суглоби, сухожилля). У шкірі з‘являються ущільнені ділянки і клінічна симптоматика імітує картину моноабо олігоартриту, артрозу, періартриту. Внаслідок відкладання амілоїду значно збільшуються розміри губ і язика (макроглосія), що спричиняє певні труднощі під час розмови хворих. Системний амілоїдоз є причиної прогресуючої серцевої недостатності (при ураженні серця), розладу травного тракту (диспепсія, проноси, симптом мальабсорбції), легеневої недостатності (внаслідок ураження інтерстицію легень), нирок, роговиці (сліпота). Амілоїдоз печінки та селезінки спостерігається досить рідко.

Мієломна нефропатія спостерігається у 70-80% хворих і є одним із найважливіших прогностичних факторів перебігу захворювання. Основні механізми ураження нирок є такими:

-надлишкова екскреція легких ланцюгів імуноглобулінів, преци-пітація яких при рН сечі 4,5-6,0 призводить до пошкодження кана-льців нирок. У зв‘язку із малими розмірами легкі ланцюги легко фільтруються клубочками нирок, у великій кількості надходять в канальці, реабсорбуються у них, надходять в інтерстицій нирки з паралельним розвитком інтерстиціальної гіперкальціємії внаслідок ураження кісток;

-відкладення параамілоїду в нирках (у 10% хворих).

Виділяють три стадії мієломної нефропатії.

На І стадії (доклінічній) відсутні зміни в клубочках і інтерстицію нирок, проте спостерігається білкова дистрофія епітелію ниркових канальців.

На ІІ стадії виражена білкова дистрофія і помірна атрофія частини канальців; зміни в клубочках мінімальні; наявний сечовий синдром.

На ІІІ стадії більшість ниркових канальців блоковані білковими циліндрами, епітелій канальців атрофований. Спостерігається вира-жений склероз інтерстицію нирок, значно зменшена кількість клубоч-ків; кристали кальцію в інтерстиціальній тканині. Клінічно – прогре-суюча ниркова недостатність. Етапи її розвитку такі:

-протеїнурія (функція нирок не порушена) зменшення концентраційної функції нирок (ізогіпостенурія, компенсаторна поліурія) олігурія азотемія уремія. Розвиток ХНН характеризується наростанням симптомів інтоксикації (загальна слабість, нудота, анорексія, головний біль), посиленням тяжкості анемії. АГ зазвичай не розвивається.

Мієломна нефропатія має свої особливості:

-практично ніколи не супроводжується розвитком нефротичного синдрому, навіть при значній протеїнурії

(тобто не характерні набряки, асцит, гідроторакс,гіперхолестеринемія);

-вміст загального білка в сироватці крові високий, альбумінів – нор-мальний, навіть за наявності вираженої протеїнурії;

-ураження нирок не супроводжується артеріальною гіпертензією;

-не характерний розвиток тяжкої ангіоретинопатії. В рідких випадках при офтальмоскопії можна виявити нерівномірне розширення вен, гіперемію, крововиливи, білкові преципітати на очному дні.

Найбільш характерними проявами вісцерального синдрому є ураження печінки, селезінки, рідше – плевральних листків, травного тракту. Відбуваються зміни внаслідок генералізації патологічного процесу і розвитку пухлинної плазмоклітинної інфільтрації практично в усіх внутрішніх органах.

Синдром вторинного імунодефіциту розвивається внаслідок різкого зменшення продукції нормальних імуноглобулінів. Синдром недостатності антитіл характеризується частими інфекційними бактеріальними ускладненнями з боку легень та бронхів (часті реци-дивні бронхіти, пневмонії), сечовидільних шляхів (цистити, пієло-нефрити). Певну роль у розвитку цих ускладнень відіграє порушення фагоцитарної функції нейтрофілів. Досить часто хворі на мієлому хворіють на гострі респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів, оперізувальним герпесом.

Синдром підвищеної в’язкості крові спостерігається у 10% хворих і супроводжується порушенням мікроциркуляції внаслідок високої протеїнемії. Основними проявами синдрому є:

-неврологічний синдром (головний біль, запаморочення, хитка хода, відчуття оніміння і слабості в руках та ногах);

-порушення зору (зниження гостроти зору, мерехтіння метеликів і п‘ятен перед очима, розширення вен, виявлене під час офтальмоскопії);

-порушення периферичного кровотоку на руках та ногах з тро-фічними змінами шкіри аж до гангрени в найбільш тяжких випадках;

Геморагічний синдром спостерігається рідко і зумовлений не тільки підвищеною в‘язкістю крові, але й тим, що парапротеїни порушують функціональні властивості тромбоцитів, порушуючи їх агрегацію. Парапротеїни також пригнічують активність факторів зсідання крові. Проявами геморагічного синдрому є кровоточивість слизових, шкірні геморагії, іноді – носові кровотечі.

Неврологічний синдром зумовлений плазмоклітинною інфіль-трацією твердої мозкової оболонки, наявністю екстрадуральних мієлом, зміною кісток черепа і хребців, компресією нервових стов-бурів мієломними розростаннями. Клінічно проявляється перифе-ричною нейропатією з м‘язовою слабістю, зниженням тактильної і больової чутливості, парестезіями, зниженням сухожильних рефлек-сів. Ураження тіл хребців може призводити до розвитку синдрому стиснення корінців з порушенням чутливості за корінцевим типом, появою вираженого болю, в особливо тяжких випадках - параплегією. У деяких хворих може бути симптоматика ураження черепно-мозкових нервів.

Гіперкальціємічний синдром спостерігається у 20-40% хворих, частіше у термінальній стадії захворювання. Гіперкальціємія зумов-лена вимиванням кальцію із кісток внаслідок остеолізису і проявля-ється нудотою, блюванням, сонливістю, запамороченням свідомості, втратою орієнтації. Кристали кальцію також у великій кількості відкладаються в інтерстиціальну тканину нирок (нефрокальциноз), що ускладнює перебіг хронічної ниркової недостатності. Виявляється при ультразвуковому дослідженні і оглядовій рентгенографії нирок. Термінальна стадія захворювання характеризується тяжким клініч-ним перебігом, загостренням усієї симптоматики, швидкою деструк-цією кісток, проростанням мієломи в навколишні м‘які тканини, внутрішні органи, оболонки мозку, прогресуючою ХНН, поглибленням анемії, тяжкими інфекційно-запальними процесами. Можлива трансформація мієломної хвороби в лімфосаркому або гострий плазмобластичний лейкоз.

Результати дослідження хворих на мієломну хворобу є основою для виділення стадій захворювання, які відображають величину пухлин-ної маси (кількість злоякісних клітин) за Durie і Salmon (1975).

Стадія 1- пухлинна маса <0,6 кг/м² (0,6-10 клітин /м²). Вміст гемо-глобіну > 100г/л, кальцію в сироватці крові < 3ммоль/л, відсутній остеоліз або поодинокі вогнища деструкції, низький рівень PIg (PIgG < 50г/л, PIgA < 30г/л) та білка Бенс – Джонса у сечі (< 4г/добу).

Стадія II – пухлинна маса 0,6–1,2кг/кв.м, лабораторні показники – проміжні між I та III стадіями.

Стадія III – пухлинна маса >1,2 кг/м² (або 1,2-10 клітин/м²). Вміст гемоглобіну < 85г/л; кальцію у сироватці крові > 3ммоль/л; масивний деструктивний процес у кістках з множинними вогнищами, пухли-нами, переломами; високий рівень PIg (PIgG- > 70г/л, PIgA > 50г/л) та білка БенсДжонса у сечі > 12г/добу. Далі у кожній стадії виділяються підстадії: підстадія А– нормальна ниркова функція, Б – ниркова недостатність.

Білет №12

1.Неспецифічні коліти (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона. Критерії діагностики. Лікування.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) - хронічне рецидивуюче захворювання кишечника, що характеризується геморрагічно-гнійним запаленням товстої кишки з розвитком місцевих і системних уражень.

Запальний процес локалізується в слизовій і підслизовій оболонці кишечної стінки; для гострих форм захворювання характерно також залучення до процесу м'язової і серозної оболонок.

Критерії діагностики неспецифічного виразкового коліту

І Клінічні:

Кишкові симптоми – домішки крові у калі (кількість крові різна – від прожилків до профузних кишкових кровотеч); діарея (3-5-10 і більше разів на добу); тенезми – хибні поклики з виділенням крові, слизу і гною („ректальний плювок‖), практично без калових мас; виділення калу переважно в нічний час; закреп у поєднанні з тенезмами, зумовлений спазмом кишкового сегменту, що знаходиться вище зони ураження Позакишкові симптоми – поліартрит (вражаються крупні суглоби, інтенсивність болю і ступінь обмеження рухів в суглобах - незначні); ураження шкіри (вузловата ерітема, пустульозні і уртикарні висипи, гангренозна піодермія); ураження очей (ірідоцикліт, увеїт, ірит, епісклерит, кератит); ураження печінки (жирова дистрофія, гепатит, цироз); ураження жовчних шляхів (склерозуючий холангіт); ураження слизової рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт); анемічний синдром (залізодефіцитна анемія); синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)

ІІ Лабораторні

Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Заг. ан. сечі: протеїнурія помірна.

Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів, трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.

Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.

Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин.

ІІІ Інструментальні – ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий стандарт‖: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини.

Рентгенологічні ознаки: оглядова рентгенограма: ознаки токсичного розширення товстої кишки; витончення стінок; зникнення гаустрацій; поява на фоні повітря пристінкових додаткових тіней, зумовлених потовщеними складками слизової.

Ірігоскопія - проводиться при хронічній формі у фазі затухання загострення. Спостерігається: звуження просвіту кишки на ураженій ділянці; відсутність та нерівномірність гаустр; наявність глибоких виразок – депо барію.

Капсульна ендоскопія: наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм Хвороба Крона — хронічний запальний процес, що потенційно може ушкоджувати будь-яку частину

кишкової трубки від рота до ануса. Специфічною суттєвою особливістю цього процесу є локальність, при цьому уражені сегменти чергуються з незмінними. У процес втягуються усі прошарки стінки кишки (трансмуральне ураження). Типовою характеристикою хвороби Крона є наявність лімфоїдних гранульом, тобто гранульоматоз слизової оболонки.

Критерії діагностики хвороби Крона

І Клінічні

Кишкові симптоми: больовий синдром (болі в животі нагадують за локалізацією та інтенсивністю гострий апендицит або ієрсінійозний коліт); діарея; кишкові кровотечі; анальні свищі

Позакишкові симптоми: лихоманка „невіддомого генезу‖; зниження маси тіла; відставання у фізичному розвитку (у дітей); артралгії; жовчнокам‘яна хвороба; нефролітіаз; остеопороз; ураження очей; вузловата ерітема; системний амілоїдоз

ІІ Лабораторні

Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Біохім. ан. крові: гіпоальбумінемія, підвищення ά2- і γ-глобулінів, гіпокальціемія, гіпокаліемія, гіпопротромбінемія, гіпохлоремія.

Копрограма: стеаторея, еритроцити, слиз

Дослідження біоптатів тонкої кишки: лімфоїдно-клітинна інфільтрація; саркоїдоподібне гранульоматозне запалення з виявленням клітин Ланхганса

ІІІ Інструментальні

Рентгенологічне дослідження кишківника: сегментарність ураження кишківника; нерівний контур кишки; повздовжні виразки; рельєф слизової нагадує „булижну мостову‖; звуження уражених ділянок кишки у вигляді шнура "Симптом шнура" - різке звуження термінального відділу клубової кишки. Дослідження з барієвою клізмою.

Ендоскопічні ознаки при колоноскопії та ректороманоскопії: ерозії-афти, оточені білуватими грануляціями на фоні незміненої слизової оболонки; утворення глибоких щілиноподібних виразок-тріщин з рівними краями, котрі проникають крізь усі шари кишкової стінки, розміщуючись вздовж та впоперек вісі кишки; набряклі ділянки слизової між повздовжніми виразками-тріщинами („булижна мостова‖); рубцеві звуження просвіту кишки; свіщі.

Фіброендоскопічне дослідження товстої кишки при хворобі Крона. Нерівномірне стовщення слизової оболонки, наявність вузьких виразок-тріщин, звуження просвіту кишки - картина "бруківки" .

Лікування НЗК

Базисна терапія: месалазін, локальні і системні ГКС, імуносупресори і інгібітори цитокінів.

Месалазин (Салофальк) - табл. (250 і 500 мг), ректальні свічки (250 і 500 мг) і мікроклізми (4 г) та піни. Свічки: при дистальних формах НВК і ХК (проктити), мікроклізми - при проктосигмоідітах.

Поєднане призначення пероральних і ректальних форм салофалька, яке виявляється > ефективним, ніж їх ізольоване застосування. Призначення салофалька показане при загостренні НВК і ХК легкої і середньої тяжкості. Терапевтичний ефект салофалька напряму залежить від дози. Мінімальна терапевтична доза при НВК повинна перевищувати 4 г/добу, при хворобі Крона - 4,5 г/добу. Доцільно призначати більш високі дози препарату - 6-8 і навіть 10 г/добу, що сприяє швидкому досягненню клінічної і ендоскопічної ремісії. Переносимість салофалька в дозі 6-10 г не відрізняється від дози 3-4 г. Тривалість лікування загострення з застосуванням препарату в середньому не менше 21 діб.

Мінімальна підтримуюча доза при НВК - 2 г/добу, при ХК - 2,5 г/добу, оптимальна - 4 г/добу.

Найбільш сприятливе в прогностичному плані безперервне лікування на протязі 2 років.

Монотерапія з застосуванням салофалька достатня при легких і середньої тяжкості формах активної фази НЗЗК. Однак, якщо при такому лікуванні бажаний ефект не досягнуто на протязі 6-8 тижнів, а також при тяжких формах НВК і ХК, наявності позакишкових проявів і непереносимості месалазіну виникає необхідність в застосуванні базисних засобів другої лінії.

Найбільш часто використовуються преднізолон і 6-метилпреднізолон. Препарати призначають внутрішньо, починаючи з високих доз - 1 мг/(кг/добу) з поступовим зниженням дози на 10-15 мг через кожні 2 тижні. При тяжкому перебігу і/або неможливості призначення таблетованих форм ГКС - гідрокортизон,

дексаметазон, бетаметазон вводять парентерально.

На теперішній час розроблені топічні ГКС для лікування НВК і ХК.

Будесонід (буденофальк) - капсули для прийому внутрішньо (3 мг) і піна - для ректального введення. Ефективність буденофалька при активних формах НВК і ХК можна порівняти з ефективністю системних ГКС і складає 53-70%.

Призначення буденофалька показано при легких і середньої тяжкості формах НВК і ХК різної локалізації. При термінальному ілеїті і правосторонньому коліті доцільно застосовувати капсули в добовій дозі 9 мг, розподіленій на 3 прийоми, при ураженні поперекової і низхідної ободової кишки добову дозу необхідно збільшувати до 18 мг.

Рекомендована тривалість застосування буденофалька - 8 тиж.з наступним зниженням дози (3 мг/добу) на протязі 2 тижнів.

Однак у 15-20% пацієнтів з НЗК базисна терапія з використанням препаратів першої і другої лінії недостатньо ефективна.

Імуносупресори.При ХК найбільш ефективне призначення азатіоприна в дозі 2-2,5 мг/(кг/добу) тривалістю 3-4 роки з наступним зниженням дози протягом 1-2 років. При толерантності до азатіоприну призначають меркаптопурин в дозі 1,5 мг/(кг/добу). Метотрексат застосовують при непереносимості азатіоприна і меркаптопурина в дозі 25 мг 1 раз на тиждень до 12 місяців.

Сумарна ефективність імуносупресорів при рефрактерних формах складає 70-80%. Недоліком імуносупресорів, зокрема, азатіоприна і меркаптопурина, є відстрочений клінічний ефект (через 2-4 міс від початку лікування), що потребує призначення цих препаратів в поєднанні з ГКС.

Із біологічних препаратів, відомий інфликсимаб (в Україні Ремікейд) - химеричні моноклональні антитіла IgGl. Інфликсимаб, на відміну від існуючих імуносупресорів, індукує потенційну протизапальну і локальну імуномодулюючу активність, але не системну імуносупрессію.