2. Профильное отделение.

В профильное отделение пациент поступает в сопровождении медсестры приемного отделения в плановом порядке на пост медицинской сестры отделения, где пациент информируется о режиме отделения, внутреннем распорядке диспансера и отделения, правилах техники безопасности. Данные сведения за подписью пациента вносятся на последнюю страницу истории болезни в виде записи: «С внутренним распорядком, правилами техники безопасности ознакомлен(а)», дата, подпись пациента».

Самим пациентом заполняется разрешение на передачу информации о заболевании (приложение № 6). Разрешение вклеивается постовой медсестрой в историю болезни на первую страницу.

С п.9 по п.11 (диагнозы) первой страницы титульного листа медицинской карты стационарного больного заполняются лечащим врачом профильного отделения (п.9 может быть заполнен дежурным врачом при экстренном поступлении пациента в нерабочее время).

Лечащим врачом обязательно во всех случаях госпитализации пациента совместно с пациентом оформляется согласие на медицинское вмешательство с указанием конкретного вида вмешательства, возможных осложнений, последствий и других негативных проявлений вмешательства (приложение № 7).

На второй странице титульного листа истории болезни лечащим врачом заполняются пункты:

• п.12 – порядковый номер госпитализации в текущем году по данному заболеванию;

• п. 13 – вносятся сведения об операциях (заполнять все графы с указанием не только порядкового номера операции, но и номера операции по журналу регистрации операций, код операции по медико-экономическим стандартам (МЭС), название операции, дата ее проведения, вид анестезии, осложнения во время проведения операции. При появлении осложнений в послеоперационном периоде (в течение данной госпитализации), в графе «осложнения» вносится дата появления и вид осложнения. Указывается Ф.И.О. оперирующего хирурга после каждого вида оперативного вмешательства;

• п.14 – указать другие виды лечения, проводимые больному злокачественным новообразованием (ЗНО) с обозначением № линии химиотерапевтического лечения;

• п.15. лечащим врачом расписывается листок нетрудоспособности (ЛН) - период нахождения в стационаре - отдельной строкой и дни «на дорогу» - отдельной строкой, не более 10 дней, конечная дата продления не должна совпадать с нерабочими днями; может быть указана дата выхода в труд. (Приказ МЗ и СР РФ от 29.06.2011 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи ЛН»);

• п. 16 отмечается исход заболевания (аккуратным подчеркиванием, исключающим двоякое или произвольное толкование). При переводе в другое учреждение – указывается название учреждение и дата перевода, при необходимости - время перевода;

• п.17 – отмечается уровень трудоспособности (подчеркиванием);

• п.18 – заполняется председателем ВК о результатах проведенной экспертизы временной нетрудоспособности.

• п.19 - вносятся особые отметки (перенесенные особо опасные заболевания, даты нарушения распорядка отделения и т.п.).

В конце 2-й страницы титульного листа истории болезни указывается фамилия лечащего врача, фамилия заведующего отделением и образец их подписи. При смене врача и / или заведующего отделением – вносится дата смены врача и / или заведующего отделением, их фамилии и образцы подписи.

За титульным листом в первую очередь вклеиваются документы в следующем порядке:

1. Разрешение на передачу информации о заболевании (приложение №6).

2. Копии паспорта, полиса, направление на госпитализацию.

3. Информационный лист о выборе лечащего врача, оперирующего хирурга, уровня сервиса палаты пребывания в стационаре и др. (приложение № 5).

4. Решение ВК о выдаче / продлении листка нетрудоспособности

5. Данные первичного осмотра пациента (согласно принятому в Онкодиспансере шаблону «Осмотр пациента при поступлении совместно с заведующим отделением») (приложение № 8).

6. Листы врачебных назначений для постовой медицинской сестры и для медсестры процедурного кабинета, анестезиологического отделения (приложение №24);

7. Температурный лист (приложение №10).

8. План химиотерапевтического лечения (печатный вариант), подписанный членами врачебной комиссии в случае назначения дорогостоящих препаратов (приложение №13).

9. Лист учета проведенного химиотерапевтического лечения с подписью пациента, медицинской сестры и лечащего врача (приложение №11).

10. Дневниковые записи в хронологическом порядке.

11. Предоперационный эпикриз (вклеивается в хронологическом порядке среди дневниковых записей).

12. В хронологическом порядке вклеиваются согласие пациента на планируемые медицинские вмешательства – возможно использование шаблона единого информированного согласия на медицинское вмешательство – (хирургические, эндоскопические операции, анестезиологическое пособие, переливание крови и ее компонентов и др.) (приложение № 7).

13. Предоперационный осмотр пациента анестезиологом (вклеивается в хронологическом порядке, но после согласия пациента на медицинское вмешательство).

14. Оформляется информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие (приложение № 7).

15. Протокол анестезиологического пособия (вклеивается после осмотра анестезиологом и согласия пациента на анестезиологическое пособие).

16. Анестезиологическая карта (приложение №15) – вклеивается после протокола анестезиологического пособия.

17. Протокол оперативного вмешательства (вклеивается после протокола анестезиологического пособия).

18. Дневниковые записи, отражающие состояние пациента после оперативного вмешательства.

19. При наличии последующих операций, исследований в Онкодиспансере, вся документация (предоперационный эпикриз, согласие пациента на следующую операцию, осмотр анестезиолога, протокол операции, УЗИ, рентгенологические исследования и т.д.) вклеиваются в хронологическом порядке.

20. Две - три страницы в конце истории болезни выделяются для подклеивания результатов обследований, соблюдая дифференцировку и хронологический порядок: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, серологические исследования (RW, гепатиты, СПИД и др.).

21. После листа с анализами подклеиваются на отдельные ½ страницы специальные методы исследования (ЭКГ, анализ по определению группы крови, эндоскопические, УЗИ, рентгенологические, гистологические, цитологические заключения, представленные пациентом с места жительства и т.д.), соблюдая дифференцировку и хронологический порядок.

22. Отдельно, также в конце истории болезни, вклеиваются данные консультаций внешними специалистами до госпитализации, представленные пациентом – в хронологическом порядке.

По письменному заявлению пациента с истории болезни или отдельных видов обследований могут сниматься ксерокопии, которые должны быть заверены подписью (с расшифровкой) лечащего врача, заведующего отделением и печатями учреждения (возможно использование зашифрованных печатей).