21.2. Иммунологиялық факторлардың бедеулік дамуындағы рөлі.

Егерде екі жыл бойы контрацепциясіз жыныстық қатынастағы ерлі-байлы жағдайдағы әйелде жүктілік болмаса – бедеулік, - дейді.

Бедеулік ері мен әйелде бірдей кездеседі. Бедеуліктің негізгі себебі жыныстық мүшелерде бұрын өткен қабыну процестері. Созылмалы қабыну процестерін көбінесе (75%) қарапайымдылар (трихомонадтар), бактериялар (стрептококктар, стафилококктар, ішек таяқшалары), хламийдийлер, гарднереллалар, толық емделіп жазылмаған венериялық жұқпалы аурулар дамытады.

Бедеуліктің патогенезі созылмалы жұқпалы аурулардың әсерімен дамитын жалпы және жергілікті иммундық процеске байланысты. Салдарлық иммундық тапшылық дамуы бедеулікке әкеледі. Кейде әйелде ешқандай қабыну ошақтары табылмайды да, бедеулік салдарлық иммунитет тапшылығымен ғана қалыптасқаны анықталады.

Бедеуліктің 5 пайызы антиспермалық иммунитеттен: жергілікті конфликт сперматозоидтарға қарсы пайда болған антиденелермен жүреді.

Өте сирек жағдайда инфертильдік әйел мен еркектің HLA жүйесінің антигендері тым жоғары гистосәйкестікте болуы анықталып, оны бедеуліктің салыстырмалы түріне жатқызады. Сонымен, бедеуліктің дамуы мына иммунологиялық факторлармен байланысты болуы мүмкін:

1) әйелдің салдарлық иммунитет тапшылығына;

2) антиспермалық иммундық конфликтпен;

3) әйел мен еркектің антигендерінің өте жоғары гистосәйкестігімен

Бедеуліктің бір себебі – әйелдердің салдарлық иммундық тапшылығы.

Салдарлық иммундық тапшылық бірінші триместрінде үйреншікті түсікпен, екіншілік бедеулік немесе ұрықтану болмай-біріншілік бедеулік беруі мүмкін.

Әйелдердің иммундық тапшылығын анықтау үшін ерлі-зайыптылардың жыныстық жолдарының қабыну процестері бар – жоғын тексереді. Олар андрологта, (уролог және сексопатологта), гинекологта қаралып, қорытынды әкеледі. Егер жыныстық жолдарының қабыну процестері жоқ болса, ерлі-зайыпты иммунологиялық тексеруден өткізеді.

1. Әйелдің иммунограммасын анықтайды. Иммунограмманы менструальдық циклдің ортасында немесе 4-5 күн бұрын менструацияның алдында алады;

2. Қан топтарын және резус-факторды анықтайды;

3. Антисермалық антиденелерді анықтайды;

4. HLA жүйесі антигендерін тексереді.

Осындай тексерудің нәтижесінде жыныстық мүшелерге байланысы жоқ басқа органдардағы қабыну ошақтарын анықтайды. Созылмалы рецидивті инфекцияларға байланысты иммундық тапшылықтағы иммунограмманың өзгерістері мынандай:

1. Т-хелперлердің саны көп азайған (1 мл–де 400-ге жетпейді);

2. Иммунитет реттейтін индексте азайған (1,5 және оданда аз);

3. В-лимфоциттер көбейген (кейде азаюыда мүмкін). Мұндай жағдайда иммунограмманың өзгерістерімен қатар аналық бездердің дисфункциясы дамиды. Эстрогендер мен гестагендердің деңгейі және салыстырмалы қатынасы өзгереді. Салдарлық иммунитет тапшылығы бедеулік бергенде көптеген мүшелер мен жүйелердің қабыну процестері (бронхтар мен өкпенің, ас қорыту және жүйке жүйесі, әсіресе вегетодистония, тірек-буын аурулары т.б.) бірге жүреді.

Салдарлық иммундық тапшылығында, қабыну процестерінің асқынуларында, әсіресе вирусты ауруларда, иммунитет реттеуші торшалардың дисбаланысында қабыну жақтайтын цитокиндер белсенеді. Олардың ішінде интерферондардың клеткалық иммунитетті белсендіруімен Т-киллерлерге және цитотокксикалық антиденелерге демеушілік беруі жүктіліктің бастапқы кезінде ұрықты зақымдайды. Осы механизмдер салдарлық бедеулікте – үйреншікті кенеттен болатын түсіктерде орын алады.

Иммунитет тапшылығындағы бедеулік әйелдің TLХ антигенге изосенсибилизациясының жетімсіздігінен, иммунологиялық тану толық жүрмегендіктен НLА ІІ –класс молекуласының және басқа рецепторлардың экспрессиясының төмендеуі салдарынан да болады.

Сперматозоидтың МА – І антигеніне аналық торшаның рецепторларының байланысуының төмендеуі де бедеуліктің себебі болуы мүмкін.

МА-І байланысатын рецептор әр түрлі факторларға (стресс, улану) өте сезімтал. Бұл факторлардың әсерінен ұрықтану болмай, ілікті бедеулік дамиды.

Иммунитет тапшылығын емдеу эндокриндік және иммундық жүйенің бұзылыстарын қалыпқа келтіреді. Он екі аптаға дейінгі, аналық безге байланысты түсіктер азаяды.

Иммунитет тапшылығында энтеросорбция жүргізіледі. Өсімдіктен алынған (мия тамырынан), арнайы иммунитет белсендірушілер, синтетикалық иммуномодуляторлар қолданылады. Вирусты инфекцияларда интерферон тобының препараттары пайдалы.

Иммунитет жүйесінің барлық звеносының функцияларының бұзылыстарын эпиталамин (цитомедин тобынан) қалыпқа келтіреді.

Кейде иммуноглобулиндердің кемшілігін орнына келтіру үшін -сандоглобулин беруді ұсынады.

Иммун тапшылығының клиникалық көріністері анық жағдайларда тимус препараттары және В-активин (миелопид) тағайындалады.

Иммунитет кемшілігі бар бедеу әйелді емдеуге бірнеше ұсыныстар:

1. овуляция және менструация кезінде иммунограммаға тексермейді;

2. ем өткенен соң бақылауға иммунограмма 2 ай өткенен соң ғана тексеріледі;

3. әйелдерді қайталап иммунологиялық тексеру әрбір жарты жылда жүргізіледі.

Жүкті әйелдерді иммунограмма алып тексеру триместрде бірнеше рет жүргізеді. Жүктілікте иммунограмма өзгерген: бірінші триместрдің аяғында хелперлер азайған, ал иммунитет реттейтін индекс 1,5 тен аспайды. Бұл индекстің көбеюі кенет болатын түсіктің қаупін көрсетеді.

Жергілікті антиспермалық иммунитет

Иммунитетке тәуелді бедеулікті-антиспермалық шиеленіс – дейді. Ерлі-зайыптыларда антиспермалық антиденелер жатыр мойынының секретінде, шәуітте және қан сарысуында табылады. Қалыпты жағдайда антиденелер дамымайды, өйткені ұрықтық плазманың айқын иммунитет басатын қасиеті бар.

Сперматозоидтардың антигендері 30 дан артық, ұрықтық плазмада – 10. Оларды вирустар және жыныстық жолдарындағы қабыну процестері белсендіреді.

Сперматозоидтағы арнайы антигендер акреома антигені және мойын антигені-гликопротеиндер және цитохромдар. Аталық ұрық безі жарақаттанғанда бұл антигендер жергілікті антиспермалық шиеленісу дамытады. Ұрықтық плазмадан сперматозоидқа қан топтарының, эритроциттердің, резус және НLА жүйесінің антигендері сіңу арқылы жұғады.

Антиспермалық антиденелер ұзақ жылдар бойы жыныстық қатынаста сперматозоидқа және сіңу арқылы келген антигендерге қарсы пайда болады.

Жыныстық жолдардың уақ жарақатында сперматозоидтар ұлпаға да кіреді. Сөйтіп, белгілі жағдайда әйел сперматозоидтармен иммунизацияланады. Осы жағдайларға жататындар:

1. қабыну процесімен жергілікті иммунитет белсенеді;

2. бұрын ауырған инфекциялардың қоздырушыларымен спермаотзоидтардың арасында түйіскен детерминанттар пайда болады;

3. ұрықтық плазманың иммунитет тежейтін қасиеті азаяды;

4. антидене синтезінің күшеюіне генетикалық бейімділік. Сперматозоидқа қарсы антиденелер жатырдың мойынында, жыныстық жолдың шырышты қабығының секретінде және қан айналымында табылады.

Антиспермалық антиденелер функциясы

Жергілікті аутоантиспермальды антиденелер еркектерде ұрықтық плазмада, иммуноглобулиндер G, А және М қан сарысуында кездеседі. Иммуноглобулиндер еркектердің ұрықсыздығына әкеледі:

1) сперматозоидтарға тікелей әсер етеді;

2) немесе жыныстық жолдарындағы макрофагтарды белсендіреді.

Иммуноглобулин G – ұрықтық плазмада титрі 1:52–ден асса, агглютинациялық қасиетін жүргізеді. Титр 1:64 болғанда сперматозоидтар шәуітте бірімен-бірі құйрықтарымен желімденеді. Олар тіке емес иммунофлюоресценция әдісінде моноклональдық антиденелермен анықталады.

Әйелдерде антиспермалық антиденелер жатыр мойынының секретінде, жатырдың түтігінде, эндометрияда болады. Антиденелер сперматозоидтарды бір-бірімен бастарымен агглютинацияға шалдықтырады. Бұл антиденелер IgM және IgG жатады, өздерінің әсерін комплемент арқылы жүргізеді.

Егер антиденелер жергілікті түзілумен пайда болса, олар IgGжәне IgА. Сілемелік IgА комплементсіз қорғаныс жүргізеді.

Осы антиденелер сперматозоидтың жатырдың мойын каналына кіруіне кедергі жасайды және капацитацияны басады.

Аналық торшаларда дамитын аутоиммунитет

Зиготаның мөлдір зона қабығына қарсы пайда болған антиденелер бедеулік береді. Оның жиілігі антиспермалық бедеулікпен бірдей. Аналық торшада үстіңгі және арнайы, әр түрлі арнайы емес антигендер орналасқан. Мөлдір зонадан айқасты реакцияға түсетін 1 және 2 түрлі арнайы антиген бөлініп алынған. Мөлдір зонаның аутоантиденелері аз мөлшерде де ұрықтың үйреншікті түсікті болуына себеп.

Сөйтіп, әйелдердің антигаметалық аутоиммунитеті ұрықтанбауға және үйреншікті түсік дамуына әкелуі мүмкін.

Аутоиммундық процестің бар болуына күдікті болатын жағдайлар:

1. иммунограмма өзгерген;

2. әйелдің аутоиммундық процеске бейімділігі бар (HLA – 0R3, В8);

3. ем жақсы көмектеспейтін иммундық тапшылық;

4. аналық бездің жарақаты;

5. вирусты аурулармен ауырған;

6. туысқан әйелдерде бедеулік болғаны.

Әйелдерді антиспермалық антиденелерден емдеу шаралары:

1. қынапқа сперма түсірмеу, ол үшін 3-4 ай презерватив пайдалану керек;

2. энтеросорбенттермен және көк тамырға реополиглюкин (т.б.) құюмен детоксикация жүргізу. Емдеуді қайталаған нәтижелі.

Аутоиммундық процесте (әйелдерде – гаметаға, еркектерде – сперматозоидтарға қарсы антиденелер) иммунитет басатын терапия жүргізеді.

Глюкокортикоидтармен емдеу гормонның және иммунограмманың бақылауымен өтуі керек.

Антифосфолипидтік антиденелердің әсерімен кенеттен болатын түсік

Кейде үйреншікті түсіктің себебі – фосфолипидтердің антигеніне қарсы аутоантиденелер өнімі. Аутоиммундық реакция жүйке жүйесінің, қан тамырларының эндотелий торшаларының және тромбоцит мембранасының фосфолипидтік детерминанттарына қарсы дамиды.

Жүктілік кезінде антифосфолипидтік синдромның дамуында плацентаның қан тамырларында тромбоз пайда болады. Кейде, тромбоз болмай, плацентада тек қабынумен жүреді.

Тромбоз пайда болу механизмі:

• кейбір фактордың әсерімен (вирус) тромбоциттер мен қан тамырларының эндотелийлеріндегі фосфолипид антигендері өзгеріп, иммундық комплекстер пайда болады. Тромбоциттер мен эндотелий торшаларының үсті бұжырланады. Оның әсерінен ингибитор факторы (ХІІ-Хагеман) белсеніп, басқа факторлармен (VIII, ІХ, Х, ХІ), тромбоцит факторларымен бірге, кальцийдің қосылуымен қан конвертині, одан кейін, тромба пайда болады.

Антифосфолипидтік антиденелердің тағы бір пайда болу механизмі: простациклин синтезі басылып, тромбоциттердің эндогендік агрегациясы жүреді.

Антифосфолипидтік антиденелер кенет түсік түсіреді, егер жүктілік қайталанғанда ұрықтың өлу қаупі көбейеді.

Кейде антифосфолипидтік антиденелер, антиядерлік аутоантиденелермен бірге жүреді. Антиядерлік антиденелер түсікті бірінші екінші триместрде, антифосфолипидтік антиденелер 2-3 триместрде – түсіреді. Ал екеуі бірдей болған жағдайда түсік 1-триместрде жүреді.

Емі – аз дозада аспирин, преднизолон тағайындау шамалы көмектеседі. Кейінгі кезде көк тамырға қалыпты иммуноглобулин береді (сандоглобулин 400 мг/кг тәулікке).

Бедеуліктің иммуногенетикалық ерекшеліктері

Кейде әйелдің барлық тексерулері қалыпты болғанда бедеуліктің себебі белгісіз. Оның патогенезі ерлі-зайыптылардың иммуногенетикалық (HLA - фенотиптерінің) ерекшелігіне байланысты. Сондықтан оны иммунитетке байланысты деп қарайды. Онда ері мен әйелінің гистосәйкестігінде біраз өзгерістер табылады.

Балалы ерлі-зайыптарда төмен немесе орташа дәрежелі гистосәйкестігі сипатталады: HLA-ның І класс антиген жүйесінің 1-2 антиген сәйкестігімен жүреді. Иммунитет тәуелді (байланысты) бедеулікте гистосәйкестік дәрежесі жоғары (3 сәйкес HLA жүйесінің антигены немесе 2 сәйкес антиген және олармен айқасты реакцияға түсетін антигендер). Мұндай бедеулік – салыстырмалы бедеулік болып саналады. Өйткені, жыныстық партнерін ауыстырса (әйел мен еркектің) әр қайсысының фертильдігі (балалы болуы) сақталған.

Ерлі-зайыптылардың арасындағы гистосәйкестіктің дәрежесін HLA - фенотиптерін салыстырып анықтайды.

Ерінің лимфоциттерімен әйеліне иммунизация жүргізу

Иммунизацияны менструация өтісімен жүргізеді. Ерінің шеткі қанынан алынған лимфоциттерді (саны 200 млн-нан аз емес) әйелінің иығына немесе жауырын арасына тері ішіне 10-15 нүктеге егеді. Иммунизацияны жоспарлы жүктіліктің алдында 2-3 цикл өткізеді. Үйреншікті түсік жағдайында жүктіліктің 6- және 12 – аптасында қайталайды.

Иммунизация ерінің HLA – гаплотипіне сенсибилизация деңгейін көтереді және зиготаны шешесінің цитотоксикалық антиденелерінен қорғайтын супрессорлық механизмді дамытады.

Әйелге ерінің терісінің кішкентай бөлігінің трансплантациясы. Трансплантация кенет болатын түсікте супрессорлық механизмді күшейту үшін жүргізіледі. Трансплантация жоспарланған жүктіліктің алдында, жүктіліктің 6-8-аптасында және қайтадан 14-15 аптаға дейін жүргізеді.

Жүкті әйелдің иығында теріні 1х1,5 см тіліп, қалта жасап, оған ерінің тері бөлігі (1,5-2 см) тігіледі. Ерінің терісі 2-3 апта бойы «тірі» болып, одан кейін бөлініп (өліп), шығып қалады.

Бұл жағдайда да ерінің HLA антигендері (1-2 - класс) әйелді изосенсибилизацияға шалдықтырады.

Кейінгі жылдары иммунитет тәуелді бедеулікті адамның қалыпты иммуноглобулинін көк тамырға берумен емдейді.