Дневники.

21. Дневниковые записи в истории болезни

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 2-3 раз в неделю при удовлетворительном состоянии пациента. В дневниках необходимо отражать жалобы и состояние пациента с оценкой их динамики, температуру тела, артериальное давление (АД), пульс, физиологические отправления, наличие изменений по органам и системам по плану Status communis praesens, а также оценку изменений локального статуса в ходе лечения и возникающие нежелательные реакции (осложнения), тактику коррекции патологических изменений. Обязательное отражение в дневнике отклонений от стандарта оказания медицинской помощи (в лечении, обследовании и т.п.) с обоснованием необходимости отклонения.

Пациентам в состоянии средней степени тяжести дневники записываются через 1 день или чаще по мере изменения в состоянии пациента.

Пациентам в тяжелом состоянии осматриваются совместно с заведующим отделением, с ежедневным оформлением дневников или несколько раз в день (по мере изменения состояния) с указанием времени осмотра пациента.

Пациентам, получающим курс химиотерапии, обязательно оформляется дневник в день первого введения химиопрепаратов с указанием жалоб, состояния, АД и пульса до введения и после первого введения препаратов. При удовлетворительном перенесении химиопрепаратов, дневники заполняются, как у пациентов, находящихся в удовлетворительно состоянии, т.е. 2-3 раза в неделю.

Пациентам, переведенным из отделения анестезиологии и реанимации, из операционной в профильное отделение указывается маршрут пациента. Пример: «В 11.00 больной доставлен в ... отделение после (название операции) операции», обязательно в день перевода проводится осмотр больного лечащим врачом с записью осмотра и назначений в истории болезни. Если пациент переведен в профильное отделение после 15.30 час, осмотр и запись в истории болезни производит дежурный врач с указанием времени осмотра.

Дневники лечащего или дежурного врача послеоперационному больному записываются после наркозной карты и протокола операции (а не перед наркозной картой или протоколом операции, даже при наличии свободного места).

У пациентов после любых оперативных вмешательств - срочных и плановых, дневники ведутся не менее 1 раза в сутки до достижения больным удовлетворительного состояния. В дневниковых записях отражается нумерация послеоперационных суток (до 15 суток, до выписки пациента из отделения или появления послеоперационных осложнений), динамика жалоб и состояния пациента, изменения объективного статуса, результатов диагностических исследований и эффективности проводимого лечения.

Лечащим врачом формулируются обоснования назначения осмотров пациента врачами-консультантами и проведение дорогостоящих методов обследования, лечения. Фиксируется согласование их проведения с заведующим отделением, заместителем главного врача по медицинской части, клиническим фармакологом и договорным отделом в виде наличия их подписей в обосновании.

Тяжёлым пациентам, и находящимся в отделении анестезиологии и реанимации (АРО), дневниковые записи вносятся лечащим врачом ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра, независимо от дневников наблюдения анестезиологом.

Все записи в истории болезни производятся в хронологическом порядке текущих наблюдений.

Это регулируется статьей 292 «служебный подлог» Поздние записи (дописки) УК РФ.

Если пациенту необходима консультация специалиста или консилиум, лечащий врач записывает в дневнике обоснование консультации или консилиума.

Допускается запись: «В плане предоперационной подготовки (в плане верификации диагноза, определения дальнейшей тактики) больному необходима консультация врача… (консилиум в составе…)...». Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, название учреждения, из которого был приглашен консультант, специальность, ученое звание, должность, фамилию консультанта, описание патологических изменений у пациента, диагноз, выставленный консультантом, рекомендации по дальнейшему ведению больного, а также должна быть указана необходимость (дата) / отсутствие повторной консультации данного консультанта.

Консилиум проходит после осмотра и записи лечащего врача в истории болезни о состоянии пациента, но не заменяет их (См. В17).

В день выписки из стационара проводится осмотр пациента лечащим врачом, с записью дневника осмотра в истории болезни с подробным описанием локального статуса (размеры описываются в миллиметрах в сравнении с размерами при поступлении и указанием разницы в миллиметрах).

Категорически запрещаются записи в дневниках по типу: “Status idem”, “без особенностей”, «без изменений». «Отпущен домой по семейным обстоятельствам, на выходные», «больной настаивает на выписке” и т.д. при настоятельной просьбе пациента о выписке из стационара – оформляется отказ от медицинского вмешательства (приложение №14).

При обнаружении отсутствия пациента в отделении, лечащий врач, сразу же ставит в известность заведующего профильным отделением и заместителя главного врача по медицинской части. При отрицательной попытке связаться с самим пациентом по телефону или родственниками пациента в течение рабочего дня, подается заявление в полицию об исчезновении пациента из стационара Онкодиспансера. После подачи заявления в полицию, история болезни закрывается выпиской пациента в связи с самовольным уходом из отделения.

При возникновении у пациента необходимости срочно прервать лечение / обследование (несчастный случай, смерть близких и т.д.) – ставится в известность заведующий отделением, дежурный врач, оформляется отказ от медицинского вмешательства, и пациент выписывается в связи с отказом от лечения в данный момент. Если официальный отказ от медицинского вмешательства (лечения / обследования) не оформлен, выписка пациента осуществляется днем отсутствия пациента в отделении и оформляется, как самовольный уход из отделения.