пвм

поносом, недоразвитием внутренних органов, гепатоспленомегалией, циррозом печени.

Кетоновые (ацетоновые) тела. К кетоновым телам относят ацетон, ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты, которые образуются в небольшом количестве из конечного продукта углеводного и жирового обмена (ацетил-КоА через ацетоацетил-КоА почти полностью нейтрализуются). В норме с мочой выделяется минимальное количество кетоновых тел, в связи с этим обычными качественными методами они не обнаруживаются. Кетонурия – это выделение с мочой такого количества ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислоты, которые дают положительную цветную реакцию при взаимодействии с нитропруссидом натрия в щелочной среде в результате образования комплексных соединений краснокоричневого цвета. Существуют пробы Ланге, Легаля и экспресс-методы, основанные на использовании стандартных сухих реагентов.

Клиническое значение. Кетонурия наблюдается при голодании, несбалансированной диете с высоким содержанием жиров и отсутствием углеводов, токсикозах в результате дизентерии, пищевой токсикоинфекции (особенно у детей), в послеоперационный период. Кетонурия – важный лабораторный признак декомпенсации сахарного диабета с трансформацией в диабетическую кому.

Желчные пигменты в моче отражают функциональное состояние печени; в моче определяется билирубин и уробилиногеновые тела.

Моча здорового человека содержит минимальное количество только прямого билирубина (непрямой не может пройти через здоровый почечный фильтр).

Уробилиногеновые тела являются производными билирубина и представлены

восновном уробилиногеном и стеркобилиногеном. В норме моча содержит следы стеркобилина, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Качественная проба на билирубин – йодная проба Розина, основана на окислении билирубина йодом в биливердин зеленого цвета (на 4-5 мл мочи наслаивают раствор Люголя или 1 % раствор йода, при наличии билирубина на границе двух жидкостей появляется зеленое кольцо биливердина).

Клиническое значение. Повышение желчных пигментов в моче – ранний и чувствительный признак функциональной недостаточности печени.

Билирубинурия обусловлена увеличением содержания прямого билирубина в крови выше 0,01-0,02 г/л (почечный порог билирубина) при заболеваниях печени желчевыводящих протоков (острые вирусные, токсические, токсикоаллергические гепатиты, циррозы – уменьшается функциональная способность гепатоцитов, в результате чего возникает замедление оттока желчи с последующим образованием желчных тромбов и развитием холестаза, что ведет к извращенному направлению желчевыделения, то есть желчь выделяется в синусоиды и

вкровь; нарушение проходимости внепеченочных желчевыводящих протоков вследствие воспаления, рубцовой деформации, неполной закупорки камнем, опухолью, что является первичной причиной холестаза с последующим извращенным выделением желчи в кровь).

Качественная проба на уробилиногеновые и уробилиновые тела – проба с сульфатом меди (проба Богомолова). К 10 мл мочи добавляют 2-3 мл раствора сульфата меди, через 5 мин добавляют 2-3 мл хлороформа и взбалтывают: при на-

личии уробилиновых тел хлороформ окрашивается в розово-красный цвет. Положительная проба характерна для печеночно-клеточной недостаточности.

Клиническое значение. Уробилиногенурия наблюдается при:

–паренхиматозном поражении печени (уробилиногеновые тела, вернувшиеся из кишечника в портальную вену не претерпевают соответствующих изменений в печени из-за ее поражения и выводятся с мочой);

–гемолитических процессах (в кишечнике происходит усиленное образование уробилиногеновых и стеркобилиногеновых тел, из них большая часть уробилиногеновых тел возвращается в портальную вену и в печени расщепляется до конечных продуктов; стеркобилиногеновые тела поступают в общий кровоток по геморроидальным венам и выводятся с мочой);

–кишечных заболеваниях (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость сопровождаются усиленной реабсорбцией стеркобили-ногена в кровь и выводятся с мочой).

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ОСАДКА

Для получения осадка мочу, собранную в чистую посуду, оставляют на 1-2 часа для отстаивания. После отстаивания мочи осадок собирают со дна пипеткой, переносят его в центрифужную пробирку и центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин или 6 минут при 3000 об/мин. Затем сливают прозрачный тонкий слой жидкости, находящейся над осадком, а оставшийся осадок переносят на предметное стекло пипеткой и покрывают покровным стеклом. Микроскопию осадка сначала проводят, используя малое увеличение, затем переходят на большее увеличение, рассматривая осадок с помощью окуляра 10х, объектив 40х.

Элементы мочевого осадка классифицируют как организованные и неорганизованные.

Корганизованным осадкам мочи относят: эпителий; лейкоциты; эритроциты; цилиндры; прочие организованные осадки (уретральные нити, сперматозоиды, элементы новообразований).

Кнеорганизованным осадкам относят соли, которые выпадают в осадок в виде кристаллов или аморфных масс в зависимости от реакции мочи. Неорганизованные осадки включают следующие элементы: соли кислой мочи; соли щелочной мочи; соли, встречающиеся в кислой и щелочной моче; редко встречающиеся осадки мочи (кристаллы ксантина, тирозина, цистина, лейцина, гематоидина, гемосидерина).

.Элементы организованного осадка мочи

Эпителий мочи. Эпителиальные клетки в моче появляются в результате их десквамации при прохождении мочи по структурам почек и мочевыводящими путями, покрытых разными видами эпителия. Отдельные клетки эпителия бывают в моче в норме. При патологических состояниях происходит более обильная десквамация эпителия, что приводит к увеличению их количества. Изменения физикохимических свойств мочи, способствует дегенеративным изменениям.

Эпителий канальцев (почечный эпителий) – это разновидность эпителия неправильной округлой или реже многоугольной формы, ядро круглое, крупное

(рис. 5.5).

Клетки почечного эпителия легко подвергаются дегенеративным изменениям – белковой (зернистой) или жировой (липоидной) дистрофии. Клетки располагаются изолированно, могут наслаиваться, образуя эпителиальные цилиндры.

Клиническое значение. Клетки почечного эпителия в моче здорового человека не обнаруживаются. Появляются эти клетки при нефрите, интоксикации, лихорадке, инфекционных заболеваниях, недостаточности кровооб-

ращения. Клетки почечного эпителия с признаками жи-

ровой дистрофии более крупного размера, с наличием капель жира в виде скоплений, цепочек, встречаются при амилоидозе, липоидном нефрозе.

Эпителий лоханок и мочеточника представляет собой переходной тип эпителия. Эти клетки различной формы: цилиндрические, округлые, часто снабжены одним или двумя отростками ―хвостами‖ (рис. 5.6). По величине они в 3-8 раз больше лейкоцитов с крупным ядром и дегенеративными изменениями в цитоплазме.

Клиническое значение. Клетки переходного эпителия единичны в моче здоровых людей. Усиленная десквамация клеток отмечается при воспалительных процессах почечных лоханок и мочеточника, интоксикациях, а также при проведении урологических инструментальных обследований. Для дифференциальной диагностики этих клеток от эпителия мочевого пузыря, с которыми

пиелонефрите реакция мочи кислая, отмечается значительное количество белка в моче.

Эпителий мочевого пузыря представлен большими клетками, с зернистой цитоплазмой, наличием 1-2 ядер. Имеются морфологические различия клеток, исходящих из различных отделов мочевого пузыря: эпителий верхнего слоя слизистой оболочки имеет многоугольную форму (рис. 5.7), среднего слоя – веретенообразную, глубокого слоя – овальную форму с отростками, напоминая эпителий лоханок (рис.

5.8).

Клиническое значение. В норме в моче обнаруживаются единичные клетки эпителия мочевого пузыря. Большое количество клеток изолированно или в виде скоплений характерно для острого и хронического цистита. Прогностическое значение имеют пласты клеток эпителия мочевого пузыря в моче, которая получена

при катетеризации, что может свидетельствовать об изменении слизистой оболочки и рассматриваться как предраковое состояние.

Железистый эпителий (эпителий простаты) – узкие, цилиндрической формы клетки с большим круглым или овальным ядром, нередко с полоской кровяного пигмента. В цитоплазме могут встречаться дегенеративные изменения с включениями из жировых капель.

Клетки железистого эпителия изолированные или соединенные в группы в сочетании со значительным количеством лейкоцитов, лецитиновыми зернами определяются при простатите.

Плоский эпителий – это большие клетки полигональной или округлой формы, с центрально расположенным небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами (рис. 5.9). Они попадают в мочу из наружных половых органов и частично из мочеиспускательного канала. Единичные клетки слизистой оболочки влагалища обнаруживаются в моче у здоровых женщин, увеличенное количество выявляется при вагинитах.

Лейкоциты. Лейкоциты в моче встречаются в основном в виде нейтрофилов, иногда обнаруживаются эозинофилы и лимфоциты. В зависимости от реакции мочи лейкоциты имеют различную форму. В моче с низкой

происходят дегенеративные изменения. Для обнаружения лейкоцитов и их подсчета мочу центрифугируют, из мочевого осадка приготовляют мазок таким же способом, как мазок крови (фиксируют и окрашивают).

Клиническое значение. В моче здорового человека лейкоциты содержатся в небольшом количестве: 1-2 в поле зрения. Необходимо помнить, что у женщин лейкоциты могут быть за счет примеси выделений из половых органов.

Увеличение числа лейкоцитов в моче при микроскопическом исследовании (свыше 10 в поле зрения или более 4000 в 1 мл) обозначают термином лейкоцитурия. Макроскопически определяемый гнойный осадок в моче, диффузное помутнение с наличием комочков, не исчезающее после подогревания, а также лейкоциты на все поле зрения при микроскопическом исследовании трактуется как

пиурия.

Лейкоцитурия в моче свидетельствует о воспалительных процессах в почках (пиелит, пиелонефрит) и мочевыводящих путях (цистит, уретрит), так называемая истинная лейкоцитурия.

Гнойная моча наблюдается при абсцессе почки, гнойном воспалении мочевыводящих органов или при прорыве в мочевые пути гнойников из рядом расположенных органов – ―ложная пиурия‖. При остром гломерулонефрите лейкоциты обнаруживаются не более 15-20 в поле зрения. Для хронического гломерулонефрита лейкоцитурия не характерна.

Важно определить локализацию воспалительного процесса и источник лейкоцитурии. С этой целью применяют трехстаканную пробу Томсона (рис. 5.10). Начальная проба мочи собирается в первый стакан, средняя – во второй, последняя – в третий. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит и

простатит (рис. 5.10 А), в последней порции – на цистит (рис. 5.10 Б), а равномерное число лейкоцитов во всех порциях – на пиелонефрит (рис. 5.10 В).

Рис. 5.10. Трехстаканная проба Томсона при лейкоцитурии:

а – начальная порция мочи; б – средняя порция мочи; в – последняя порция мочи.

Наличие в моче эозинофилов свидетельствует об аллергической природе заболевания (эозинофильная гранулема, шистоматоз).

Обнаружение лимфоцитов в моче у больных с пересаженной почкой служит указанием на отторжение трансплантата.

Эритроциты при микроскопии мочевого осадка имеют дискообразную форму с центральным углублением, характерно окрашены в желто-зеленый цвет, так называемые неизмененные (рис.5.11).

Рис.5.11. Осадок мочи: эритроциты.

Морфологические особенности клеток претерпевают изменения в зависимости от реакции, концентрации мочи и длительности пребывания эритроцитов в ней – измененные клетки. При длительном пребывании в моче с низкой относительной плотностью, высоким рН эритроциты теряют гемоглобин и приобретают вид бледных колец («теней эритроцитов») – выщелоченные клетки. Эритроциты сморщенные, с неровными зазубренными краями обнаруживаются в кислой концентрированной моче.

Клиническое значение. В норме в моче взрослых определяется незначительное количество эритроцитов (5 в 1 мкл). Присутствие эритроцитов в каждом поле зрения окуляра микроскопа (более 1000 в 1 мл мочи) трактуется как микрогематурия, при этом окраска мочи обычная. В случае выделения 2500 эритроцитов в 1 мкл моча становится красного цвета, что свидетельствует о макрогематурии.

Гематурия бывает истинной (из почек и мочевыделительных путей) и ложной (примесь крови к моче у мужчин при простатите, туберкулезе и раке предстательной железы, у женщин – генитального происхождения).

Истинная гематурия может быть обусловлена различными причинами: воспалительными и опухолевыми процессами, продвижением камней, поражением сосудов почек (табл. 5.11).

Таблица 5.11 Гематурия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

В клинической практике необходимо установить, из какого отдела мочевой системы происходит кровотечение. Существует трехстаканная проба, которая состоит в том, что больной последовательно собирает мочу в три стакана при одноразовом мочеиспускании (рис. 5.12).

Если кровь (макрогематурия) определяется в первой порции, то это кровотечение из уретры (рис. 5.12 а), во всех трех порциях – источником кровотечения являются почки или мочеточники (рис. 5.12 б), в третьей порции – мочевой пузырь (рис. 5.12 в).

Рис. 5.12. Трехстаканная проба при гематурии:

а – в первой порции мочи; б – во всех порциях мочи; в – в последней порции мочи.

При изолированном кровотечении пузырного происхождения наблюдаются крупные сгустки крови, из лоханок – более мелкие. Длинные, тонкие сгустки кро-

ви характерны для повреждения мочеточника, кровотечения из уретры дают толстые, короткие сгустки крови.

Цилиндры. Мочевые цилиндры – это белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. Представляя собой слепок канальцев, они имеют цилиндрическую форму, прямые или изогнутые, различной величины. В мочевом осадке различают истинные и ложные цилиндры.

К истинным цилиндрам относят следующие виды: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, кровяные (гемоглобиновые), эритроцитарные, лейкоцитарные.

Гиалиновые цилиндры имеют нежные контуры, бледные, длина достигает 1-2 мм, а ширина 10-50 мкм (рис. 5.13). На поверхность цилиндра наслаивается легкая зернистость за счет мочекислых солей и клеточного детрита. В щелочной моче цилиндры быстро растворяются, в кислой моче, где мало растворимого белка, – цилиндров много.

Зернистые цилиндры короче и толще гиалиновых, имеют более резкие контуры, поверхность их покрыта бесцветными или желтоватого цвета зернышками (рис.5.14). Образуются они из перерожденных и разрушенных клеток почечных канальцев.

Восковидные цилиндры имеют резкие контуры, желтоватый цвет; больших размеров, так как образуются в канальцах с широким просветом в результате закупорки их просвета цилиндром (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Осадок мочи: восковидные цилиндры.

Эпителиальные цилиндры имеют четкие контуры, состоят из эпителия почечных канальцев в виде пласта, могут наслаиваться на поверхности гиалиновых цилиндров.

Кровяные (гемоглобиновые) цилиндры представляют собой цилиндрические образования желто-коричневого или бурого цвета, образованые выпавшим в осадок гемоглобином.

Эритроцитарные цилиндры состоят из массы эритроцитов и цилиндрических сгустков крови, наблюдаются при почечной гематурии. Эритроциты могут также наслаиваться на гиалиновые цилиндры. Эритроциты бывают неизмененными или обесцвеченными в результате утраты гемоглобина в поздних стадиях почечного кровотечения.

Лейкоцитарные цилиндры представляют собой конгломераты лейкоцитов, склеенных фибрином или слизью, а также наслоение лейкоцитов на гиалиновые цилиндры.

Клиническое значение обнаружения истинных цилиндров мочи представлено в таблице 5.12.

Ложные цилиндры – цилиндрические образования органического и неорганического характера, имеющие сходство с истинными цилиндрами.

Клиническое значение обнаружения ложных цилиндров мочи представлено в таблице 5.13.

.Дополнительные элементы организованного осадка мочи

Уретральные нити являются составной частью слизистого секрета купферовских и предстательной желез, содержат лейкоциты и эпителий мочевых путей. Обнаружение уретральных нитей, наряду с бактериями, служит указанием на хронический уретрит.

Сперматозоиды состоят из головки (3-4 мкм), средней части – шейки (5-6 мкм) и хвоста (40-50 мкм). Обнаруживают их в моче мужчин и женщин после половых сношений; при сперматорее.

Элементы новообразований в виде отдельных атипичных клеток, их конгломераты и обрывки бластоматозной ткани определяются в моче при опухолях почек, мочевого пузыря, предстательной железы с прорастанием и проникновением в мочевой пузырь.

Элементы неорганизованного осадка мочи

Неорганизованный осадок мочи представлен солями, выпавшими в осадок в виде кристаллов или аморфных масс и различающимися в зависимости от реакции мочи (табл. 5.14).

Таблица 5.14 Классификация элементов неорганизованного осадка мочи

Мочевая кислота – желтые, желто-зеленые, бурые кристаллы полиморфного характера, однако основная форма – ромбическая, встречаются кристаллы бочкообразной формы в виде друз, розеток, конусов (рис. 5.16, 5.17). У здоровых людей мочевая кислота обнаруживается при большой концентрации мочи, после обильной мясной пищи. В патологических условиях кристаллы мочевой кислоты находят в моче при мочекаменной болезни, а также при усиленном распаде ядер клеток (лейкозы, опухоли, лихорадка).

Ураты представляют собой зернышки, окрашенные пигментами мочи, расположенные в виде полос или плотного осадка кирпично-розового цвета (рис. 5.18), который требует растворения, так как служит помехой при микроскопии. Осадок уратов встречается при лихорадках, обезвоживании (понос, рвота), лейкозах.

Фосфорнокислый кальций, сернокислый кальций встречается в моче в виде длинных игл, снопов, розеток, иногда напоминая пластинки, призмы (рис. 5.19). Эти соли обнаруживаются при ревматизме, железодефицитной анемии, в моче больных, принимающих серные ванны.

Трипельфосфаты бесцветные трех-, четырех- и шестигранные призмы с косо опущенными плоскостями (рис. 5.20), представлены двойной фосфорной солью аммония и магния, содержатся в щелочной моче. Брожение в результате длительного стояния мочи усиливает выпадение солей. Соли трипельфосфата обнаруживаются в моче при обильном приеме растительной пищи, щелочных минеральных вод, а также воспалении мочевого пузыря.

Кислый мочекислый аммоний напоминает при микроскопии осадка мочи шары желто-бурого или серого цвета с отростками по периферии (рис. 5.21).

Рис. 5.20. Осадок мочи:

трипельфосфаты. Рис. 5.21. Осадок мочи: мочекислый аммоний.