Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04.

46. Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04.

Амбулаторная карта заполняется читабельным почерком или с помощью печатающих устройств, должна содержать сле­дующие разделы:

1. паспортную часть (заполняется титульный лист в регистратуре поликлиники Онкодиспансера).

2. лист уточненных диагнозов.

3. лист лучевой нагрузки пациента.

4. Согласие пациента на компьютерную обработку персональных данных (приложение №4).

5. Согласие пациента на медицинские вмешательства, включенные в перечень (Приказ МЗ и СР РФ от 23.04.2012. № 390н, Приказ МЗ и СР РФ от 20.12.2012. № 1177н) –приложение № 4а.

6. Доверенность при обращении родственников и\или законных представителей пациента.

7. первичный осмотр врача:

• дата обращения, в некоторых случаях - час обращения (при экстренном обращении; по желанию пациента и др.)

• жалобы пациента.

• краткий анамнез заболевания: начало заболевания, дату первого обращения в ЛПУ, последнего м/о (при наружной локализации ЗНО), к какому специалисту последний раз обращался, какие исследования, где и когда проведены и т.п.

• анамнез жизни.

• онкологический анамнез.

• аллергический анамнез.

• объективные данные с описанием локального статуса, функциональных нарушений и степень их выраженности.

• диагноз заболевания предварительный,

• при наличии уточненного диагноза, последний записывается на русском языке с указанием стадии по МКБ-10, TNM, FIGO, клинической группы, наличия и степени тяжести осложнений, степени выраженности функциональных нарушений.

8. План обследования.

9. План лечения (при необходимости).

10. Консультации необходимых специалистов.

При повторном или контрольном посещении пациентом Онкодиспансера, врач в амбулаторной карте записью в дневнике:

• Отражает период (срок) контрольного осмотра: «осмотр через 3 мес.», причину несвоевременного посещения врача для контрольного осмотра, динамику заболевания - пример: «ухудшение в виде...» или «улучшение в виде…»), изменения очага в миллиметрах (на сколько больше/меньше) и т.д.

• интерпретирует данные проведенных исследований (наличие, изменение очага в миллиметрах, появление/исчезновение новых).

• отражает эффективность проводимого лечения «в виде…».

• рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия.

• Для решения вопросов о санаторно-курортном лечении, приобретении протезов, перевода на другую работу и др. - врач оформляет направление на ВК, указывая конкретный вопрос, по которому должно быть принято решение ВК.

• назначает дату следующей явки и рекомендует необходимые к следующей явке обследования.

• отмечает № и даты продления листка нетрудоспособности (при его наличии). Дату явки для продления листка нетрудоспособности (в Онкодиспансер или к врачу по месту жительства).

Оформление следующих тактических действий:

1. При решении вопроса о госпитализации пациента, указывается кабинет, дата и час консультации заведующего профильным отделением.

2. Для решения вопроса о первичном химио-лучевом лечении, назначаются консилиум соответствующих специалистов с указанием кабинета, даты и часа консилиума.

3. При решении вопроса о симптоматическом лечении пациента из-за наличия противопоказаний по сопутствующим заболеваниям, тяжести состояния, назначается консилиум в составе заведующего профильным отделением, химиотерапевта, радиолога (возможно привлечение заместителя главного врача по медицинской части, ЭВН, поликлинической работе).

4. При решении вопроса о симптоматическом лечении больного ЗНО запущенной стадии назначаются консультации: химиотерапевта и радиолога. Запись каждого выполняется отдельно с указанием причины невозможности проведения данного лечения и подписью врача – специалиста.