Гбуз то «Онкодиспансер» Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

На основании ст.21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, приказа МЗ и СР РФ № 255н от 20.04.2010 г., № 1177н от 20.12.2012 г., приказа МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г., приказа ДЗТО и ТФОМС № 328ос/896 от 17.08.2012 г.

Я_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, ________________________________________паспорт: серия________№________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения) (наименование, № документа подтверждающего законность представления)

- Я (представляемый) нахожусь в отделении_______________________________________________________________ (указать название или профиль отделения)

О своем (пациента) заболевании, степени тяжести и возможных осложнениях моего здоровья (здоровья представляемого) __________________________________________ информирован.

(указать диагноз)

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических, лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а именно: (перечислить возможные осложнения, реакции, последствия)______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(указать какие )

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.с. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я знаю, что во время лечения может возникнуть необходимость в переливании мне донорской крови и/или препаратов крови. Мне была представлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе переливаний донорской крови и/или ее компонентов – даю согласие на переливание донорской крови и ее компонентов.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, отделении и обязуюсь их соблюдать;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Мне были предложены альтернативные методы лечения__________________________________________________

Или – альтернативные методы лечения недоступны (подчеркнуть).

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах, воздействовавших на меня (представляемого), о принимаемых лекарственных средствах.

- Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я	согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов

колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

-Я согласен (согласна) на фото- и видеосъемку выполненного мне вмешательства и его результатов для научных с учетом сохранения врачебной тайны.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты;

Продолжение приложения № 7

-Я согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

“

”

20

года. Подпись пациента/законного представителя

Расписался в моем присутствии:

Врач

(подпись)

(Должность, И.О. Фамилия)