Протокол операции.

26. Протокол операции

Заполняется в день операции в 2-х экземплярах (в истории болезни и в операционном журнале) разборчивым почерком или с помощью печатающих устройств с указанием:

• даты проведения операции, номера операции, согласно операционному журналу;

• названия операции, вида анестезии;

• времени начала и окончания операции;

• ФИО больного, возраст, диагноз;

• ФИО членов операционной бригады (хирург, ассистенты, анестезиолог, анестезистка, операционная медсестра)

• Подробного описания хода операции: доступ (при нестандартном доступе указывается: локализация, направление, размер разреза в мм). Допускаются общемедицинские термины: люмботомия, верхне-срединная лапаротомия и т.п.;

• Описание результатов ревизии органов с указанием наличия или отсутствия патологических изменений, обнаруженных при исследовании органов;

• данных срочного цитологического исследования,

• обоснование отсутствия цитологического исследования во время операции;

• вид гемостаза, объем кровопотери, установка дренажей (их счет, локализация, вид).

• при изменении хода или объема операции в известность ставится заведующий отделением и заместитель главного врача по медицинской части – это отражается в протоколе операции.

• контрольный счет салфеток и инструментов

• завершение операции (методика ушивания раны, наличие и вид дренажа послеоперационной раны, повязка)

• описание макропрепарата

• при участии в операции специалистов, не включенных в операционную бригаду (приглашенные во время операции - специалист УЗИ, врач - эндоскопист, сосудистый хирург и др.), оговаривается причина их вызова в операционную. Правомочна запись - «дальнейшая тактика согласована с заместителем главного врача по медицинской части».

• На удаленный операционный материал или биоматериал, взятый частично (для морфологического исследования) оформляется направление в 3 экземплярах с заполнением всех граф (приложение № 27),

• для иммуногистохимического исследования (ИГХ) удаленного материала оформляется отдельное направление (приложение № 27), но указывается вид исследования (ИГХ).

• подпись оперировавшего хирурга с расшифровкой фамилии.

26. Гемотрансфузион-ный дневник

Оформляется перед получением информированного согласия пациента на проведение гемотрансфузии (приложение №7).

В дневнике обосновывается необходимость гемотрансфузии, указываются показания и противопоказания. Визируется дневниковая запись лечащим врачом и трансфузиологом. При отсутствии последнего – заведующим отделением. После введения препаратов крови или кровезаменителей, оформляется стандартный протокол переливания крови, компонентов крови (приложение № 16) или протокол переливания заменителей крови (приложение №17).

26. Определении группы крови и резус-фактора.

Данные о группе крови АВО и Rh-принадлежности определяются в плановом / экстренном порядке: в Онкодиспансере группу крови по системе АВО – определяет лечащий врач при поступлении больного на оперативное лечение или с диагнозом: анемия, тромбоцитопения, нарушением свертываемости крови тяжелой степени. Врач оформляет направление в лабораторию Онкодиспансера с указанием результата предварительного определения группы крови по системе АВО (Приложение №18). В лаборатории специалист, имеющий подготовку по иммуносерологическим исследованиям, снова определяет группу крови по системе АВО и определяет Rh – принадлежность, заполняя вторую часть направления.

Врач, проводящий трансфузию компонентов крови, лично, непосредственно перед трансфузией, проводит определение группы крови донора и реципиента (из гемокона) по системе АВО. Проводит пробы на совместимость в соответствии с приказами и инструкциями по переливанию крови и препаратов крови, заполняет соответствующие протоколы введения с указанием результатов проб на совместимость и реакций на введение крови и препаратов крови (приложение № 16). При введении кровезаменителей заполняется «протокол операции переливания кровезаменителей» (приложение № 17) с заполнением всех указанных граф.

26. Оформление документации, при переливании компонентов крови и кровезаменителей

Бланк с результатом исследования групповой и резус - принадлежности (Приложение № 18) вклеивается в историю болезни на страницу специальных исследований в конце истории болезни. Лечащий врач переносит результат лабораторного исследования групповой и резус – принадлежности крови пациента на титульный лист медицинской карты в соответствующую графу (резус-принадлежность указывается словом – «положительный»/ «отрицательный») и заверяет правильность переноса данных своей подписью с указанием даты проведения исследования. Запрещается переносить данные о группе крови и резус - принадлежности на титульный лист истории болезни из других документов (направление с места жительства, паспорт и др.) или со слов пациента. Возможна запись группы крови и резус-фактора из справки станции переливания крови.

При отказе пациента от переливания компонентов крови и кровезаменителей, оформляется «Отказ от медицинского вмешательства» (приложение № 14), который вклеивается в историю болезни после оформления дневника с обоснованием необходимости переливания крови/компонентов крови.