пвм

– гемолитические расстройства

Постренальные Обструкция мочеточника камнем, кровяным сгустком, опухолью Обструкция мочевого пузыря: сдавление объемными образованиями забрюшинного пространства, фиброма, злокачественные новообразования

Обструкция мочеиспускательного канала: заболевания предстательной железы,

гиперплазия, рак шейки мочевого пузыря Стриктура мочеиспускательного канала Стеноз отверстия мочеиспускательного канала

Клиническое значение анурии. Отсутствие мочеотделения является следствием как поражения почечной паренхимы – секреторная анурия, так и обусловлена экстраренальными причинами. Рефлекторная анурия возникает в результате болевых раздражений.

Относительная плотность мочи в физиологических условиях здорового человека зависит от концентрации растворенных в ней плотных веществ – мочевины, мочевой кислоты, креатинина и характеризует концентрационную способность почек.

Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра. Мочу наливают в цилиндр, опускают в него урометр, регистрируют показания на уровне нижнего мениска. Универсальные урометры имеют деления шкалы от 1,000 до 1,050. В практической деятельности запятую после единицы опускают.

При обычном водном режиме у здорового человека в течение суток относительная плотность мочи колеблется от 1010 до 1025, а в утренней, наиболее концентрированной порции, она равна 1020-1026.

Существует определенная зависимость между величиной диуреза и относительной плотностью мочи. В случае физиологической олигурии отмечается высокая относительная плотность мочи. При физиологической полиурии меньше концентрация растворенных в моче веществ и соответственно меньше относительная плотность.

Клиническое значение. Помимо физиологических причин, на величину относительной плотности мочи влияют такие экскретируемые вещества, как электролиты, глюкоза, белок. Каждые 3,3 г/л белка увеличивают относительную плотность мочи на 0001, то есть на одно деление урометра, а 10 г/л сахара – на 0004. При массивной глюкозурии относительная плотность мочи может достигать 1040-1050. В патологических условиях колебания относительной плотности мочи обусловлены внепочечными причинами, а также указывают на нарушение концентрационной способности почек (табл. 5.7).

Таблица 5.7 Патологические причины изменения относительной плотности мочи

Проба Зимницкого характеризует состояние концентрационной и выделительной функции почек. Методика исследования состоит в динамическом, на протяжении суток, определении относительной плотности и количества мочи в отдельных порциях. Динамика показателей относительной плотности мочи служит для оценки концентрационной функции почек, а показатели суточного диуреза, соотношения между ночным и дневным диурезом, процентное соответствие между количеством принятой жидкости и количеством выделенной мочи позволяют оценивать выделительную функцию почек.

Проба проводится в условиях стандартного пищевого и водного режима (при потреблении около 1,2 литра жидкости в сутки) и обычной двигательной активности. Мочу собирают в течение суток 8 раз каждые 3 часа. Необходимо измерить

объем каждой порции и определить суточный диурез, отдельно вычислить дневной и ночной диурез.

Показатели пробы Зимницкого в физиологических условиях: выделительная функция почек – суточный диурез 1000-1500 мл, суточное выделение мочи составляет 75-85 % от количества выпитой жидкости, соотношение дневного и ночного диуреза 3:1, относительная плотность мочи в течение суток составляет от 1010 до 1025, размах числовых значений в разных порциях мочи – 10-20 единиц. Значения относительной плотности в единичном анализе мочи свыше 1020 свидетельствует о нормальном состоянии осморегулирующей функции почек.

Клиническое значение. Благодаря проведению пробы Зимницкого можно выявить функциональные нарушения почек, которые проявляются: 1) уменьшением количества суточной мочи (олигурия); 2) превышением количества выделенной мочи над количеством выпитой жидкости (полиурия); 3) увеличением диуреза в ночное время (никтурия); 4) появлением монотонных показателей относительной плотности мочи, в результате чего уменьшается разница между максимальными и минимальными значениями; 5) уменьшением относительной плотности мочи во всех порциях, что проявляется изостенурией и гипостенурией. Изостенурия – состояние, при котором максимальная концентрация мочи становится равной осмотической концентрации плазмы крови. Максимальная осмотическая концентрация мочи при изостенурии составляет 270-330 ммоль/л, а максимальная относительная плотность мочи – 1010-1012. Гипостенурия – состояние, при котором максимальная осмотическая концентрация мочи ниже, чем осмотическая концентрация плазмы крови. Максимальная осмотическая концентрация мочи при гипостенурии составляет 200-250 ммоль/л, а максимальная относительная плотность мочи –

1005-1008.

Нарушения, выявленные пробой Зимницкого, могут иметь как внепочечное происхождение, так и возникать при заболеваниях почек. Полиурия в сочетании с высокой относительной плотностью мочи (1026-1050) определяется у больных сахарным диабетом с наличием глюкозурии. Для несахарного диабета, гипофизарной недостаточности характерно выделение большого количества мочи с низкими значениями относительной плотности.

Основной причиной, ведущей к изменению показателей пробы Зимницкого в патологических условиях, является поражение канальцевого и клубочкового аппарата почки. При остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, застойной почке при сердечной недостаточности осмотическая концентрация мочи повышена до 1200 мосм/л, относительная плотность мочи 1031-1035. Суточный диурез уменьшен. Изменения концентрационной функции почек в виде гипостенурии при нормальном суточном диурезе, никтурии отмечается у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефросклерозом. Изостенурия свидетельствует о полном нарушении концентрационной функции почек. Длительное выделение мочи с низкими значениями относительной плотности, монотонными показателями в сочетании с олигурией, является признаком сморщивания почек, ХПН с неблагоприятным исходом.

.ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Химическое исследование включает определение: реакции мочи, содержания белка, глюкозы, кетоновых тел, желчных пигментов.

Реакция мочи определяется количеством свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей. Существуют следующие методы определения реакции мочи: 1) с помощью индикаторных бумажек; 2) титрационный способ; 3) колориметрический способ. В норме реакция мочи слабо кислая или нейтральная и колеблется в пределах 5,0-7,0. В физиологических условиях реакция мочи изменяется в соответствии с пищевым режимом. При потреблении пищи богатой белками, реакция мочи сдвигается в сторону кислой, потреблении растительной пищи и щелочных минеральных вод –щелочной реакции.

Клиническое значение. При патологии резко кислая реакция отмечается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете в стадии декомпенсации, голодании, уремии. Щелочная реакция выявляется при воспалитель-ных процессах лоханок почек, мочевого пузыря, после рвоты, поносов.

Белок. В физиологических условиях высокомолекулярные плазменные белки задерживаются гломерулярным фильтром. В клубочках фильтруются низкомолекулярные белки, которые затем частично или полностью реабсорбируются эпителием проксимальных канальцев и разрушаются. Очень небольшое количество белка (менее 50 мг/сут.), преимущественно альбумины и гликопротеиды, выделяются с мочой здорового человека, однако это ничтожное количество не может быть обнаружено обычными лабораторными методами.

Протеинурия – выделение белка с мочой в концентрациях, при которых лабораторные пробы на белок становятся положительными. В моче обнаруживают различные плазменные белки, а также белки почечного происхождения. Качественный состав белков отличается по молекулярной массе, заряду, иммунохимическим свойствам. Различают селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия представлена низкомолекулярными белками (альбумином, церулоплазмином, трансферрином), неселективная – высокомолекулярными ( 2-макроглобулином, 2-липопротеином, γ-глобулином) При патологических состояниях в моче можно выявить белок Бенс-Джонса (термолабильный низкомолекулярный парапротеин, представленный легкими цепями иммуноглобулинов), гемоглобин, гемосидерин, миоглобин; белок ТаммаХорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Протеинурию выявляют с помощью методов, которые основаны на коагуляции белка физическими способами (нагревание) или химическими реактивами. Существуют качественные пробы (проба с сульфасалициловой кислотой, проба Геллера) и количественные способы определения белка в моче (метод РобертсаСтольникова).

В зависимости от количества выделенного белка различают микроальбуминурию – 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин и протеинурию (макроальбуминурию) – свыше 300 мг/сут или свыше200 мкг/мин. Микроальбуминурия определяется с помощью специальных методов (радиоиммунного, иммунносорбентного, специфических полосок – dip stix).

Белок Бенс-Джонса определяют в моче реакцией термопреципитации, однако наиболее чувствительным методом является иммуноэлектрофорез. Гемоглобин выделяют в моче с помощью пробы с сульфатом аммония при массивном внутрисосудистом гемолизе. Появление гемосидерина в моче обусловлено реабсорбцией гемоглобина из первичной мочи клетками почечного эпителия и его расщеплением. Определение гемосидерина основано на микроскопии окрашенного осадка мочи. Миоглобин – низкомолекулярный белок, по химической структуре близок к гемоглобину, определяется при патологии методом электрофореза белков мочи на бумаге и в полиакриламидном геле. Иммуноэлектрофорез в агаровом геле позволяет выявить следовые концентрации гемоглобина и миоглобина в моче.

Клиническое значение протеинурии. Протеинурия может быть функцио-

нальной и органической. Функциональная протеинурия по происхождению клубочковая, неселективная, не связана с заболеванием почек, носит транзиторный характер, не превышает 1 г в сутки и не сопровождается изменениями осадка мочи. Функциональная протеинурия обусловлена увеличением проницаемости мембран почечного фильтра и замедлением кровотока в клубочках при сильных раздражителях. Различают ортостатическую, маршевую (напряжения) и холодовую функциональную протеинурию.

Ортостатическая протеинурия характеризуется наличием белка в моче при длительном стоянии и обусловлена нарушением почечной гемодинамики за счет лордоза, сдавления нижней полой вены в положении стоя или активации секреции ренина, с последующим увеличением уровня ангиотензина II в результате изменения объема плазмы; клинические и лабораторные признаки поражения почек отсутствуют. Протеинурия преходящая, если в пробах мочи, взятых после пребывания пациента в горизонтальном положении, белок отсутствует.

Маршевая (протеинурия напряжения) характеризуется появлением белка в моче после интенсивной физической нагрузки; объясняется усиленной выработкой стрессреализующих гормонов (катехоламинов) с преходящим нарушением гломерулярного кровотока.

Важный диагностическим признаком поражения почек является органическая протеинурия, которая в отличии от функциональной, носит постоянный характер, составляет более 1 г в сутки и сопровождается изменениями мочевого осадка; по происхождению может быть почечного и внепочечного генеза.

Почечная или ренальная протеинурия обусловлена повреждением гломеру-

лярного фильтра (клубочковая) или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев (канальцевая) (табл. 5.8).

Причиной нарушения деятельности гломерулярного фильтра являются следующие механизмы: 1) токсические, иммунные, воспалительные изменения гломерулярной базальной мембраны; 2) активация систем, продуцирующих вазоконстрикторные вещества (ренин, ангиотензин II, эндотелин) с последующим изменением гломерулярного кровотока, транскапиллярного давления; 3) дефицит гломерулярных гликопротеидов, изменение проницаемости клеточных мембран.

Клубочковая протеинурия может быть транзиторной и постоянной. При ряде заболеваний (острые инфекционные заболевания, энтериты, колиты, травмы, ожо-

ги, заболевания печени, диабетическая кома, мозговой инсульт), в мочу фильтруются альбумины, γ-глобулины, лизоцим (табл. 5.8). Такая протеинурия носит преходящий характер, свидетельствует об обратимых изменениях почечной паренхимы.

Стойкая, длительная протеинурия, сочетающаяся с другими изменениями в моче, характерна для органических поражений гломерулярного фильтра, при этом из крови в мочу фильтруются плазматические белки – альбумин, трансферрин, - макроглобулин, γ-глобулин (табл. 5.8). В зависимости от тяжести повреждения протеинурия может быть селективной и неселективной.

Диагностическое значение имеет количество выделенного белка с мочой. В связи с внедрением новых методов диагностики появилась возможность выявлять микроальбуминурию, которая является первым безусловным лабораторным тестом, подтверждающим повреждение структур почек, и помогающим спрогнозировать дальнейшее прогрессирование заболевания. Эта лабораторное исследование неразрывно связана с термином, объединяющим исход ряда патологических состояний, которые в зарубежной литературе получили специальное название – end-stage renal disease (заболевание конечной стадии повреждения почек). В США как наиболее важные причины, которые приводят к end-stage renal disease, рассматриваются гипертензия (25,8 %), гломерулонефрит (10,8 %), поликистоз почек (2,5 %) и другие урологические заболевания. Наиболее часто эта патология выявляется у больных сахарным диабетом, как первого, так и второго типа (42,3 %). Микроальбуминурия служит четким индикатором развития диабетической нефропатии и тесно коррелирует с уровнем гликемии. Микроальбуминурия является не только диагностическим признаком поражения почек. Ее оценка нередко позволяет уточнить активность и прогноз нефропатии. Определение микроальбуми-

нурии указывает на повреждение органов-мишеней у этих пациентов и часто предшествует повышению артериального давления. Стадия заболевания, при которой выявляется микроальбуминурия, является оптимальной и идеальной для лечения, так как функция почек еще сохранена, однако медикаментозная коррекция должна быть предпринята как можно раньше с целью предотвращения дальнейшего повреждения почек.

Клубочковая умеренная (0,5-3 г/сут) протеинурия постоянного характера выявляется у больных с гломерулонефритом, пиелонефритом, нефропатиями, связанная с эндокринными или сосудистыми заболеваниями (табл. 5.8). Массивная протеинурия (свыше 3 г/сут) – специфический признак амилоидоза почек, а также нефротического синдрома при гломерулонефрите, нефритах, системных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит), псориазе, тромбозе почечных вен.

Канальцевая протеинурия, обусловленая неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, проходящие через неизмененный гломерулярный фильтр, носит постоянный характер у больных генетической тубулопатией и интерстициальным нефритом. Количество выделяемого белка не превышает 2 г в сутки. Белок представлен альбумином и фракциями низкой молекулярной массы – 2-макроглобулином и γ-глобулином. При острых состояниях (канальцевый некроз, отторжение почечного трансплантата) выраженность и длительность протеинурии зависит от направленности патологического процесса (табл. 5.8).

Внепочечная протеинурия. В зависимости от происхождения различают следующие типы внепочечной протеинурии: преренальная (избыточная или переполнения) и постренальная, свойственная заболеваниям мочевыводящих путей

(табл. 5.9).

Преренальная (избыточная, переполнения) протеинурия обусловлена увеличением образования плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые благодаря небольшой молекулярной массе проходят через неповрежденный почечный фильтр в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции, и поступают в мочу. Преренальная протеинурия «переполнения» наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема (табл. 5.9).

Постренальная протеинурия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, половых органов, раке мочевого пузыря и предстательной железы. При этих заболеваниях транзиторная протеинурия обусловлена лейкоцитурией, гематурией, продуктами распада форменных элементов, примесью слизи, реже иммуноглобулином М. Протеинурия не превышает 1 г в сутки, уменьшается, исчезает или увеличивается в зависимости от течения основного заболевания.

Гемоглобинурия наблюдается при массивном внутрисосудистом гемолизе (наследственная гемоглобинопатия – талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия), при этом свободный гемоглобин фильтруется почками, проникая из крови в мочу.

Гемосидеринурия служит косвенным признаком гемоглобинурии, так как при распаде гемоглобина железо, входящее в его состав, адсорбируется эпителием почечных канальцев и включается в состав гемосидерина, который в виде кристаллов в комплексе со слущенным эпителием может быть виден при макроскопическом исследовании мочи. Более отчетливо кристаллы гемосидерина, окрашенные в синий цвет, определяются в моче после предварительного добавления к осадку свежеприготовленного раствора желтой кровяной соли и 1 % раствора соляной кислоты. Гемосидеринурия является характерным признаком внутрисосудистого гемолиза (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Миоглобинурия определяется при наличии высокой плазматической концентрации миоглобина, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Миоглобинурия осложняет рабдомиолиз (травматический, ишемический, токсический). Массивная гемоглобинурия и миоглобинурия, повреждая структуры почечных канальцев, может привести к острой почечной недостаточности.

Глюкоза фильтруется в клубочках, но затем полностью реабсорбируется клетками проксимального канальца с помощью натрийзависимого мембраннотранспортного механизма. С мочой здорового человека за сутки выделяется не более 130 мг глюкозы, это количество недостаточно для определения обычными лабораторными методами. Глюкозурия – выделение с мочой глюкозы – имеет различный механизм. При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда увеличивается концентрация сахара в крови до уровня так называемого почечного порога, при котором появляется ограниченная способность канальцев реабсорбировать глюкозу. Канальцевый эпителий не способен обеспечить перенос всей профильтровавшейся глюкозы из просвета проксимального канальца в кровь. Этот показатель концентрации гликемии соответствует 200-240 мг на 100 мл крови.

Наряду с этим, транзиторная глюкозурия может отмечаться при нормальном уровне сахара в крови в результате нарушения функции канальцев реабсорбировать глюкозу. У больных со сморщенными почками при нарушение фильтрации глюкозы через склерозированные клубочки глюкозурия, несмотря на гипергликемию, не появляется При некоторых наследственных дефектах обмена углеводов в моче появляются другие виды сахаров: фруктоза, галактоза, левулеза.

Методы определения глюкозы в моче направлены как на установление наличия, так и количества сахара.

Качественные пробы основаны на редуцирующей способности альдегидной группы глюкозы к восстановлению и изменению окраски раствора. К редукционным пробам относятся пробы Фелинга, Ниландера, Гайнеса. Проба Гайнеса основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде в гидрат закиси меди (желтый цвет) или закись меди (красный цвет). Проба Ниландера основана на восстановлении глюкозой нитрата висмута в металлический висмут, давая изменение окраски раствора от коричневого до красного цвета.

Количественные методы используют свойства глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо при использовании прибора поляриметра. Колориметрический метод Альтгаузена использует сопоставление цветной реакции, получаемой при добавлении к исследуемой пробе мочи щелочи, кипячении раствора с рядом цветных стандартов, соответствующих различным концентрациям глюкозы в моче. В настоящее время широко применяются экспресс-методы обнаружения глюкозы в моче с применением готовых наборов.

Для определения других видов сахаров пользуются различными пробами как энзимными, так и путем проведения хроматографического исследования. Качественная реакция на фруктозу осуществляется с помощью резорцина, концентрированной соляной кислоты, прибавления двойного количества мочи и нагревания смеси на водяной бане. При наличии левулезы проба окрашивается в вишнево-красный цвет. Для выполнения качественной реакции на галактозу используется проба Полленса, которая заключается в добавлении к 3 мл мочи равного объема соляной кислоты и небольшого количества флюроглюцина. Смесь нагревают на водяной бане, доводят до кипения, в случае наличия галактозы получается окрашивание смеси в красный цвет.

Клиническое значение. Различают глюкозурию функциональную и патологическую. Причины функциональной глюкозурии: 1) прием с пищей большого количества углеводов (алиментарная); 2) эмоциональное напряжение, сопровождающемся увеличением катехоламинов в крови (эмоциональная, стрессовая); 3) прием некоторых препаратов (адреналина, кофеина, стероидных гормонов и других) (табл. 5.10).

Эта глюкозурия носит преходящий характер и имеет четкую связь с провоцирующими факторами. При функциональной глюкозурии функция канальцев не нарушена. Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже – тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (болезнь Иценко-Кушинга), печеночной (пигментный цирроз – гемохроматоз). При патологической глюкозурии эндокринного генеза функция почек не нарушена, но ограничена реабсорбция глюкозы из-за превышения почечного порога в условиях гипергликемии.

Причиной глюкозурии может быть специфический наследственный дефект почечных канальцев, при наличии которого страдает только процесс реабсорбции глюкозы. Истинная почечная глюкозурия не сопровождается гипергликемией или другими аномалиями углеводного обмена, не зависит от приема пищи и количества содержащихся в ней углеводов. Наследование патологии происходит по ауто- сомно-доминантному типу.

Стойкая глюкозурия почечного происхождения, сочетающаяся с нормальным уровнем сахара крови натощак, отмечается при тяжелой генерализованной тубулопатии проксимального типа – синдроме Фанкони. При этом заболевании выявляется аутосомно-рецессивный тип наследования, но гетерозиготные носители гена могут иметь биохимические нарушения и передача дефекта может осуществляться по доминантному типу.

Основные клинические черты синдрома Фанкони: рахит, резистентность к витамину D, гиперфосфатурия, проксимальный почечный канальцевый ацидоз, глюкозурия. Синдром Фанкони может быть вторичным в результате следующих заболеваний: наследственные нарушения метаболизма, отравление токсическими веществами, злокачественные новообразования – миелома, рак яичников.

В моче могут определятся другие виды сахаров, обусловленные наследственным дефектом обмена углеводов.

Фруктозурия возникает у больных с наследственной энзимопатией. Первичным биохимическим дефектом при этом является недостаточность фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы печени, вследствие чего нарушено высвобождение глюкозы из печени. У лиц, гомозиготных по мутантному гену, при употреблении с пищей фруктов развивается тяжелая гипогликемия, тошнота, рвота, в моче обнаруживается фруктоза.

Галактозурия обнаруживается у больных наследственным биохимическим дефектом фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Заболевание возникает при вскармливании ребенка молоком, которое содержит лактозу – источник неметаболизируемой галактозы. Биохимический патогенез болезни включает накопление галактозы в разных тканях и крови, выделение его с мочой. Вторичным эффектом является нарушение использования глюкозы в печени, почках, головном мозге. В крови обнаруживается гипогликемия. Клинически заболевание проявляется рвотой,