Дәрі асқынуларының патогенездік жіктелуі (е.С. Белозеров, 1989)

1. Дәрілік аллергия

Жедел түрі:

• Анафилакциялық шок

• Квинке ісігі

• Есекжем

Баяу түрі:

• терінің зақымдануы (Лайелл синдромы)

• ішкі мүшелердің зақымдануы

• жүйке, қан құратын және басқа жүйелер зақымдануы

• жүйелі реакция (симптомдық коллагеноздар)

2. Токсикалық реакциялары:

Биологиялық реакциялары:

• микробтардың экологиясының бұзылуы (кандидоз, дисбактериоз, стафилококктар)

• иммунитеттің басылуы

• үйреншіліктік

• дәріге тұрақтылық

Дәрі тератогенезі

Дәрі канцерогенезі

Дәрілерді емдеу мақсатына дәл келмейтін әсерін олардың кері әсері деп атайды. Кері әсерлерінің көбі емдеуді тоқтатқанда басылады.Дәрілердің кері әсерлерінің асқынулары кейде кісі өліміне әкеледі.

3. Дәрі асқынуларының клиникасы

1. Организмнің жалпы реакциялары:

• Анафилакциялық шок

• Анафилакция реакциялары

• Квинке ісігі

• Геморрагиялық синдром

• Дәрілік қызба

2. Тері және шырышты қабықтың зақымдануы:

• Токсикалық эпидермальдық некролиз (Лайеле синдромы)

• Эрозиялы эктодермоз (Стивенс – Джонсон синдромы)

• Артюс феномені

• Экзантемалар және энантемалар

3. Респираторлық жолдың зақымдануы:

• аллергиялық ринит

• дәрілік бронх демікпесі және астматоидты бронхит

• өкпе мен плевраның зақымдануы

• аллергиялық пневмония

• аллергиялық плеврит

• өкпе ісігі

• суперинфекция

4. Жүрек – тамыр жүйесінің зақымдануы:

• Жүрек жүйкелерінің өткізушілігінің бұзылуы

• Жүрек бұлшық етінің улануы

• Жүрек-қан тамырларына токсикалық әсер

• Токсикоаллергиялық миокардит

• Аллергиялық пердикардит

• Дәрілік гипертония

• Дәрілік гипотония және ортостатикалық коллапс

5. Гепато – билиарлы жүйенің зақымдануы:

• Токсико – аллергиялық гепатит

6. Асқорыту жолының зақымдануы:

• Өңеш, асқазан, ішектің ульцерогенді реакциялары

• Асқазан –ішек қансырауы

• Мезентериальдық веналардың ишемиясы, тромбозы

• Псевдомембранозды колит

• Ішек дисбактериозы

7. Жүйке жүйесінің зақымдануы

• Жүйкелік – психикалық зақымдану

• Экстрапирамидтік пароксизмдер

• Вегетативтік реакциялар

• Мишықтың бұзылыстары

• Диффузды және ошақты энцефалопатиялар

8. Қанның дәрімен зақымдануы:

• Эритроциттер клеткаларының зақымдануы

• Лейкоциттер топтары клеткаларының зақымдануы

• Тромбоцитарлық клеткалардың зақымдануы

• Сүйек миының аплазиясы және панцитопениясы

• Коагулопатиялар

9. Көру мүшелерінің зақымдануы:

• Аллергиялық блефароконьюнктивит

• Қабақтың аллергиялық ісігі және дерматиті

• Көру жүйкесінің невриті және атрофиясы

• Эпителиальды кератит

• Жедел глаукома

• Дәрілік кератит

• Амавроз

10. Есту мүшелерінің зақымданулары:

• Токсико – аллергиялық неврит және есту жүйкесінің атрофиясы

11. Зәр – жыныстық жүйенің зақымданулары:

• Иммундық гломерулонефрит

• Интерстициальдық нефропатия

• Симметриялы кортикальды нефроз

• Созылмалы дәрілік нефроз

• Созылмалы дәрілік гломерулонефрит

• Бітелген периуретрит.

• Бүйрек және зәр шығару жолдарының

• кандидозы

12. Дәріден болған тума кемтарлық және аномалиялар

13. Дәріге байланысты ісіктер

Дәрілік аллергияның реакциясы үш топқа бөлінеді: 1) жедел –дәрі алғаннан кейін 1 сағаттың ішінде пайда болады. 2) жеделдеу – клиникасы бір тәуліктің ішінде дамиды.3) созылмалы – клиникасы дәрі ішкеннен кейін бір аптадан, немесе біренше тәуліктен кейін пайда болады. Дәрі аллергиясының жедел түріне анафилакциялық шок, бронх демікпесі, Квинке ісігі, жедел есекжем жатады. Жеделдеу түріне – агранулоцитоз, дәрілік қызба, тромбоцитопения, экзантемалар кіреді. Созылмалы түріне – сарысу ауруы, панцитопения, аллергиялық гепатит, миокардиттер, васкулиттер, артриттер жатады.

Дәрілік аллергия науқастарда басқа аллергендерге (тұрмыстық, бактериальдық) сенсибилизациясы болса, жиі дамиды. Дәрі аллергиясында клеткалық иммунитет, әсіресе Т – супрессорлардың деңгейі төмен. Шеткі қанда дисиммуноглобулинемия байқалады: Ig E көбейіп, басқаларының (А,М,G) деңгейі азаяды. Қан айналымындағы иммунокомплекстердің, әсіресе орташа молекулаларының деңгейі өте көбейеді.

Аллергиялық реакциялар нағыз иммунологиялық және псевдоаллергиялық болып бөлінеді. Псевдоаллергиялық түріне аспирин реакциясы (иммунологиялық фазасы жоқ) жатады. Гистаминнің ферменттерге (циклогеназа және басқалар) келтіретін әсерінен арахидон қышқылы көбейеді. Циклогеназаның блокадасы лейкотриендердің құрылуын белсендіреді. Дәрі аллергиясының патогенезінде, әсіресе иммундық емес түрінде, тромбоциттерді белсендіретін фактор аса маңызды рөл атқарады.

Дәрі иммунологиялық реакциясында антиденелермен немесе сенсибилизациясы бар лимфоциттермен қарым-қатынасқа түседі. Содан биологиялық белсенді заттар (гистамин және басқалары) бөлініп шығады. Дәрінің нағыз аллергиялық реакциясына анафилакциялық шок, бронх демікпесінің ұстамасы, аллергиялық риниттің қозуы, миокардтың, бауырдың, бүйректің зақымдануы жатады.

Дәрінің псевдоаллергиялық түрінде иммунологиялық реакция жоқ. Аллергиялық реакцияның медиаторлары антиденелер мен сенсибилизациясы бар лимфоциттердің қатысынсыз шығады. Псевдоаллергиялық реакцияны рентген – контрасты заттар, нестероидты дәрілер, пиразалон топтары, кейбір наркотиктер береді.

Аллергиялық және псевдоаллергиялық реакциялардың клиникалық көріністері көп симптомды. Айналымда бос антиденелері бар жедел реакциясына дәрі аллергиясының мына түрлері кіреді: анафилакциялық шок, жедел есекжем, Квинке ісігі, бронх демікпесінің ұстамасы, жедел гемолиздік анемия.

Жедел және баяу аллергиялық реакцияларының кейбір түрлері (бір тәуліктен кейін және одан аз уақытта) бірге жүреді. Бұлар агранулоцитоз, тромбоцитопемия, қызба, макулопапулезді эритема. Жанасулық аллергиялық дерматит, кейбір грибті аурулар аллергиялық реакцияның баяу клеткалық түрімен дамиды.

Дәрі организмге түскеннен кейін бірнеше күн, кейде апталар өткен соң дамитын аурулар: сарысу ауруы, аллергиялық васкулиттер, аллергиялық гепатиттер, невриттер, миокардиттер, аллергиялық артриттер, лимфа түйіндерінің қабынуы, панцитопения.

Шок үш топқа бөлінеді. Бірінші топ – ауыру шогы: экзогендік (жарақат, операция) және эндогендік шок (инфаркт, бүйрек ауруы, іштің хирургиялық аурулары). Екінші топ – психогендік шок. Үшінші – гуморальдық шок: гемотрансфузия, гемолиздік, гормональдық, улану, анафилакция.

Анафилаксия – жедел аллергияның түрі, көбінесе аллерген парентеральды кіргенде дамиды. Бұл феноменді бірінші рет Рише және Портье (1902) ашып, Нобель сыйлығын алған.

Анафилакциялық шоктың клиникасы. Науқастар әлсіреп, құрғақ жөтеліп демігеді, денесі қызып, суық тер шығып, өлемін деп қорқады.Ауру тыныштық таппай, бөлмеде түрегеп жүреді. Терісі қызарған, ентігіп, тынысы бітеді, іші ауырады. Тамыр соғуы жиі, қан қысымы өте төмен. Ауру басталғанда қан қысымы жоғары болуы да мүмкін. Анафилакциялық шок кенет басталады, ол дәрілердің түріне байланысты емес. Шок дәрі бергеннен соң бір минөттен бір сағат арасында дамиды. Анафилакциялық шоктың бірнеше варианттары белгілі.

Гемодинамикалық вариант. Бұл түрінде жүрек ауырып қан қысымы төмендеп, микроциркуляция бұзылып (тері ағарып немесе қызарады), жүрек соғу ырғағы бұзылады (аритмия). Негізгі көрінісі жүрек – тамыр жұмысының жетіспеушілігі жүректің ишемиялық ауруын дамытады.

Церебральдық вариант. Жоғарғы жүйке жүйесінің өзгерістерімен жүреді. Мидың ісіну симптомдары, құрысу, аритмиялы дем алу, өлім қорқынышы орын алады. Менингеальдық симптомдар дамып, есінен танып, тыныс алуы және жүрек соғуы тоқтайды.

Асфикциялық вариант. Ауруларда көмей, өкпе ісініп бронхозпазм пайда болады.

Абдоминальдық вариант. Жүрек айнып құсады, іші ауырып, хирургиялық ауруларға ұқсайды (перитонтит). Іші жүрмей, үлкен дәретпен қан кетеді. Әйелдерде қынаптан қан шығып, қосалқы аналық бездері ауырады.

Анафилакциялық шокта әртүрлі вариантарының көріністері аралас білінуі мүмкін.

Шок ағымына қарай ұшқынды (жедел), рецидивті және абортивтік болады. Ұшқынды ағымында бірнеше минөтте немесе бір сағаттың ішінде аса маңызды мүшелердің зақымдануынан кісі өледі. Абортивтік түрінде науқас кенет жазылып кетеді. Рецидивтік вариантта клиникасы жақсарғаннан кейін бірнеше сағат өткен соң, ауыр рецидив дамиды.

Анафилакциялық шок ауыр – жеңіліне қарай үш дәрежелі өтеді. Жеңіл дәрежесі екі минөттен екі сағатқа созылады. Тері қызарып, тамағы жыбырлап, ринорея, бас айналу, бас ауруы, гипертензия, тахикардия, әлсіздік байқалады.

Орта ауырлықты шоктың симптомдары: токсикодермия, Квинке ісігі, конъюнктивит, стоматит, тахикардия, жүрек ауыруы, аритмия, қан қысымының төмендеуі, әлсіздік, бас айналу, көз көруінің нашарлауы, қозу, өлем деп қорқу, түсі ағарып, суық тер шығып, естудің нашарлауы, құлақтары шулау, бронх, бүйрек және асқорыту жолдарының қызметтері бұзылуы. Ауыр шок коллапс беріп (түрі ағарып, цианоз, жіптәрізді пульс, қан қысымы төмендеп, коматозды жағдай) есінен танып, көз қарашығы үлкейіп, тыныс алуы және жүрек соғуы тоқтайды.

Анафилакциялық шокта кісі өлімі 15-40 %. Егер ем дер кезінде дұрыс жүргізілмесе, кісі өлімі одан да көп.

Шоктың патогенезі – қанның ішкі органдарға кетіп, ішкі мүшелердің ісінуі, қан деполарының қанға толуы, серозды және шырышты қабықтарға қан құйылуы, жедел эмфизема дамуына байланысты. Бұл өзгерістер тегіс салалы бұлшықеттердің спазмасымен және тамырлардың өткізгіштігінің көбеюімен, шырышты қабаттың ісінуімен, экссудациямен, тамыр ішіндегі эритроциттердің аггрегациясымен сипатталады. Аутопсияда ішкі мүшелер қанға толған, бас миының қыртыс асты бөлімдері мен сопақша ми нейрондары өзгерген. Плевраға, перикардқа, эндокард, бүйрек үсті бездеріне, асқазан мен ішектің шырышты қабығына қан құйылған. Өкпеде эмпизема, бүйректе гломерулонефрит, бауырда некроздар (гепатит) табылады.

Анафилакциялық шокты емдеу әртүрлі шаралардан тұрады. Біріншіден қанға енді дәрі түспеуі керек. Қанға түскен биологиялық белсенді заттарды бейтараптайды. Гипофиз – бүйрек үсті безінің жетіспеушілігін қалпына келтіру керек. Ауруды коллапстан шығарады. Асфиксия мен бронхоспазмды кетіреді. Тамырлардың өткізгіштігін азайтады. Тіршілікке маңызды мүшелерде (жүрек, бүйрек, жүйке жүйесі) дамитын асқынулардың алдын алады. Психомоторлық орталыққа әсер етеді.

Анафилакциялық шоктың емі дәрілерді тез беруді тілейді. Дәрілерді көк тамырға, бұлшықетке немесе тері астына береді. Дәрілерді мына ретпен береді. Әуелі – адренергиялық препараттар (адреналин, норадреналин). Жоғары емдік дозасында тағайындалады. Одан кейін антигистаминдік дәрілерді (димедрол, супрастин, преднизолон) қолданады. Одан кейін тыныс алу және жүрек жұмысын жақсартатын (коргликон, строфантин, кофеин, кордиамин, лобелин) дәрілерді тағайындайды. Міндетті түрде оксигенотерапия жүргізеді. Асфикциялық вариантта эуфиллин береді. Егер шок пенициллиннен кейін дамыса, пенициллиназа ферментін егеді. Құрысуға қарсы (реланиум) дәрілер пайдаланады. Егерде осы емдер жақсы көмектеспесе, 30-40 мин. өткен соң жоғарыда аталған емдер қайталанады. Анафилакциялық шокпен ауырғандар ауруханаға орналасып, зерттеліп, емделеді. Науқастарда клиникалық өлім дамыса, реанимация бөліміне ауыстырып, жасанды массаж (тікелей немесе тікелей емес) жасайды. Осы шараларды ауру жағдайы жақсарғанша немесе өлгенше жүргізеді.

Дәрі аллергиясының басқа түрлерінің емі жеке адамның ерекшелігіне, процестің қай мүшені қамтығанына, организмнің реактивтілігіне байланысты жүреді. Ауру қозғанда науқасты ауруханада немесе реанимация бөлімінде емдейді. Ауруларға аллергені жоқ диета тағайындайды. Аурудың жағдайына байланысты кортикостероидтер, дозасы (парентеральды) тәулігіне 1500 мг –ға дейін (преднизалон) береді.

Трансфузиялық емнің мақсаттары: дезинтоксинация жүргізу (гемодез), энергияны көтеру (глюкоза), су және электролит балансын қалыптау (реполиглюкин), ДВС-синдроммен күрес, анемияны емдеу. Сұйықтың мөлшері тәулігіне 1,5 литрден аз болмау керек. Антибиотиктер екіншілік инфекциялар қосылғанда тағайындалады. Антигистаминдік препараттарды парентеральды береді. Симптомдық емге жүрек глюкозидтері, зәр қуатын дәрілер, асқорыту ферменттері пайданылады.

Аутоқанды Изольда аппаратында сәулелендіріп, науқас әбден жазылғанша (10 сеанс) емдейді. Дәрі аллергиясын емдеуде Т- активин, кетофен, задитен, кальцийге және серотонинге қарсы дәрілер (перитол), Н₁-блокаторлары (диазолин), аминокапрон қышқылы, және Н₂ – блокаторлары (циметидин) тағайындалады. Ауыр ауруларға кортикостероидтер қосады. Әрбір ауру тиімді дем алып, антигені жоқ тағам ішіп, сұйықты жеткілікті қабылдап, дәріні неғұрлым аз алуға дағдылануы керек. Науқастар Лайелл немесе Стивенс-Джонсон синдромымен қарқынды емдеу бөлімінде емделеді. Аурулардың өлімі 70%. Ауруларға стерильді жағдайда көмек көрсетеді. Төсек орны, киімі стерильді таза. Өлі тіндерді ашық әдіспен емдейді. Теріні ксероформмен сүртіп, емдеуге сутек тотығы, калий перманганат, итмұрын майы қолданылады. Көзін колларгол ерітіндісімен жуады. Итмұрын немесе шырғанақ майымен ауыз қуысын домдайды. Фурациллин ерітіндісімен сыртқы жыныстық мүшелерді жуады. Тері жабылғышын инфрақызыл жарықпен сәулелендіреді.

Су – электролиттік және белок балансын тұрақты сақтап тұру керек. Бұғана астындағы венаға катетор қояды. Кортикостероидтерді, антигистаминді дәрілерді, керек болса, антибиотиктер береді.

Экстрокорпоральды әдістер жиі қолданылады: гемосорбцияның 2-3 сеансын (арасы 2 күннен) өткізіп, ұлпалардағы гаптендерден тазартады. Плазмаферезде жүргізіледі. Экстрокорпоральды иммунофармакотерапияны диуцифонмен жүргізу пайдалы. Науқастың қанына 2-3 сағат бойы диуцифон сіңдіреді. Бұл кезде Т-лимфоциттері белсеніп, ИЛ-1 көбейеді. Одан кейін лейкоциттерді жуып, ауруға қайта құяды.

Спецификалық емдеу әдісі кең қолдану таппады. Өйткені реактивтілігі жоғары болғанмен, емдеудің нәтижесі жеткіліксіз. Антибиотиктерді гипосенсибилизация үшін қолдану көбінесе асқыну береді. Бейспецификалық ем үшін ұстама кезінде алған эритроциттермен лимфоциттердің лизаты жақсы қолдануын тапты. Эритролизатты аутоиммунды компоненті созылмалы ауруларды емдеуге, лимфоциттердің лизатын баяу жүретін аллергияны емдеуге қолданады.Аурудың патогенезінде жедел жүретін компонент болса, аутосарысу көмектеседі.

Дәрі аллергиясының профилактикасы. Ел арасында өздері емделуді және дәрігерлер полипрагмазияны тоқтату керек. Дәрілер әртүрлі қосындылардан жақсы тазартылып, азық-түлікте антибиотиктер және әртүрлі бояу, химиялық заттар болмауы керек.

Әр кісінің денсаулық құжаты болып, онда дәрі аллергиясы жөнінде ақпарат жазылады. Науқастар әртүрлі дәрілердің антигендерінің өзара жалпы детерминанттары барын білуі керек. Мысалы: амидопирин – реопирин, натрий барбитал-теофедрин, сульфидин-новокаин, тетрациклин-морфоциклин және басқалар.

Тұрақты сенсибилизациясы бар аллергияның созылмалы түріне бронх демікпесі, эритродермия, нефрит және артрит жатады. Оларға көбіне басқа аллергоздар, жүйелі аурулар,аутоаллергия қосылады. ДДҰ мәліметтері бойынша - дәрі аллергиясынан кісі өлімі 7%.