Лекции / Лекция 11 - ИБС. Инфаркт миокарда - 2010 год

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Влияние тактики лечения на госпитальную летальность

Первый БИТ в СССР создан в 1961 г в ФТК

(%) (В.Н.Виноградов, В.Г.Попов, А.С.Сметнев)

40 S ort-Ter Mortality (%)

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С Q-ЗУБЦОМ

ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП:

Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии

ØТромболитическая терапия

ØПервичная ангиопластика и стентирование

коронарных артерий

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

Современные тромболитические препараты

Тромболитические препараты 1-го поколения

Стрептокиназа

Тромболитические препараты 2-го поколения

Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена: альтеплаза, ретеплаза, ланотеплаза (t-PA, rt-PA, nt-PA), проурокиназа

Тромболитические препараты 3-го поколения

Тенектеплаза (TNK-tPA)

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С Q-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА

Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии

АСПИРИН

Показания к применению:

•ВСЕ больные с инфарктом миокарда, кроме лиц имеющих истинную аллергию на аспирин

•Первоначальную дозу аспирина, составляющую 250 – 325 мг, необходимо разжевать

•Последующая доза аспирина может составлять от 75 до 150 мг в сутки. Предпочтительны кишечнорастворимые формы (Тромбо-АСС)

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С Q-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА

Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии

КЛОПИДОГРЕЛЬ

Показания к применению:

•ВСЕ больные с инфарктом миокарда, кроме лиц имеющих противопоказания к антитромбоцитарным препаратам

•Первоначальная нагрузочная доза Клопидогреля составляет 300 мг и дается вместе с Аспирином.

•Последующая доза Клопидогреля составляет от 75 мг в сутки. Длительность приема 9-12 месяцев

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С Q-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА

Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН

ØВнутривенная инфузия гепарина через дозатор показана течение 24 – 48 часов после системного тромболизиса тканевым активатором плазминогена (t-PA), (но не стрептокиназой) при инфаркте миокарда с Q-зубцом и у всех больных с инфарктом миокарда без Q-зубца

ØГепарин вводится под контролем АЧТВ (целевое значение АЧТВ = 50 – 70 сек)

ØПреимущество низкомолекулярных гепаринов при инфаркте миокарда без Q-зубца

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

СQ-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА Ограничение зоны некроза

НИТРАТЫ

ØВнутривенное введение нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) показано всем больным первые 24 часа инфаркта миокарда

ØИнфузию нитратов осуществляют через дозатор под контролем АД

ØДлительное внутривенное введение нитратов показано при сохраняющемся болевом синдроме либо при его рецидивировании

ØПротивопоказанием к внутривенному введению нитратов является артериальная гипотония (АД <100 мм рт. ст.) и их непереносимость

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С Q-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА

Ограничение зоны некроза

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

ØВсем больным при отсутствии противопоказаний терапию бета-блокаторами начинать как можно раньше — в первые часы развития инфаркта миокарда

ØРаннее назначение бета-блокаторов позволяет ограничить зону некроза миокарда, уменьшить летальность, снизить частоту рецидивов инфаркта миокарда и ишемии миокарда

ØПротивопоказанием к раннему назначению бета-блокаторов являются: брадикардия, артериальная гипотония, нижний ИМ, острая левожелудочковая недостаточность, АВ блокады, бронхиальная астма

Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

СQ-ЗУБЦОМ И БЕЗ Q-ЗУБЦА Ограничение зоны некроза

Ингибиторы АПФ

ØВсем больным при отсутствии противопоказаний терапию ингибиторами АПФ внутрь целесообразно начинать как можно раньше - в первые часы развития инфаркта миокарда

ØРаннее назначение ингибиторов АПФ позволяет ограничить зону некроза миокарда, уменьшить летальность, снизить частоту рецидивов инфаркта миокарда и рецидивов ишемии миокарда

ØПротивопоказанием к раннему назначению ингибиторов АПФ являются: артериальная гипотония (АД < 100 мм Hg), почечная недостаточность, ангионевротичекий отек