Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара.

46. Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара:

На основании направления врача поликлиники Онкодиспансера, в приемном отделении оформляется медицинская карта больного дневного стационара.

1. На первую страницу истории болезни вклеиваются:

1. бланк информированного согласия на передачу информации о своем заболевании и состоянии (приложение №:6);

2. копии страхового полиса, паспорта и др. необходимые в конкретном случае документов;

3. согласие пациента на медицинское вмешательство (приложение №7);

4. согласие пациента на компьютерную обработку персональных данных (приложение №4).

5. Согласие пациента на медицинское вмешательство (химиотерапию, лучевую терапию и т.п.) – приложение № 7.

6. осмотр пациента совместно с заведующим дневным стационаром (приложение № 8)

2. после выписки пациента из дневного стационара лист врачебных назначений вклеивается на последнюю страницу истории болезни перед анализами.

3. Анализы вклеиваются в хронологическом порядке на последнюю страницу истории болезни, группируются по виду анализов.

4. Режим в дневном стационаре – амбулаторный.

5. При назначении 5 (пяти) и более препаратов одновременно (одномоментно) врач оформляет направление на ВК. В день назначения в медицинской карте правомочна запись: «Дата….ВК №….Назначение ….(перечисляются все назначенные одномоментно препараты) обоснованно». Подпись председателя ВК, заведующего отделением, лечащего врача. Оформляется направление на ВК для подтверждения обоснованности назначений.

6. Дневники наблюдения за пациентом во время лечения оформляются лечащим врачом ежедневно.

7. Первичный листок нетрудоспособности и продление имеющегося листка нетрудоспособности пациента дневного стационара оформляется или продлевается в день оформления медицинской карты дневного стационара.

8. Врач дневного стационара (амбулаторного приема) может выдать листок нетрудоспособности до 15 дней (включительно).

9. Продление листка нетрудоспособности пациента дневного стационара осуществляется не позднее 15 дней через врачебную комиссию (ВК).

10. При продлении листка нетрудоспособности в истории болезни дневного стационара указывается его №, даты продления - после дневниковой записи врача о состоянии пациента и обоснования его нетрудоспособности, указывается дата следующей явки пациента к врачу/на ВК для продления листка нетрудоспособности.

11. При выписке пациента из дневного стационара, в листке нетрудоспособности не выделяется отдельно время пребывания в дневном стационаре, не даются отдельно дни «на дорогу».

12. Все медицинские карты пациентов дневного стационара проверяются заведующим дневным стационаром. На 30% историй пациентов дневного стационара, закончивших лечение, случайной и обязательной выборкой, заполняются экспертные карты (приложение № 12).

13. Обязательными для составления экспертных карт являются случаи:

1. смерти пациента во время лечения пациента дневном стационаре;

2. наличие осложнений при проведении специального лечения - лейкопения, тромбоцитопения, анемия тяжелой степени, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта тяжелой степени, кровотечение и т.п.

3. пребывание в стационаре превысило средние сроки, а именно:

1. более 15 койко-дней (к/дн) –дневной стационар химиотерапевтический;

2. более 30 к/дн - дневной стационар радиологический.

14. Экспертные карты ежемесячно анализируются заведующим дневным стационаром, составляется отчет (приложение № 33). Экспертные карты с отчетом сдаются заместителю главного врача по ЭВН для анализа и выборочного контроля.

15. Медицинские карты дневного стационара пациентов, закончивших курс лечения, сдаются в канцер-регистр на статистическую обработку и хранятся в архиве 10 л