- •Лист врачебных назначений ………….……………………….15
- •Правила ведения (оформления) медицинской документации.
- •Общие требования к оформлению медицинской документации:
- •Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у
- •Приемное отделение.
- •Профильное отделение.
- •Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием или подозрением на зно.
- •Диагнозы
- •План обследования
- •План лечения.
- •Температурный лист.
- •Лист врачебных назначений.
- •Дневники.
- •Заведующий отделением.
- •Согласие/отказ на медицинское вмешательство.
- •Этапный эпикриз.
- •Предоперационный эпикриз.
- •Анестезиолог.
- •Протокол операции.
- •Оформление документации, определение группы крови и резус-фактора, при переливании компонентов крови и кровезаменителей.
- •Консилиум.
- •Консультации специалистов.
- •Выписной/посмертный эпикриз.
- •Статистические документы, оформляемые при выписке из стационара
- •Смерть больного в лечебном учреждении
- •Архивация медицинских карт стационарного больного.
- •Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у
- •Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04:
- •Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04.
- •Экспертиза временной нетрудоспособности на амбулаторно - поликлиническом приеме.
- •Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме.
- •Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара.
- •Тактика врача в случаях:
- •Согласие субъекта персональных данных, обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных
- •Гбуз то «Онкодиспансер» Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- •С мотрите оборот бланка
- •Гбуз то «Онкодиспансер» Отказ от медицинского вмешательства
- •Отказ от патологоанатомического вскрытия
- •Уважаемые пациенты, жители г.Тюмени,
- •Переводной эпикриз из аро. Дата перевода «___»________20__г.
- •Протокол установления смерти человека в гбуз то «Онкодиспансер»
- •Лист согласования.
Правила ведения (оформления) медицинской документации.
Общие требования к оформлению медицинской документации:
Оформление медицинской документации начинается с регистратуры поликлинического отделения Онкодиспансера и/или приемного отделения стационара Онкодиспансера.
Перед оформлением медицинской документации (амбулаторной карты, истории болезни) заполняется согласие пациента на компьютерную обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (приложение № 4).
Перед приемом врача пациент дает письменно информированное добровольное согласие/отказ в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23.04.2012 г. № 390н (приложение № 4а)
медицинские документы заполняются разборчивым почерком синими, черными, фиолетовыми чернилами или с помощью печатающего устройства;
все события (осмотры, исследования, консультации, лечение и т.п.) излагаются в хронологическом порядке;
исключаются сокращения в записи диагнозов, названий лекарственных препаратов, методов исследований, за исключением общепринятых в медицинской практике;
первичная медицинская документация должна быть юридически достоверной с точки зрения наличия полного представления о характере, объеме, качестве и эффективности (результативности) оказанной медицинской помощи пациенту;
все записи лечащего врача, заведующего отделением, заведующих службами, врачей-консультантов, заключения проведенных исследований обязательно заверяются их подписью с расшифровкой, указанием даты (в необходимых случаях - времени) клинического осмотра или исследования пациента;
при оформлении рукописной записи, последняя должна быть читабельной, заверена подписью с расшифровкой (фамилия И.О.)
исключается использования корректирующих средств для исправления текста (штрих, заклеивание текста и т.п.).
исключается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. Все внесенные исправления, оговариваются за подписью врача (заведующего отделением) или записываются в строку после зачеркивания подлежащих исправлению слов. При изменениях, внесенных позднее, дополнительно указывается дата внесения исправления (регулируется статьей 292 УК РФ - «служебный подлог»).
Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у
Медицинская карта стационарного больного (история болезни) - форма 003/у - является основным юридически правомочным первичным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Ведется всеми стационарами лечебно-диагностических учреждений: диспансеров, клиниками ВУЗов и НИИ, санаториями, стационарами других учреждений, независимо от формы собственности.
Медицинская карта стационарного больного содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию медицинской помощи, данные объективных исследований, назначений, рекомендаций и т.п.
Дневниковые записи отражают интерпретацию изменения жалоб, состояния пациента, анализ результатов проведенных в стационаре исследований. В день получения морфологического заключения, в дневниковой записи указывается результат, полученного морфологического заключения; формулируется диагноз, дальнейшая тактика ведения пациента с учетом полученных данных.
Сведения в истории болезни позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, военкомат, вневедомственная / ведомственная экспертиза).
Оформление истории болезни начинается с приемного отделения.