Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04:

В медицинской карте амбулаторного больного все графы чётко заполняются читабельным почерком с помощью черных, фиолетовых, синих чернил (допускаются шариковая, перьевая ручки) или с помощью печатающих устройств.

Титульный лист амбулаторной карты содержит:

название медицинской организации,

ОГРН (основной государственный регистрационный номер Онкодиспансера -1037200556117).

№ страхового полиса,

название страховой компании;

код льготы, СНИЛС (для льготной категории пациентов).

Фамилия, Имя, Отчество пациента.

Пол (подчеркнуть половую принадлежность (М или Ж).

Дата рождения полностью (число, месяц, год - 01.01.2010).

Адрес постоянного места жительства, контактный телефон (при согласии пациента домашний, мобильный).

Вносится место работы, должность, профессия (если не совпадают).

Отмечается наличие группы инвалидности, дата ее установления, срок переосвидетельствования, либо вносится отметка «бессрочно с ……года».

На 2-й странице титульного листа фиксируются диагнозы и даты диагностики прогрессирования и видов лечения заболевания (метастазы и их локализация, рост опухоли, оперативные вмешательства, схемы химиотерапии и другие значимые изменения состояния пациента).

Все записи (исследования) в медицинскую карту вносятся врачами в хронологическом порядке текущих наблюдений (исследований), разборчивым почерком или с помощью печатающих устройств.

Не допускаются сокращения записи диагнозов, названий лекарственных препаратов, методов исследований, за исключением общепринятых в медицинской практике.

Все записи лечащего врача, врачей-консультантов (специалистов УЗИ, рентгенологов и др.) заверяются их подписью (с расшифровкой фамилии), с указанием даты осмотра / исследования больного.

Исключается исправление текста с помощью корректирующих средств (штрих, заклеивание и т.п.). Внесение дополнительных записей не допускается или делается немедленно и записывается в строку после перечёркивания ненужных слов и оговариваются за подписью врача, заведующего отделением или заведующего поликлиникой.

Не правомочны записи: «по органам и системам без особенностей», «без изменений», «смотри осмотр хирурга...» и т.п.

При назначении инвазивных исследований/амбулаторных операций, химиотерапевтического лечения оформляется согласие пациента на медицинское вмешательство (приложение №7). В доступной форме пациент должен быть предупреждён о возможных осложнениях; запись о согласии на исследование должна следовать после записи осмотра и обоснования необходимости проведения данного исследования Согласие на обследование/лечение оформляется на официальном бланке (приложение № 4а), утвержденном в Онкодиспансере.

Отказ от медицинского вмешательства - приложение № 14 - (обследования и лечения) оформляется пациентом собственноручно на стандартном бланке (Приложение № 14) с обязательным указанием причины отказа, личной подписью пациента и лечащего врача (с расшифровкой фамилий). Указывается дата написания отказа.

Отсутствие официально оформленного согласия/отказа на медицинское вмешательство (пример: инструментальное исследование) и отсутствие обоснования в необходимости такого вмешательства (исследования), при возникшем несчастном случае с пациентом во время инструментального исследования, трактуется судебными органами в пользу пациента.

При направлении пациента в круглосуточный или дневной стационары оформляется направление на госпитализацию (приложение № 30).

Условием для госпитализации в круглосуточный стационар является, кроме обследований по стандартам, наличие результатов исследований: ВИЧ, HBS Ag, HCV, RW, кал на яйца глистов, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ ОБП и патологической зоны (давность исследований не более 3 - 6 месяцев); ОАК, ОАМ, Б/х крови, ЭКГ, коагулограмма, сахар крови (давность анализов не более 10 дней).

Медицинская карта амбулаторного больного передаётся в стационар (круглосуточный или дневной) при оформлении истории болезни пациента в приемном отделении.

При выписке пациента из стационара, медицинская карта амбулаторного больного с выписным эпикризом лечащего врача стационара, обрабатывается в канцер – регистре и возвращается в регистратуру поликлиники.

В случае смерти больного вне Онкодиспансера, и предъявлении родственниками свидетельства (справки) о смерти, врач поликлиники в амбулаторной карте производит запись о дате и причине смерти. В амбулаторную карту вклеивается копия свидетельства о смерти. Амбулаторная карта с перечеркнутым титульным листом сдается на хранение в архив Онкодиспансера.

Медицинская карта амбулаторного больного, умершего вне стационара Онкодиспансера (на дому, в другом стационаре и др.), выявленная после сверки документов ЛПУ города и Юга области с канцер-регистром, изымается из картотеки регистратуры поликлиники и передаётся в архив Онкодиспансера. Амбулаторная карта больного, умершего в стационаре Онкодиспансера, хранится с историей болезни в канцер - регистре в текущем году, по окончанию текущего года передается в архив Онкодиспансера.