111. Возбудитель сифилиса.

Семейство и род: Возбудителем сифилиса яв-ся Treponema pallidum – блед. трипонелла, она относится к с-ву спирохет(С).

Морфология: Имеют удлиненное штопорообразное извитое гибкое тело размером 0,09-0,5х5-20 мкм, первичные завитки (от 8 до 12), расположенные на равном расстоянии друг от друга. От каждого конца клетки отходят три периплазматических жгутика, обуславливающие плавное движение трепонемы. Спор и капсул не образуют, но при неблагоприятных условиях могут превращаться в цисты и L-формы.

Бледная трипонема имеет спиралевидную форму. Для нее характерно наличие от 8 до 12 завитков. Эти завитки равномерны по длине и небольшие по амплитуде. Спирохеты отличаются значительной подвижностью, причем для них характерны несколько типов движения – поступательное, маятникообразное, сгибательное, вращательное. Движения очень плавное, что отличает трипонему от других спирохет. Клетка трипонемы в структурном отношении представляет собой цитоплазматический цилиндр. В цитоплазме содержится – нуклеоид, органоиды, включения. Цитоплазма ограничена цитоплазматической мембраной. Кнаружи от нее располагается тонкая и эластичная клеточная стенка, которая в свою очередь окружена слизистым чехлом. Между клеточной стенкой и цитоплазматической мембраной располагаются фибриллы. Они прикрепляются на концах микробной клетки с помощью блефаробластов и направлены на встречу друг к другу. Фибриллы состоят из белка флагелина и являются аналогами жгутиков. Именно за их счет происходит движение. Под влиянием неблагоприятных условий трипонемы могут формировать формы устойчивого выживания – L формы и цисты. Циста – свернутая в клубок трипонема, которая покрыта непроницаемой муциновой оболочкой. В форме цист трипонемы могут длительное время сохраняться в организме больного, не проявляя патогенных свойств, однако при ослаблении защитных сил макроорганизма, а также в случае прекращения действия на микроорганизмы

неблагоприятных факторов из цист могут вновь образовываться патогенные невегетативные формы трипонемы, что приводит к обострению заболевания. Размножаются путем поперечного или множественного деления.

Тинкториальные свойства.

Грамотрицательные, но плохо окрашиваются анилиновыми красителями, по Романовскому-Гимзе – в слабо-розовый цвет (от лат. pallidum – бледная), осуществляют метод серебрения по Морозову (окрашиваются в коричневый или почти черный цвет) и негативное контрастирование по Бурри, наиболее эффективное изучение в темнопольном или фазовоконтрастном микроскопе.

Культивирование: Бледная трипонема – строгий анаэроб, требователен к питательным средам, на простых не растет, на специальных средах – культивируется с огромным трудом. В настоящее время в лабораторных условиях ее культивируют в ткани яичек кролика. Она сохраняет жизнеспособность, неплохо размножается, значительно утрачивает вирулентность.

Ферментативная активность: Биохимия изучена слабо. Разные штаммы обладают различной ферментативной активностью. До 70% штаммов расщепляют белки, до 20% - липиды и углеводы.

Антигенная структура: Возбудитель сифилиса имеет сложную антигенную структуру.

Антигенные свойства трипонем обусловлены входящими в состав микробной клетки липидными полисах. и белковыми комплексами. Определение антигенов трипонем практического значения не получило. Бледная трипонема мало устойчива к различным факторам окружающей среды. Они чувствительны к высыханию, действию высоких температур, химических веществ. При 55 градусах Цельсия погибают в течении 15 минут. При кипячении – праткически мгновенно. Чувствительны к кислотам, солям тяжелы металлов, дезинфицирующим веществам в обычных концентрациях.

Факторы патогенности.

Токсины – эндотоксин (ЛПС клеточной стенки).

Ферменты патогенности не выявлены;

Структурные и химические компоненты клетки: высокая подвижность за счет жгутиков, адгезины (белки наружной мембраны) и фактор, противостоящий фагоцитозу.

Патогенез: Сифилис является типичным антропонозным заболеванием. В естественных условиях болеют только люди. Источник заболевания – больной человек. Основной путь передачи – половой. Значительно реже имеет контактно-бытовой (путь опосредованного контакта – через предменты обихода). Возможна передача возбудителя гемотрансфузионным путем, препаратами крови, использование нестерильных инструменто. Также трансплацентарно(вертикально). Внедриться возбудитель может в самых разных местах, через кожу или слизистые оболочки.

Клиника: в течении заболевания выделяют несколько периодов – инкубационный – от момента заражения до появления первых симптомов – 4-5 недель. Первичный период сифилиса. Характеризуется появлением на месте внедрения возбудителя безболезненной очень плотной на ощупь язвы, которая получила название – твердый Шанкр. Во время первичного периода – увеличение регионарных Шанкру лимфоузлов, безболезненных при пальпации. Первичный период – 6-8 недель, далее даже без увеличения – узлы нормализуются в размерах. Возбудитель после этого проникает в кровоток и происходит генерализация инфекции, а заболевания переходит во вторичный период. При вторичном сифилисе на коже и слизистых оболочках появляются высыпания, их характер различен – пятна, бугорки, гнойнички. Как правило повышается температура, появляются боли в мышцах, суставах, головные боли. Так 2-3 дня. Через 2-3 месяца сыпь самопроизвольно пропадает и болезнь переходит в латентный период, который может продолжаться несколько месяцев. Эти периоды чередуются несколько раз – высыпание, латентный, высыпание и тд. Длится вторичный период сифилиса до 3х лет, но затем наступает третичный период, который характеризуется формированием бугорковых или гуммозных

инфильтратов в различных органах и тканях. (костная ткань, печень и тд). Поражается ЦНС. (возможна смерть)

Иммунитет. Приобретенный иммунитет при сифилисе характеризуется защитными клеточными реакциями, но они направлены не на выведение возбудителя из организма, а на фиксацию трипонемы в тканях. Образующиеся антимикробные антитела к трипонемме вообще не обладают защитными свойствами. Иммунитет при сифилисе – нестерильный характер (пока есть возбудитель в организме). Перенесенное заболевание не оставляет невосприимчивости.

При сифилисе развивается аллергия, которую можно выделить внутрикожной аллергической пробой. Раньше – один из методов диагностики.

Лабораторная диагностика: Зависит от стадии заболевания. При первичном и вторичном периодах болезни можно использовать бактериоскопический метод. Материалом для исследования при этом служит отделяемое твердого Шанкра или тканевая жидкость, полученная из элементов сыпи. Из клинического материала готовят препараты по типу раздавленная капля и исследуют с помощью темнопольной или фазово-контрастной микроскопии. При этом обращают внимание на количество и характер завитков, а также на спектр движения микроорганизмов. Начиная с конца 3ей недели заболевания возможно использование серологического метода диагностики. Он же может быть сразу применим при подозрении на врожденный сифилис. Антитела к возбудителю сифилиса выявляют комплексом серологических реакций. Он включает несколько реакций – связывания комплимента, непрямой иммунофлюоресценции, реакция непрямой гемагглютинации, реакция иммобилизации трипонем, иммуноферментный анализ.

Реакция связывания комплимента – Вассермана. Эта реакция ставится параллельно с 2мя антигенами. 1ый- специфический трипонемный, который представляет собой экстракт из тканевой структуры бледных трипонемм, разрушенных ультразвуком. 2й – неспецифический кардиолипиновый антиген, который получают из бычьих сердец. Реакция Вассермана традиционно учитывается в крестах – резко положительная – 4 креста (все эритроциты падают в осадок) 0 – полный гемолиз – отрицательная, между ними 3,2,1. Может давать ложно «+» результат, при некоторых инфекционных заболеваниях, таких как малярия, бруцилез, сыпной тиф, при циррозе печени, системных заболеваниях соединительной ткани – системная красная волчанка, васкулит и даже на поздних сроках беременности. Сейчас эта реакция потеряла свое значение. Более специфичная непрямая реакция иммунофлюоресценции. Для постановки этой реакции на предметное стекло наносят взвесь тканевой культуры трипонем с последующей фиксацией, затем на препарат наносят сыворотку крови, обследуемого человека. Если она содержит антитела к трипонеме – взаимодействие антител и возбудителя. Далее препарат промывают и обрабатывают люминисцентной сывороткой, содержащей меченные антитела к иммуноглобулину человека. Этот препарат исследуется в люминисцентном микроскопе. В положительном случае можно наблюдать специфическое желто-зеленое свечение бледных трипонем. Реакция иммобилизации трипонемм. Принцип этой реакции – заключается в угнетении движения бледных трипонемм антителами сыворотки крови больных в присутствии комплемента. Эта реакция считается «+», если процент иммобилизации 50 и выше.

На современном этапе – имунноферментный анализ. Эта реакция ставится в общепринятом смысле. Как и для любых других заболеваний. При массовых исследованиях на сифилис – существует микрореакция преципитации. Она ставится с кардиолипиновым антигеном. Серологические реакции используются не только с чисто диагностическими целями, но и для оценки эффективности проводимости лечения и излеченности больных. В настоящее время для диагностики сифилиса можно использовать генетический метод – полимеразная цепная реакция.

Лечение: Для лечения применяют антибиотики, причем трипонемы до сих пор чувствительны к пенициллину, можно использовать современные препараты – ретарпен, экстенцилин. Можно использовать макролиды – эритромицин, сумомед, при непереносимости антибиотиков.

При рецидиве – соли тяжелы металлов – дополнительно к основному лечению – висмута, йода. Сейчас они практически не применяются.

Профилактика: Специфической профилактики не существует. Остается одна не специфика.

112. Возбудитель туляремии.

Туляремия – острое природно-очаговое зоонозное заболевание, характеризующееся лихорадкой, образованием лимфаденитов и поражением различных органов (глаз, легких, кожных покровов, ЖКТ и др.)

Семейство и род: Семейство Francisellaceae, род Francisella, виды F. tularensis, F. philomiragia (патогенность для людей не доказана).

Морфология: Мелкие, полиморфные(палочки), грамотрицательные биполярно окрашиваемые коккобактерии, неподвижны, не имеют спор, есть тонкая слизистая капсулоподобная оболочка.

Культивирование: Очень требовательны к условиям культивирования, растут на яичных или на агаровых средах. Используют кровяной агар с глюкозой и цистеином, рост медленный, скудный (через 3-7 дней). Колонии нежные, блестящие, бесцветные (S-формы). На жидких средах – скудный поверхностный рост. Лучше культивируются в организме морских свинок и кроликов. Требовательны к питательным средам: культивируются на средах с добавлением яичного желтка (среда Мак-Коя) или крови, цистина и глюкозы (среда Френсиса). В жидких питательных средах – рост в виде пленки. На плотных питательных средах вырастают крупные молочно-белые колонии с ровным краем.

Ферментативная активность: Аэробы, метаболизм окислительный.

Ферментируют глюкозу, мальтозу до кислоты. Белки разлагают до сероводорода. Имеют ферменты глутаминазу, аспарагиназу, цитруллинуреидазу.

Выделяют каталазу, оксидазу не продуцируют.

Антигенная структура: различна у S- и R-форм туляремийного возбудителя. S-формы имеют 2 антигена: О-АГ – соматический и Vi-АГ – поверхностный, который выявляется у свежевыделенных культур и обеспечивает вирулентность. У R-форм присутствует только О-антиген. О-антигене возбудителя туляремии есть общие субстанции с антигенами бруцелл, что может приводить к перекрестным реакциям.

Патогенез: Факторы вирулентности

Факторы вирулентности возбудителей туляремии до конца не изучены. Считается, что ведущими в патогенезе являются структуры, ответственные за выживание бактерий при фагоцитозе и развитие реакций гиперчувствительности. Возбудители туляремии имеют капсулу, которая обладает протективным действием. Липополисахаридный эндотоксин так же, как и у бруцелл, не способен вызывать активную продукцию провоспалительных цитокинов. Отсюда фагоцитоз носит незавершённый характер, возбудители размножаются в фагоцитах, подавляют их киллерный эффект, препятствуя слиянию фагосомы с лизосомами. Бактерии выделяют нейраминидазу, что способствует адгезии. Имеются рецепторы для взаимодействия с Fс-фрагментами IgA. Это способствует нарушению активности комплемента и тормозит опсонизацию.

Аллергены клеточной стенки вызывают ГЧЗТ.

Резистентность.Возбудители проявляют заметную устойчивость в окружающей среде. В воде при 40С сохраняются 4 месяца, при температуре 200С – 2 месяца. Чувствительны к повышенным температурам (60-800), к основным дезинфицирующим веществам (карболовой кислоте, лизолу), к антибиотикам.

Патогенез и характеристика заболевания

Туляремия – зоонозное природно-очаговое особо опасное заболевание, протекающее с явлениями лимфаденита, лихорадкой, интоксикацией с последующей генерализацией и поражением внутренних органов. Источниками инфекции являются еcтественные хозяева возбудителя – грызуны, хомяки, зайцы, домашние мыши, крысы, животные.

Основные пути передачи: Трансмиссивный (при укусе кровососущими насекомыми – иксодовыми клещами, комарами, слепнями);

Фекально-оральный (путь – алиментарный и водный – через инфицированные продукты и воду);

Контактный (путь – прямой контактный –попадание возбудителя на поврежденные кожные или слизистые покровы при снятии шкур, сборе павших грызунов);

Аэрогенный (путь – воздушно-пылевой – описан при вдыхании содержащей возбудителей пыли от зерна, соломы).

Входные ворота: кожа, конъюнктива глаз, слизистая ротовой полости, носа, пищеварительного тракта. Возбудитель обладает высокой инвазивностью, поэтому возможно его проникновение через неповрежденную кожу.

Инкубационный период обычно составляет всего 3-6 дней.

Заболевание начинается остро, с озноба и лихорадки. У входных ворот часто появляется местная реакция в виде язвы. Далее возбудитель попадает в лимфу, лимфатические узлы, проникает в фагоциты и размножается в них, после чего поступает в кровь. Макрофаги служат резервуаром бактерий и средством их распространения.

Клиника: В очагах скопления возбудителя образуются специфические туляремийные гранулёмы, т.е. первичные бубоны. При дальнейшем распространении возбудителя могут появляться вторичные бубоны. Бактерицидные факторы крови действуют на возбудителя, он разрушается, высвобождается эндотоксин, который способствует появлению реактивных проявлений со стороны внутренних органов и тканей, развивается ГЧЗТ.

Клинические формы: бубонная (ангинозно-бубонная, глазобубонная, язвенно-бубонная); легочная форма – результат гематогенного заноса возбудителя или при заражении от больного человека воздушно-капельным путём; генерализованная форма – чаще при заражении алиментарным путём, её называют ещё тифоидной туляремией; абортивная или желудочно-кишечная форма – язвенные очаги в желудочно-кишечном тракте и специфическое воспаление брыжеечных лимфатических узлов, лихорадка, диарея, возможны желудочно-кишечные кровотечения. В связи с устойчивостью во внешней среде, высокой инвазивной способностью, минимальной инфекционной дозой с развитием тяжелой генерализованной инфекции, туляремийные возбудители могут являться потенциальным средством биотерроризма, а само заболевание относится к особо опасным инфекциям.

Иммунитет Иммунный ответ при заболевании развивается преимущественно по клеточному типу, ведущую роль в защите играют сенсибилизированные Т-лимфоциты и макрофаги.

Лабораторная диагностика: Основным методом при установлении диагноза туляремии является серологическая диагностика. Начиная со второй недели заболевания ставят реакцию агглютинации или РПГА. Диагностический титр 1:100-1:200. Необходимо проверять титр антител в динамике в реакции с парными сыворотками. Применяют аллергический метод – пробу с аллергеном тулярином (взвесь возбудителя, убитого нагреванием при температуре 700С, вводят 0,1 мл – 100 млн микробных тел). Реакция положительна с 3-4 дня заболевания (ГЧЗТ).

Для выявления антигена в исследуемом материале используют РИФ, ИФА, реакцию преципитации. Бактериологический метод проводят в специализированных лабораториях с соблюдением мер биобезопасности, так как франциселлы относятся ко II группе патогенности микроорганизмов. Первые генерации возбудителя растут очень медленно и скудно, поэтому лучше использовать биобактериологический метод. При этом заражают морских свинок или белых мышей, через 10-15 дней они гибнут. Трупный материал засевают на кровяной агар с глюкозой и цистином или на яичные среды. Наблюдается рост через 2-3 недели. Идентификацию культуры проводят по биохимическим, антигенным и культуральным свойствам. Выделить возбудителя можно и в желточном мешке куриного эмбриона. Идентификацию проводят в РИФ со специфическими сыворотками.

Лечение: Препаратами выбора в лечении туляремии являются антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, амикацин) или фторхинолоны.

Профилактика: Специфическую профилактику проводят живой вакциной Б.Я. Эльберта и Н.А. Гайского в эндемических районах лицам из группы риска (например, сотрудникам специализированных лабораторий). Длительность иммунитета составляет 1-2 года.

Неспецифическая профилактика включает меры по дератизации в эндемических районах, санитарный контроль за водными источниками, продовольственными складами, санитарно-просветительную работу среди населения.

Специфическое лечение – не разработано.