Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием или подозрением на зно.

Разделы и подразделы

Комментарии к разделам

1. Жалобы

Собираются, как можно более полно при первичном осмотре, в процессе лечения изменение характера жалоб отражается в дневниковых записях с интерпретацией изменений и указанием коррекции лечения.

2. История болезни (Anamnesis morbi)

Указывается начало и динамика развития заболевания,

с датой проведения медицинского профилактического осмотра (при наружной локализации ЗНО) и указанием учреждения, где проводился медосмотр. Номер (код) и дата гистологического (цитологического) заключения, полученного на догоспитальном этапе, с указанием учреждения, где проводилось морфологическое исследование; проведенные виды лечения, эффект от лечения. Указывается время (дата) появления метастазов, рецидива (порядковый № рецидива), прогрессирования ЗНО, осложнений, наступления ремиссии, стабилизации процесса и т.д.

3. Замечания к ведению пациента на догоспитальном этапе

Указывается учреждение и вид нарушения, по поводу которого выносится замечание к ведению пациента до госпитализации в Онкодиспансер. Оформляется протокол по дефекту ведения больного ЗНО. Протокол сдается в отделение профилактики Онкодиспансера.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

В анамнезе жизни отражаются данные, имеющие отношения к здоровью пациента:

• Перенесенные и имеющиеся сопутствующие основному процессу хронические заболевания, травмы, оперативные вмешательства.

• Препараты, принимаемые пациентом постоянно, с указанием дозы и кратности приема.

• Гемотрансфузионный анамнез, с указанием года и причины гемотрансфузии, по возможности - указать препарат крови и объем введенного препарата.

• Аллергические реакции: отдельно – на лекарственные препараты и на продукты питания, указать каким образом проявляются реакции, в случае отсутствия аллергических реакций - записывают «аллергический анамнез не отягощен» (препараты/продукты и вид проявления реакции заносятся красными чернилами в соответствующую графу титульного листа истории болезни).

• Акушерско-гинекологический анамнез: с указанием менструальной функции, даты последней менструации или года начала менопаузы. Числа беременностей, родов, медицинских абортов, самопроизвольных абортов.

• Профессиональные вредности и заболевания: работа с химическими веществами, ядами, кислотами; силикозы и прочие заболевания, связанные с вредными условиями труда.

• Проживание (даже кратковременное) на территориях с загрязнением радионуклидами в анамнезе.

• Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотических веществ и др.

• Онкологическая наследственность: наличие родственников с онкологическими заболеваниями, указать родственную связь, локализацию ЗНО.

• Выезд в эпидемические зоны, контакт с инфекционными больными; наличие глистных инвазий.

• Социально-значимые заболевания: туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, вирусный гепатит, психические заболевания и др.

5. Экспертный анамнез

Наличие листка нетрудоспособности до поступления в стационар, с указанием сроков временной нетрудоспособности в течение последних 12 месяцев; указать непрерывность или прерывистость листка нетрудоспособности. Указывается группа инвалидности с уточнением заболевания, по поводу которого пациент имеет стойкую утрату трудоспособности; дата начала инвалидности и срок (дата) очередного переосвидетельствования или указывается «группа инвалидности установлена бессрочно с …года» - если таковые сведения отсутствуют на титульном листе истории болезни.

5. Листок нетрудоспо-собности

Оформляется при выписке пациента из стационара или по просьбе пациента закрыть листок нетрудоспособности к оплате. Если временная нетрудоспособность 15 и более дней, продление литка нетрудоспособности оформляется через врачебную комиссию (ВК) Онкодиспансера, а при продолжающейся нетрудоспособности – продление через ВК каждые 15 дней, при этом заполняется направление на ВК (приложение № 9).

При выписке из стационара данные по листку нетрудоспособности заносятся в п.15 на 2-й странице истории болезни - на весь период стационарного лечения (заполняется отдельная строка), для иногородних – с учетом дней проезда к месту жительства (также заполняется отдельная строка), в пределах 10 дней согласно регламентирующим приказам. Жителям г.Тюмени – продление на 2-3 дня, но возможно продление листка нетрудоспособности после стационарного лечения и до 10 дней, по показаниям. Дата продления листка нетрудоспособности не должна совпадать с нерабочими днями. Если дата продления приходится на пятницу, возможно продление до понедельника - вторника (если нет превышения 10 дней).

При выявлении у пациента стойкой утраты трудоспособности лечащий врач оформляет, или дает рекомендацию оформить по месту жительства направление на МСЭ, (при 1-2 стадии ЗНО необходима рекомендация ВК) (приложение № 29).

7. Общий статус

(Status communis praesens)

Описывается подробно, согласно принятому в Онкодиспансере шаблону «Осмотр врачом пациента при поступлении» (приложение № 8):

• общее состояние,

• нервная система,

• положение больного,

• кожные покровы, степень питания (норма, повышенное, пониженное),

• костно-мышечная система,

• лимфоузлы, (все группы периферических лимфоузлов), допустима фраза «периферические лимфоузлы не увеличены».

• молочные железы (описываются у всех пациентов подробно независимо от локализации ЗНО),

• органы дыхания, сердечно - сосудистая система,

• ротовая полость, состояние языка, слизистых, миндалин и все отделы ротовой полости, которые возможно осмотреть без инструментов.

• органы ЖКТ,

• мочеполовая система.

7. Локальный статус (Status localis)

Описывается, как можно более детально, с указанием максимального числа характеристик очага и патологической зоны. Размеры очага указываются в миллиметрах. При нарушениях движения конечностей, описываются движения с указанием углов отведения (в градусах), асимметрия конечностей подтверждается указанием размеров (объема, длины) в миллиметрах, в сравнении с контралатеральной конечностью (органом). При значительных объемах возможно указание размера в см, но при сравнении необходимо пользоваться одной мерой измерения – недопустимо указание размеров в одном случае - в мм, в другом - в см, особенно при отражении динамики изменений.

7. Диагностиче-ские исследования

В соответствующей графе шаблона осмотра пациента при поступлении (приложение № 8) фиксируются все проведенные исследования с указанием результатов (заключений), даты исследований, названий учреждений, где проводились исследования. Результаты проведенных исследований группируются по видам исследований, в хронологическом порядке.

Подробно описываются результаты исследований патологического процесса при значимости их для постановки диагноза, а не только краткое заключение.

При наличии контрольных исследований, отражается динамика размеров очагов в миллиметрах количества очагов в цифрах, наличие новых очагов с указанием локализации (органа, сегмента органа). Не допускаются выражения «улучшение» или «ухудшение» без конкретного обоснования проявлений.

При исследовании пациентов с запущенной стадией ЗНО – заполняется таблица по системе Recist (УЗИ и КТ) с оценкой динамики в последующем.