66. Возбудитель эпидемического паротита. Биологические свойства. Заболевания у человека. Препараты для лечения, специфической профилактики.

Эпидемический паротит (свинка) - острая детская высококонтагиозная антропонозная инфекция, характеризующаяся поражением околоушных слюнных желез, реже других органов. Возбудитель - вирус паротита из семейства Paramyxoviridae. 

Структура и антигенные свойства. Строение вируса паротита сходно с другими парамиксовирусами: он полиморфный, но чаще имеет сферическую форму, диаметр 150-200 нм. Вирион содержит NP- белок, соединенный с геномом - однонитевой нефрагментированной линейной минус-РНК. Снаружи вирион покрыт оболочкой с гликопротеиновыми шипами (HN- и F-белки). Вирус агглютинирует эритроциты кур, морских свинок и других животных. Проявляет нейраминидазную и симпластообразующую активность.

Культивирование вирусов производят на культуре клеток и курином эмбрионе. Экспериментальная инфекция возможна при инфицировании обезьян вируссодержащим материалом.

Резистентность. Возбудитель паротита чувствителен к факторам окружающей среды. Он инактивируется при нагревании и действии УФ-облучения.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек, выделяющий вирус за 2 дня до начала болезни и в течение 9 дней болезни. Возбудитель передается воздушно-капельным путем или через загрязненные слюной предметы. Наиболее восприимчивы дети от 5 до 15 лет, но могут болеть и взрослые.

Патогенез и клиническая картина. Входные ворота инфекции - верхние дыхательные пути. Инкубационный период составляет 14-21 день. Вирусы размножаются в эпителии слизистых оболочек верхних дыхательных путей и, возможно, в околоушных железах. Затем они поступают в кровь и разносятся по организму, попадая в яички, поджелудочную и щитовидную железы, мозговые оболочки и другие органы, вызывая их воспаление. Болезнь продолжается около недели. Она начинается с повышения температуры, головной боли, недомогания. Воспаляются одна или обе околоушные железы; могут вовлекаться в патологический процесс другие слюнные железы. Развиваются осложнения - орхит (что приводит к бесплодию), менингит, менингоэнцефалит, панкреатит. Нередко наблюдается бессимптомное течение.

Иммунитет после перенесенной болезни вырабатывается пожизненный.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат слюна, цереброспинальная жидкость, моча, сыворотка крови. Вирусы культивируют на культуре клеток куриных фибробластов или куриного эмбриона и идентифицируют с помощью РТГА, РИФ, РН, РСК. При серологическом методе в парных сыворотках больного с помощью реакций иммунитета (ИФА, РСК, РТГА) определяют IgM- и IgG-антитела.

Лечение и профилактика. Для лечения и поздней профилактики можно использовать специфический иммуноглобулин. Активный иммунитет у детей старше 1 года создают введением живой вакцины (против кори, паротита и краснухи).

67. Возбудитель вирусного гепатита – b. Биологические свойства. Принципы вирусологической диагностики. Препараты для лечения. Специфическая профилактика.

Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Впервые был обнаружен под электронным микроскопом в 1970 г. Дейном, получив название «частица Дейна».

Морфология. ВГВ - сложноорганизованный, ДНК-содержащий вирус сферической формы, диаметром 42-47 нм. Он состоит из сердцевины (НВcore-аг), построенной по кубическому типу симметрии, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген, диаметром 28 нм, и липидной оболочки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, протеинкиназа и концевой белок НВе-антигена. ДНК-полимераза является полифункциональным ферментом, она вовлекается во многие функции жизненного цикла вируса: способна синтезировать новые цепи ДНК, на матрице как ДНК, так и РНК, обладая как полимеразной, так и ревертазной активностью. Нуклеазная активность деградирует РНК-цепь в гибриде РНК-ДНК.

Культивирование. Плохо культивируется в лабораторных условиях. Выращивают в:

· Культуре клеток, полученных из ткани первичного рака печени (не оказывают ЦПД, малое накопление вирионов);

· Восприимчивых животных (шимпанзе, гориллы, орангутанги);

· В куриных эмбрионах не культивтруется.

Антигенная структура. ВГВ обладает сложной антигенной структурой. В оболочке вируса находится HBs-антиген, который локализован в гидрофильном слое на поверхности вириона.

НВе-антиген также является сердцевинным антигеном, производным НВс-антигена, его также называют растворимым антигеном. Появление НВе-антигена в крови связано с репликацией вируса.

HBsAg. Первый идентифицированный антиген вируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг (1963) из крови австралийского аборигена, поэтому этот антиген также называют австралийским. HBsAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц. HBsAg обнаруживается в крови не только в составе вирионов, но и в виде самостоятельных фрагментов.

HBcAg. Сердцевинный HBcAg обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна, в свободном состоянии в крови этот антиген не обнаруживается. Антиген маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют.

HBeAg. Появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsAg. HBeAg можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.

ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используют редко.

Патогенез. Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. После проникновения вируса в гепатоцит возможно развитие двух типов вирусной инфекции – интегративной и продуктивной.

Интегративная инфекция сопровождается интеграцией вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBsантиген. Клинически это проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.

Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых вирусных частиц. Клинически это проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркером этого является появление в крови анти-HBс-IgM антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют с НВс-антигеном на поверхности зараженных гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода (40-180 суток) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.

Особенностью продуктивной вирусной инфекции при ВГВ является то, что ВГВ сам не обладает цитолитическим эффектом и не разрушает гепатоциты. Повреждение опосредуется цитотоксическими CD8 Т-лимфоцитами, которые узнают инфицированные клетки по накопившимся на поверхности гепатоцита принадлежащим НВс-антигену вирусным олигопептидам, локализованным совместно с молекулами 1-го класса главного комплекса гистосовместимости, и удаляют их. Удаление клеток провоцирует клеточное воспаление и вызывает острый гепатит. Когда инфекция сама разрешается, формируется иммунитет. Если вирус не элиминируется, тонкий баланс между вирусной репликацией и иммунной защитой нарушается, что приводит к развитию хронического гепатита и цирроза. В хронически инфицированных клетках вирусная ДНК может интегрировать в ДНК клетки-хозяина. Результатом этой интеграции может быть развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Клиника. Инкубационный период – 3-6 месяцев. При интегративной инфекции наблюдается вирусоносительство без проявления клинических симптомов. При продуктивной инфекции поражение печени сопровождается развитием желтухи. Возможны и безжелтушные формы.

Лабораторная диагностика вирусного гепатита В (ВГВ) основана на выявлении специфичных для ВГВ антигенов и соответствующих антител в крови, а также вирусной ДНК.

Основные маркеры:

•  HB-АГ/анти-НВе-АГ;

•  анти-НВс-IgM и анти-НВс-IgG;

•  НВе-АГ/анти-НВе-АГ;

• ДНК ВГВ.

Самый ранний маркер, который появляется еще в инкубационном периоде, - HBs-АГ, поверхностный антиген ВГВ. При острой инфекции HBs-АГ обнаруживают в крови в течение 5-6 мес, после чего его концентрация в крови снижается, что свидетельствует о стадии разрешения заболевания. Если HBs-АГ обнаруживают более 6 мес от первых проявлений заболевания, это свидетельствует о переходе болезни в хроническую форму. Наличие HBs-АГ свидетельствует о присутствии ВГВ в организме человека. НВе-АГ и ДНК ВГВ появляются позже. Присутствие НВе-АГ указывает на активное размножение вируса и является маркером инфекционности. При остром процессе этот маркер появляется в инкубационном периоде. Его обнаружение в крови более 1 мес может свидетельствовать о переходе заболевания в хроническую форму. Выявление НВе-АГ свидетельствует об активной репликации вируса и высокой инфекционности крови. При благополучном исходе болезни НВе-АГ из крови исчезает.

Анти-НВс суммарные антитела (IgM, IgG) - маркеры памяти ВГВ, определяются после обнаружения в крови HBs-АГ и НВе-АГ и обнаруживаются в крови длительное время после разрешения болезни.

Анти-НВс-IgM - маркеры активного процесса в печени, циркулируют в крови в течение 6-12 мес и исчезают после выздоровления.

Анти-НВс-IgG появляются почти одновременно с анти-НВс-IgM и выявляются часто пожизненно, указывая на перенесенную инфекцию.

Анти-НВе-АГ появляются после исчезновения НВе-АГ в крови. Этот процесс называют сероконверсией НВе-АГ, он является благоприятным прогностическим признаком. После перенесенного ВГВ анти-НВе могут выявляться до 5-6 лет.

Анти-НВэ-АГ - протективные антитела к поверхностному антигену. Приходят на смену HBs-АГ и указывают на выздоровление и формирование иммунитета к ВГВ. В некоторых случаях HBs-АГ и анти-HBs-АГ обнаруживают одновременно.

У HBs-АГ/НВе-АГ-позитивных пациентов в сыворотке обнаруживают ВГВ ДНК (HBV DNА). У пациентов, которые излечились от острого гепатита, ДНК в сыворотке не определяют. Интерпретация результатов изложена в таблицах

HBs-АГ	НВе-АГ	Анти-HBc-IgM	Анти-HBc суммарные антитела	Анти-HBe-АГ	Анти-HBs-АГ	ВГВ ДНК	Трактовка результата
+	+	+	+	-	-	+	Острый гепатит
+	+	+/-	+	-	-	+	Хронический Активный гепатит
-	-	-	+	-/+	+	-	Перенесенный гепатит
+	-	-	-	-	-/+	-	Здоровое носительство
-	-	-	-	-	+	-	Состояние после иммунизации

Пассивная иммунизация специфическим Ig (НВIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями НВsАg (включая половых партнёров и детей, родившихся от НВsАg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей антиген вируса гепатита В. Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax В, Engerix В), полученные методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae) и содержащие HBs-антиген.

Вакцинации в первую очередь должны подвергаться новорожденные, особенно родившиеся у HBs-положительных матерей, а также дети и лица из группы риска заражения ВГБ, в первую очередь работники здравоохранения. Предложенная схема иммунизации состоит из 3 инъекций с интервалом между первым и вторым введением 1 мес; а между вторым и третьим введением 4-6 мес (т.е. 0-1-4-6). Третья инъекция является очень существенной, так как она вызывает возрастание титра антител от 10 до 100 раз. Продолжительность иммунитета составляет 5-7 лет.

Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в основном симптоматическое. Применяют ингибиторы ДНК-полимеразы (ламивудин), α-интерферон, виферон, амиксин.