Этапный эпикриз.

26. Этапный эпикриз

Это промежуточный итог проведенного обследования и лечения пациента. В обязательном порядке оформляется

- при переводе пациента в другое отделение с обязательным указанием даты и времени перевода

- или через 20 дней с момента госпитализации. В последующем, оформление этапного эпикриза необходимо каждые 20 дней пребывания больного в стационаре.

Этапный эпикриз заверяется подписью заведующего отделением.

26. Предоперационный эпикриз (показания к операции).

Лечащий врач формирует предоперационный эпикриз, который обязательно подписывается заместителем главного врача по медицинской части до операции.

Предоперационный эпикриз содержит:

- Ф.И.О. пациента, его возраст,

- краткий анамнез заболевания,

- отражает диагноз основного заболевания,

• цитологическое/морфологическое заключение,

• сопутствующие заболевания,

• оперативные вмешательства в анамнезе, которые могут осложнить ход операции и послеоперационный период,

• степень выраженности функциональных нарушений,

• отражаются результаты проведенных лабораторно-диагностических исследований,

• обоснованность планового или экстренного вмешательства с планируемым объемом операции,

• абсолютные или относительные противопоказания к операции, степень риска оперативного вмешательства.

• адекватность предоперационной подготовки,

Перед оперативным лечением больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, его объем, возможные осложнения. Оформляется согласие пациента на медицинское вмешательство - оперативное вмешательство (приложение №7) с подписью пациента и лечащего врача, датой оформления. Согласие пациента на операцию вклеивается после предоперационного эпикриза.

26. Предоперационный осмотр анестезиолога .

Осмотр анестезиолога (приложение № 30), согласие пациента на анестезиологическое пособие (приложение № 7) и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии.

Анестезиолог осматривает пациента и записывает дневник после записи дневника лечащего врача с наличием показаний к оперативному лечению.

В записи результатов осмотра анестезиолога отражаются:

• особенности анамнеза, которые могут осложнить течение анестезии;

• сопутствующие заболевания, влияющие на течение анестезии;

• лекарственные средства, которые принимал больной, влияющие на анестезию;

• гемотрансфузии в анамнезе;

• аллергический анамнез;

• осложнения предыдущих анестезий;

• общий статус больного, АД, пульс, ЧДД, особенности данных лабораторного и инструментального обследования, наличие зубных протезов или шатающихся зубов и т.п.;

• объем предстоящей операции;

• вид анестезии;

• риск анестезии;

• предоперационная подготовка, премедикация.

Осмотр анестезиолога заверяется его подписью с расшифровкой (приложение № 30).

Информированное согласие на анестезиологическое пособие вклеивается после осмотра анестезиолога. Но перед протоколом «течение анестезии».

26. Анестезиологиче-ское пособие.

На операции анестезиологом обязательно ведется протокол «течение анестезии» – оформляется на отдельном бланке и вклеивается в медицинскую карту, содержит Ф.И.О пациента, Ф.И.О. врача-анестезиолога и сестры - анестезистки. Протокол анестезии (анестезиологическая карта) (приложение №15) содержит:

• Оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии.

• Вид анестезии (общая, регионарная).

• Положение больного на операционном столе,

Манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация, ее вид и т.п.),

• Индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.).

• Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования.

• Объем кровопотери, диурез, наличие, вид и количество отделяемого по желудочному зонду и т.п.

• Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно – трансфузионной терапии.

• Особенности течения анестезии и осложнения.

Дополнительно к листу назначений в АРО ведется форма 011/у (Приложение №24) где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения.

26. Дневники анестезиолога

При поступлении больного в АРО из приемного отделения – медицинская карта стационарного больного оформляется дежурным врачом по профилю заболевания пациента с указанием предполагаемого диагноза.

В отделении анестезиологии и реанимации (АРО) дневники записывают дежурные врачи-анестезиологи-реаниматологи не реже 3-х раз в сутки с указанием времени осмотра. Записи в дневниках врача - реаниматолога должны отражать состояние больного подробно, с обязательным констатированием объективных признаков недостаточности органов и систем, оценку тяжести состояния больного в баллах по принятым к работе шакалам оценки тяжести.

Изменение лечения обосновывается записью в дневнике истории болезни, с указанием вновь назначенных лекарственных препаратов.

Заведующие анестезиологическим и профильным отделениями ежедневно осматривают всех / профильных пациентов АРО.

Лечащий врач профильного пациента (гинеколог, хирург, уролог и др.) в АРО осматривает профильных пациентов и записывает дневники ежедневно (при необходимости чаще) с указанием даты и времени осмотра.

При переводе из реанимации в профильное отделение анестезиологом заполняется переводной эпикриз (приложение № 31) с указанием основных жизненных параметров (АД, PS, ЧДД и др.), указывается дата и время перевода.