- •Лист врачебных назначений ………….……………………….15
- •Правила ведения (оформления) медицинской документации.
- •Общие требования к оформлению медицинской документации:
- •Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у
- •Приемное отделение.
- •Профильное отделение.
- •Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием или подозрением на зно.
- •Диагнозы
- •План обследования
- •План лечения.
- •Температурный лист.
- •Лист врачебных назначений.
- •Дневники.
- •Заведующий отделением.
- •Согласие/отказ на медицинское вмешательство.
- •Этапный эпикриз.
- •Предоперационный эпикриз.
- •Анестезиолог.
- •Протокол операции.
- •Оформление документации, определение группы крови и резус-фактора, при переливании компонентов крови и кровезаменителей.
- •Консилиум.
- •Консультации специалистов.
- •Выписной/посмертный эпикриз.
- •Статистические документы, оформляемые при выписке из стационара
- •Смерть больного в лечебном учреждении
- •Архивация медицинских карт стационарного больного.
- •Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у
- •Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04:
- •Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04.
- •Экспертиза временной нетрудоспособности на амбулаторно - поликлиническом приеме.
- •Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме.
- •Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара.
- •Тактика врача в случаях:
- •Согласие субъекта персональных данных, обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных
- •Гбуз то «Онкодиспансер» Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- •С мотрите оборот бланка
- •Гбуз то «Онкодиспансер» Отказ от медицинского вмешательства
- •Отказ от патологоанатомического вскрытия
- •Уважаемые пациенты, жители г.Тюмени,
- •Переводной эпикриз из аро. Дата перевода «___»________20__г.
- •Протокол установления смерти человека в гбуз то «Онкодиспансер»
- •Лист согласования.
Диагнозы
|
Диагноз формулируется у пациентов, госпитализированных для обследования/дообследования, оперативного лечения. У пациентов с установленным диагнозом п.п.8, 9, 10 – могут совпадать. |
|
Диагноз (при впервые выявленном ЗНО) формулируется на русском языке не позднее 3 дней госпитализации пациента, с указанием даты установления диагноза за подписью врача. Возможно использование терминов «Объемное образование», «ЗНО», при отсутствии морфологической верификации. При установлении клинического диагноза позднее 3-х суток, в дневниковых записях врача указывается обоснование (причина) задержки формулирования диагноза. |
|
Первично формулируется после письменного его обоснования с указанием исследований и симптомов, способствовавших установлению данного заключительного диагноза, в соответствии с МКБ-10. Диагноз записывается на русском языке, полностью, без сокращений, читабельным почерком или с помощью печатающих устройств, с обязательным указанием стадии заболевания по TNM, FIGO, клинической группы. Диагноз должен включать осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания и отражать степень тяжести функциональных нарушений. |
|
Указываются последовательно все возникающие в процессе обследования / лечения пациента осложнения, с указанием даты их появления. При гнойных или инфекционных осложнениях/заболеваниях, лечащим врачом составляется экстренное извещение на данное осложнение/заболевание и передается старшей медицинской сестре отделения в день подтверждения осложнения/заболевания. В дневнике, после формулирования осложнения/ диагноза заболевания, фиксируется: «Экстренное извещение составлено. Дата», а после ликвидации инфекционного заболевания или при выписке – данные об инфекционном осложнении / заболевании вносятся в дневник слежения инфекционной заболеваемости по осложнениям в ЛПУ. |
|
Записывается со слов пациента или при наличии заключений соответствующих специалистов, при выявлении сопутствующего заболевания во время стационарного лечения. |
|
Ниже диагнозов (на титульном листе медицинской карты стационарного больного) заносится подробно (словами) морфологическое заключение с указанием цифрового кода (при каждой госпитализации пациента, независимо от вида проводимого лечения). |
|
Формулируется при выписке пациента из стационара/после смерти больного в лечебном учреждении. В заключительном/посмертном диагнозе указываются последовательно все изменения в течении ЗНО, произошедшие с больным в стационаре. |