Отказ от патологоанатомического вскрытия
На основании ст. 67 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г № 323-ФЗ. и п. 1 ст. 5 закона «О погребении и похоронном деле»
№ 8 от 12.01.96 г. (в редакции ФЗ № 91 от 28.06.97 г.)
я, (Ф.И.О.)__________________________________________________________________
близкий родственник, законный представитель (нужное подчеркнуть), прошу выдать тело,
(Ф.И.О.)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
умершего в ГБУЗ ТО «Онкодиспансер», отделение_________________________________, по следующим мотивам (нужное подчеркнуть):
По религиозным мотивам.
При наличии письменного заявления членов семьи, близких родственников, законного представителя.
Следуя волеизъявлению самого умершего, высказанному при жизни.
При наличии полной информации о диагнозе заболевания, смертельных осложнениях и неблагоприятном прогнозе.
По иным основаниям____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
У нас отсутствуют какие-либо претензии к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Областной онкологический диспансер и к лечащему врачу по поводу обследования, диагностики и лечения
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
Мы имеем полную информацию о том, что если у кого-либо из членов семьи, близких родственников, законных представителей впоследствии появятся сомнения в качестве оказания медицинской помощи, то разрешить их будет невозможно в связи с отсутствием данных патологоанатомического вскрытия.
Подпись члена семьи,
близкого родственника,
законного представителя
(нужное подчеркнуть) ______________ _________________________
( подпись) (Фамилия И.О.)
Подпись лечащего врача ______________ _________________________
( подпись) (Фамилия И.О.)
Подпись заместителя главного
врача по медицинской части ______________ ________________________
( подпись) (Фамилия И.О.)
«______»________________20___ г.
Продолжение приложения № 21
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г № 323-ФЗ.
Статья 67 вступила в силу с 1 января 2012
Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий
1. Патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.
2. Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования.
Приложение № 22
Продолжение приложения № 22
Приложение № 23
|
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация - учетная форма № 307/у-05 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. № 1 |
Акт медицинского освидетельствования пациента на состояние опьянения "____"_____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________ Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес ________________________________________________________ Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) __________________________________________________________ 2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование ___________________________________________________________________________________________________ (протокол подшивается ко второму экземпляру акта) 3. Место проведения освидетельствования ________________________________________________________________ 4. Дата и точное время начала освидетельствования _________________________________________________________ 5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________________________________________________ 6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) ________________________________________________________________________________________ 7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) _________________________________________________________________________________________ 10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Дыхание (учащенное, замедленное) _____________________________________________________________________ Пульс __________; артериальное давление _______________________________________________________________ Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________________________________________ Нистагм при взгляде в стороны _________________________________________________________________________ 11. Двигательная сфера _______________________________________________________________________________ Мимика (вялая, оживленная) ___________________________________________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ___________________________________________________________________________________________________ Устойчивость в позе Ромберга _________________________________________________________________________ Точные движения (пальце-носовая проба и др.) ____________________________________________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук _______________________________________________________________________ Продолжение приложения № 23
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ___________________________________________________________________________________________________ 13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) ______________________________________________ 15. Наличие алкоголя в выдыхаемом ___________________________________________________________________ 15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий): 15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования) _______________________________________________________________________________________ 17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 18. Точное время окончания освидетельствования __________________________________________________________ 19. Заключение ______________________________________________________________________________________ 20. Освидетельствование проведено комиссией (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование)
|
|
Приложение № 24
Приложение № 25
ГБУЗ ТО ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
625 041 г. Тюмень ул. Барнаульская, д. 32. Тел./факс: 8-3452-270-717
Отделение__________ 8(3452) 270-______
Выписной эпикриз
из медицинской карты № ________стационарного больного
Ф.И.О. ____________________________ Возраст ________________
Госпитализирован(на) планово / экстренно (подчеркнуть).
Находился на стационарном лечении с по
Поступил с ДЗ:
Гистологическое/ Цитологическое заключение (при поступлении подчеркнуть):
Цель госпитализации:
Анамнез заболевания:
ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы:
Общее состояние:
Локальный статус:
Проведенное лечение:
Хирургическое:
Химиотерапевтическое:
Радиологическое:
Гормоноиммунотерапевтическое лечение:
При выписке:
Состояние (объективный статус + локальный статус)
Гистологическое заключение (послеоперационное):
Заключения проведенных исследований:
Заключения проведенных исследований:
Дата (ЛПУ) УЗИ (ОБП, малого таза, мягких тканей, другое) -
Дата (ЛПУ) Рентгенологическое исследование + КТ (легких, пищевода, желудка, ирригография, другое):
Дата (ЛПУ) Эндоскопические исследования (ФГДС, RRS, ФКС, ФБС, другое ):
Дата (ЛПУ) Морфологическое исследование (цитологическое, гистологическое, другое):
Дата (ЛПУ) Внешние консультации (НИИ, узкие специалисты, другие):
Заключительный диагноз: Стадия pТ N М G, стадия FIGO. Клиническая группа: Код по МКБ 10 С
Осложнения основного диагноза:
Диагноз (сопутствующий):
Анализы при выписке:
ОАК |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Эритроциты |
|
|
|
|
Гемоглобин |
|
|
|
|
Гематокрит |
|
|
|
|
Ретикулоциты |
|
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
Базофилы |
|
|
|
|
Эозинофилы |
|
|
|
|
Миелоциты |
|
|
|
|
Юные |
|
|
|
|
Палочкоядерные |
|
|
|
|
Сегментоядерные |
|
|
|
|
Лимфоциты |
|
|
|
|
Моноциты |
|
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
|
ОАМ |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Цвет |
|
|
|
|
Прозрачность |
|
|
|
|
Удельный вес |
|
|
|
|
Реакция |
|
|
|
|
Белок |
|
|
|
|
Сахар |
|
|
|
|
Ацетон |
|
|
|
|
Желчные пигменты |
|
|
|
|
Уробилин |
|
|
|
|
Эпителий плоский |
|
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
|
Цилиндры |
|
|
|
|
Клетки почечного эпителия |
|
|
|
|
Слизь |
|
|
|
|
Бактерии |
|
|
|
|
Соли |
|
|
|
|
Грибки |
|
|
|
|
|
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Диастаза |
|
|
|
|
Б-х. крови |
|
|
|
|
Билирубин |
|
|
|
|
Свободный |
|
|
|
|
Связанный |
|
|
|
|
AST |
|
|
|
|
ALT |
|
|
|
|
Глюкоза |
|
|
|
|
Общий белок |
|
|
|
|
Мочевина |
|
|
|
|
Креатинин |
|
|
|
|
Амилаза |
|
|
|
|
Ионограмма |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Калий |
|
|
|
|
Натрий |
|
|
|
|
Хлор |
|
|
|
|
Кальций |
|
|
|
|
|
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
RW |
Отрицат. |
|
|
|
|
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
ЭКГ |
|
|
|
|
ритм |
синусовый |
синусовый |
синусовый |
синусовый |
ЧСС в мин. |
|
|
|
|
|
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Группа крови |
|
|
|
|
Rh-фактор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации: