С мотрите оборот бланка

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум (выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время) – непосредственно ответственный дежурный врач с последующим уведомлением главного врача ГБУЗ ТО «Онкодиспансер».

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум (выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время) – непосредственно ответственный дежурный врач с последующим уведомлением главного врача ГБУЗ ТО «Онкодиспансер».

Дополнительная информация:

“		”		20		года. Подпись законного представителя __________________

Врач	/
	(Должность, И.О. Фамилия)	подпись

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

“

”

20

года

Приложение № 8

ОСМОТР ВРАЧОМ СОВМЕСТНО С ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ

Фамилия И.О. пациента ____________________________________________

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ в ______________________________________________

(Отделение)

Дата осмотра:

Жалобы:

История развития настоящего заболевания: Начало заболевания (дата, первые жалобы, развитие)

Даты обращений в ЛПУ (заключения):

Дата установления диагноза ЗНО, стадия, морфологическое заключение.

Лечение, проведенное в Онкодиспансере: дата операции, название операции, ПХТ схемы, № (количество проведенных курсов), суммарная доза химиопрепарата, лучевая терапия (предоперационная, послеоперационная, 1 этап, 2-й этап, два этапа (даты) суммарная доза.

Замечания к ведению и лечению пациента до госпитализации в ООД не имеются / имеются: указать какие.

Цель госпитализации:

История жизни: Туберкулез, желтуху, вен. заболевания – отрицает.

Перенесенные заболевания, операции

Сопутствующие заболевания, принимаемое лечение:

Аллергологический анамнез не отягощен / не переносит (название), реакция в виде гиперемии кожи, сыпи на коже, бронхоспазма, анафилактического шока (дата появления такой реакции).

Гинекологический анамнез: менструации регулярные \ нерегулярные, умеренные, скудные, обильные, безболезненные / болезненные . Начало последнего менструального цикла – / менопауза с

Беременностей - . Родов - . Абортов - (медицинских - , самопроизвольных - )

Гемотрансфузионный анамнез: Что, сколько и по какому поводу вводилось

Онкологическая наследственность (указать родственную связь и локализацию опухоли)

Вредные привычки: курение (стаж -), употребление алкоголя отрицает, периодически, умеренно, постоянно. Наркотические препараты не употребляет.

Профессиональные вредности: (при наличии связи заболевания с вредностью)

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какой причиной обусловлена тяжесть).

Нервно-психический статус:

В сознании, поведение адекватное, ориентирован(а) в месте и времени.

Питание нормальное, повышенное, ожирение, пониженное, кахексия.

Кожные покровы обычного цвета, бледные, желтушные, желтого цвета, гиперемированы, цианотичные. Наличие послеоперационных рубцов (локализация), плотность, наличие дефектов, сыпи.

Молочные железы симметричные, соски не втянуты, отделяемого из сосков нет. Уплотнений в молочных железах нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены/ увеличены (локализация, размеры), не спаяны между собой, конгломерат.

Отеки отсутствуют / имеются (локализация). Отек на конечностях в мм. (разница с контралатеральной, здоровой в мм.)

Движения во всех суставах в полном объеме / ограничены (локализация) амплитуда движений в градусах.

Конечности симметричные / имеется дефект (локализация).

Продолжение приложения № 8

Органы дыхания.

Дыхание естественное, через нос, через трахеостому; свободное, затруднено. ЧДД (за 1 мин.)

Грудная клетка не деформирована / деформирована (описать деформацию). Имеется послеоперационный рубец (локализация, вид рубца)

Перкуторный звук легочный, коробочный, тупой (уровень притупления).

Дыхание в легких везикулярное, ослабленное, жесткое (локализация), отсутствует слева / справа

Хрипы (где и какие)

Органы кровообращения

Тоны сердца ритмичные / аритмичные / ясные / глухие

ЧСС PS АД

Органы пищеварения

Язык влажный / сухой, налетом не обложен / обложен - белым, желтоватым, коричневым.

Живот не вздут / вздут, мягкий / напряженный (локализация), безболезненный / болезненный (локализация).

Имеется послеоперационный рубец (локализация), дефектов тканей в области рубца нет/есть.

Жидкость в брюшной полости не определяется / определяется (при наличии жидкости в животе указать объем живота в см. на уровне пупка).

Наличие пальпируемой опухоли (размер в см, локализация, подвижность)

Печень из-под края реберной дуги не выступает/ выступает на …см. Край печени тупой/острый, безболезненный/ болезненный. Поверхность ровная/бугристая. Желчный пузырь не пальпируется / пальпируется (размер), безболезненный/болезненный.

Перистальтика активная, усилена, вялая, отсутствует.

Почки не пальпируются / пальпируются (справа, слева), безболезненные, болезненные (справа, слева)

Мочеиспускание свободное / затруднено, безболезненное / болезненное, частое (частота за сутки). Имеется неудержание / недержание мочи. Мочеиспускание через эпицистостому/уретерокутанеостому.

Моча светлая. Имеется макрогематурия, другие примеси (гной, кал)

Стул оформленный, кашицеобразный, жидкий (частота стула за сутки), патологические примеси не имеются / имеются в виде слизи, слизи с прожилками крови, крови. Имеется неудержание/недержание кала жидкого/кашицеобразного/оформленного, стул через колостому.

Ректальный осмотр: в области ануса изменения отсутствуют \ имеются в виде уплотнения (размеры см), язвы (описать).Тонус сфинктера сохранен, стенки прямой кишки без уплотнений, имеется образование (описать характер, размеры), сужение (размеры) глубина расположения, протяженность сужения.

Локальный статус (описывается подробно с указанием размеров в см (мм), объем движений - в градусах)

Гинекологический статус при поступлении:

Заключения проведенных исследований:

Дата (ЛПУ) УЗИ (ОБП, малого таза, мягких тканей, другое) -

Дата (ЛПУ) Рентгенологическое исследование + КТ (легких, пищевода, желудка, ирригография, другое):

Дата (ЛПУ) Эндоскопические исследования (ФГДС, RRS, ФКС, ФБС, другое):

Дата (ЛПУ) Морфологическое исследование (цитологическое, гистологическое, другое):

Продолжение приложения № 8

Дата (ЛПУ) Внешние консультации (НИИ, узкие специалисты, другие):

Морфологическое заключение код________(дооперационное/послеоперационное):

ДИАГНОЗ (основной): Для ЗНО рT N M G, стадия, клиническая группа. Код по МКБ 10.

Осложнения основного диагноза:

Диагноз (сопутствующий):

Степень риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – отсутствует, низкая, средняя, высокая.

Экспертный анамнез (при прерывистом л/н указываются сроки ВН с..по..=(количество дней): 1 л/н с…

ВН (на день госпитализации)=

План обследования:

План лечения:

Лечащий врач

(Фамилия и подпись)

Заведующий отделением

(Фамилия и подпись)

*Правила заполнения шаблона осмотра пациента при поступлении:

1. Шаблон заполняется в день поступления пациента в печатном варианте, шрифтом Times New Roman №12.

2. Все разделы шаблона, выделенные жирным шрифтом, обязательны к заполнению.

3. Раздел «гинекологический анамнез» и «гинекологический статус» - удаляется при заполнении шаблона на пациентов мужского рода.

В разделах:

4. «жалобы» - отражаются жалобы пациента на момент осмотра при поступлении.

1. «История развития настоящего заболевания» отражаются - начало заболевания (дата, первые жалобы, развитие). Даты обращений в ЛПУ (заключения, проведенное лечение, эффект от лечения). Дата установления диагноза ЗНО, стадия, морфологическое/цитологическое заключение. Лечение, проведенное в Онкодиспансере отражается отдельно в подразделе «Лечение, проведенное в онкодиспансере» - подробно отражаются все этапы лечения, проведенного в онкодиспансере, с указанием динамики и фактов по которым оценивалась динамика.

2. «Замечания..» - при отсутствии таковых, остается фраза «не имеются», при наличии замечаний – отражаются выявленные дефекты ведения пациента и отметка, что акт дефектов составлен. Акт передается в отделение профилактики Онкодиспансера.

3. «Цель госпитализации» – указывается причина, по поводу которой пациент госпитализирован.

4. «Данные объективного обследования» - отражаются все указанные параметры, при отсутствии – указывается, что такового нет (например – «отеки на в/конечностях отсутствуют»). Выявленные дополнительные данные, отражаются полностью. Удаляются отсутствующие параметры (например – дыхание «через трахеостому» - удалить при отсутствии у пациента трахеостомы).

5. «Заключения проведенных исследований» - при отсутствии каких-либо изменений, указывается только заключение специалиста. Если при исследовании выявлены какие-либо изменения – данные изменения описываются подробно с указанием всех цифровых показателей. При наличии консультации специалиста – допустимо указание «копия осмотра специалиста ….. прилагается», копия должна быть вклеена в историю болезни и амбулаторную карту пациента, либо вся консультация переносится в данный раздел.

6. «Морфологическое заключение» - указывается код и подробное заключение, при этом указывается вид морфологического заключения - «до операционное», если во время операции не удалось получить материал, или «послеоперационное», если во время операции материал получен.

7. «Диагноз (основной)» - указывается полностью со всеми параметрами, или TNM и стадия удаляются – при нестадируемой опухоли.

8. «Осложнения основного диагноза» - указываются выявленные осложнения с указанием даты выявления (например: нагноение послеоперационной раны 12.05.2012).

9. «Диагноз (сопутствующий)» - указываются все диагнозы, выясненные при сборе анамнеза жизни, при проведенном обследовании и при консультациях специалистов.

10. «Степень риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)» - оставить один из критериев с указанием баллов, остальные удалить.

11. «Экспертный анамнез» - при наличии непрерывного листка нетрудоспособности (ЛН) указывается дата начала нетрудоспособности и количество дне на день госпитализации (включительно). При прерывистом ЛН указываются все ЛН с….по….= …..(количество дней по каждому ЛН). При наличии группы инвалидности, указывается группа инвалидности, дата ее установления и заболевание, по поводу которого определена группа. При отсутствии ЛН на день госпитализации, указывается: «ЛН со дня госпитализации». Если ЛН не показан, указывается – «пациент не работает».

12. «План обследования» - указываются все необходимые в данном случае исследования.

13. «План лечения» - указывается вид лечения, которое будет проведено, или допустима фраза: «вид, последовательность и объем лечения будет уточнен после проведения дообследования».

14. «Лечащий врач» - допечатать Фамилию И.О. врача, подпись ставится после распечатки шаблона.

15. «Заведующий отделением» - допечатать Фамилию И.О. заведующего отделением, подпись ставится после распечатки шаблона.

Приложение № 9

КЭК от 26.03.2013 №
ФИО : Зинченко С.А. Дата рождения : 06.12.198Соц.статус : ИЗ-2 гр.	( Работ. )
Диагноз : С85 Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы
№ листка нетр-ти : прерыв Кол-во дней нетр-ти : 23
Рекомендации: Выдать первичный л/н
с 21.03.13 no28.03.13 откр.
Дефекты,
нарушения,
ошибки :
Председатель КЭК 1. _____________________/ Коптяева О.Я. /
2. ___________________/ Перминова H.J1. /
3. ___________________/ Зав. отделением /

Приложение № 10

Приложение № 11

Приложение № 12

«_____»________________20_____г.

Приложение № 13

Приложение № 14