Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

движений во вновь созданном суставе на коленном суставе при его артрозе производят редко. Причиной тому часто возникающая нестабильность после операции, неустойчивость сустава. Со вре­ менем возможны боли и другие симптомы рецидивирующего ар­ троза.

Э н д о п р о т е з и р о в а н и е . В зарубежной клинической практике эта операция при тяжелых поражениях коленного сустава является операцией выбора и производится часто. Показания те же, что и для артропластики, т. е. деструкция суставных поверхностей, узуры, десквамация суставного хряща, значительные ограничения подвиж­ ности в суставе, боли. В нашей стране эта операция еще не получила широкого распространения из-за малого количества и несовершен­ ства отечественных эндопротезов. Судя по данным специальной литературы (а публикаций в последние годы на данную тему поя­ вилось очень много), эндопротезирование коленного сустава, как и тазобедренного, должно получить, несомненно, широкое распрост­ ранение.

7.4.3. Деформирующий артроз голеностопного сустава и суставов стопы

Дистрофические изменения, приводящие к классическому деформи­ рующему артрозу, возможны практически в любом суставе челове­ ческого организма. Но при этом суставы, находящиеся под воздей­ ствием нагрузки массы тела (суставы позвоночника и нижних ко­ нечностей), поражаются намного чаще, и клинические проявления заболевания здесь тяжелее, резерв адаптации и компенсации в нагружаемых суставах истощается значительно быстрее, чем в су­ ставах верхних конечностей.

Особенно тяжело протекает деформирующий артроз в голено­ стопном суставе и суставах стопы, вероятно, вследствие максималь­ ной концентрации весовой нагрузки на эти отделы.

В клинической практике наиболее часто встречаются посттрав­ матические артрозы голеностопного и подтаранного суставов и де­ формирующий артроз первого плюснефалангового сустава как след­ ствие hallux valgus. Лодыжки, дистальный метаэпифиз болыиеберцовой кости, таранная и пяточная кости — эта анатомическая зона подвержена внутрисуставным переломам и вывихам (подвывихам), частота которых весьма высокая. Требования к анатомической ре­ позиции смещенных костных фрагментов здесь чрезвычайно высоки

— остаточные подвывихи стопы, недовправленные смещения фраг­ ментов, расхождение вилки голеностопного сустава в межберцовом суставе довольно закономерно приводят к артрозным изменениям, боли и снижение опорной функции конечности часто инвалидизи - руют пострадавших.

Причиной артроза голеностопного сустава могут быть, как и в других случаях, воспалительные, аллергические, метаболические процессы и аномалии.

Следует обратить внимание на трудно диагностируемый артроз

Рис. 7.21. Рентгенограмма. Деформирующий артроз первого плюснефалангового су­ става стопы.

подтаранного сустава. Дегенеративно-дистрофический процесс раз­ вивается обычно после перелома пяточной или таранной кости с проникновением щели перелома в сустав и проявляется болезнен­ ностью при нагрузке.

Артроз первого плюснефалангового сустава диагностируется легко по сопутствующей вальгусной деформации I пальца, утолщению сустава, болезненности при пальпации, ограничению движений в нем. Рентгенологически отмечаются сужение суставной щели, уп­ лощение и расширение суставных поверхностей вследствие краевых остеофитов (рис. 7.21). Особенно неприятны боли при ходьбе.

Лечение деформирующего артроза голеностопного сустава и су­ ставов стопы комплексное: устраняют нагрузку, физиопроцедуры, массаж, ортопедические вкладки или даже специальную обувь, иног­ да, при противопоказаниях к операции, назначают разгружающие ортезы с посадкой на мыщелки болыпеберцовой кости и нижний полюс надколенника. Медикаментозное лечение такое же, как при

420

артрозе крупных суставов, но препараты применяют в меньших дозах.

Оперативное лечение — артродезирующие операции, при нару­ шении осевых соотношений голени — корригирующая остеотомия над лодыжками. Хорошие результаты можно получить от артропластики плюснефаланговых суставов. Выраженное поперечное пло­ скостопие с вальгусным отклонением I пальца требует радикального лечения прежде всего основной деформации (остеотомия I плюсневой кости, удаление экзостоза и остеофитов по краям суставных повер­ хностей, ликвидация распластывания переднего отдела стопы).

Курортное лечение (нафталан, бишофиты, разные ванны), ра­ циональное трудоустройство, систематические курсы массажа и са­ момассажа, растирки, компрессы, обезгруживание дают многим па­ циентам существенное облегчение и позволяют избежать оператив­ ного лечения.

7.4.4. Деформирующий артроз суставов верхней конечности

Эта патология встречается реже и протекает легче, чем в суставах нижней конечности, за исключением мелких суставов кисти и паль­ цев. Ревматоидные артриты и вредные профессиональные факторы (вибрация, перегрузка суставов пальцев), травмы обычно приводят к выраженным деформациям кисти и пальцев, затрудняя функцию руки. Устранение первопричинных факторов, комплексная терапия, а в отдельных случаях артропластика или эндопротезирование (си­ ликоновыми протезами) — все это входит в арсенал профилактики и лечения деформирующего артроза суставов верхней конечности.

7.5. НЕЙРОГЕННАЯ АРТРОПАТИЯ

Нейрогенная артропатия — дистрофическое заболевание суставов, развивающееся при поражении различных отделов центральной нер­ вной системы: боковых рогов спинного мозга, его задних корешков и столбов, гипоталамической области и периферических нервов, обеспечивающих вазомоторно-трофическую иннервацию суставов. Часто встречается при спинной сухотке, сирингомиелии, а также при диабетическом полиневрите. Может наблюдаться и при других неврологических состояниях, например при нарушении мозгового кровообращения, инсульте.

В патогенезе артропатии основную роль играют потеря болевой чувствительности, расслабление связочно-мышечного аппарата и обусловленная этим микротравматизация сустава.

Табетическая остеоартропатия (сустав Шарко). Развивается в поздние сроки поражения спинного мозга сифилисом (сухотка спин­ ного мозга). Преимущественно поражаются крупные суставы нижних конечностей, особенно коленный.

Клинически сустав деформирован, отечен, часто наблюдается внутрисуставной выпот, жидкость при этом имеет серозный характер.

421

При другой форме преобладают деструктивные процессы в суставных хрящах и эпифизах сочлененных костей. Движения в суставах долгое время остаются неограниченными, безболезненны. На более поздних этапах за счет слабости связочного аппарата мышц наблю­ дается разболтанность сустава.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается довольно пестрая, но большей частью характерная картина. Суставные по­ верхности уплощены, эпиметафизарные отделы утолщены, вокруг них видны массивные периостальные и параостальные обызвестления. Почти всегда можно наблюдать внутри- и внесуставные пато­ логические переломы суставных концов, зоны патологической пе­ рестройки. Со временем отломившиеся части отшлифовываются, меняют форму и оказываются свободно плавающими в растянутой полости сустава, часть из них полностью рассасывается. В результате деструктивных процессов нередко наблюдаются подвывихи и полные вывихи.

Артропатия при сирингомиелии. Встречается у 10—15% боль­ ных. Преимущественно поражаются суставы верхних конечностей — плечевой, локтевой, реже — суставы кисти. Такая локализация объясняется тем, что при сирингомиелии серое вещество спинного мозга поражается преимущественно на уровне шейных и верхнег­ рудных сегментов. Заболевание протекает в двух формах: у одних больных превалируют процессы гиперплазии и гипертрофии костной, хрящевой и соединительной ткани; у других наблюдается атрофия. Отечность мягких тканей, выпот в суставе, деформация суставных концов приводят к увеличению размеров сустава. Функция, как и при табической артропатии, длительное время сохраняется, движе­ ния безболезненные.

При установлении диагноза имеют значение анамнез, тщательное неврологическое обследование, рентгенологическая картина. Мень­ шее значение при дифференциальной диагностике имеют серологи­ ческие исследования крови и внутрисуставной жидкости, которые, как правило, не дают положительных результатов.

Диабетическая остеоартропатия. Наблюдается, как правило, при длительно протекающем сахарном диабете, особенно неконтролиру­ емом и плохо или совсем не леченном. В патогенезе данного забо­ левания, кроме сосудистых изменений (ангиопатии), решающее зна­ чение имеет поражение периферической нервной системы (диабе­ тический неврит или полиневрит). Наиболее часто диабетическая остеоартропатия поражает скелет и суставы стопы, реже процесс захватывает голеностопный сустав и крайне редко встречается в коленном и позвоночнике. В связи с нарушением трофики и чув­ ствительности при диабете на стопах нередко появляются язвы, которые со временем инфицируются, воспалительный процесс пе­ реходит на сустав, усугубляя картину остеоартропатии. Рентгено­ логически в зависимости от стадии процесса в суставе можно на­ блюдать остеопороз, участки остеолиза суставных концов, патоло­ гические переломы, выраженные периостальные разрастания, де­ формации суставов и стоп.

422

Лечение неврогенных остеоартропатий. Должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания (сифилиса, сирингомиелии, сахарного диабета). Ортопедическое лечение заключается в предуп­ реждении и лечении деформаций суставов и восстановлении фун­ кции конечности. Назначают ортезы, ортопедические аппараты, ор­ топедическую область.

При наличии выпота в суставе рекомендуется пункция с внут­ рисуставным введением гидрокортизона (50 мг). В тяжелых случа­ ях — пользование костылями, коляской.

7.6. ХОНДРОМАТОЗ СУСТАВОВ

Хондроматоз суставов, или хрящевая островковая метаплазия си­ новиальной мембраны суставной капсулы, сравнительно редкое за­ болевание. Предрасполагающим фактором является диспластический процесс в синовиальной мембране сустава. Может быть врожденным заболеванием, являясь результатом нарушения эмбриогенеза суста­ ва, или реактивным процессом в ответ на какие-то внешние причины, повлекшие за собой нарушения в биохимизме тканей сустава и метаплазии определенных клеток синовиальной мембраны в хря­ щевые. Хондроматоз сустава может принимать черты опухолевого процесса и в редких случаях подвергаться озлокачествлению. В начальных стадиях заболевания у молодых больных ошибочно устанавливают диагноз туберкулезного артрита, когда имеются не­ большой выпот в суставе, боли, а хрящевые тела на рентгенограммах еще не видны.

Виды хондроматоза. R. Kienbock предложил подразделять хон­ дроматоз суставов на два типа: многоцентрические и одноцентрический. Н. Рауап и соавт. (1962) описали несколько анатомических типов хондроматоза суставов, но классификация этого заболевания не была создана.

С накоплением собственного клинического материала мы ясно увидели, что имеются различные формы хондроматоза суставов, которые отличаются друг от друга по клинической и рентгенологи­ ческой картинам, и разработали свою классификацию.

Предлагаемая нами классификация отражает особенности кли­ нического течения заболевания и помогает при составлении плана оперативного вмешательства. Мы ввели такие определения, как стабильная и прогрессирующая форма, первично-множественная форма, опухолевидная, с превращением одного тела или целого конгломерата тел в хондрому, озлокачествление с превращением в хондросаркому.

Кроме того, мы считаем необходимым различать и фазы процесса: а) прогрессирующая фаза, б) фаза стабилизации процесса. Для хирургических целей целесообразно еще разделять хондроматоз су­ ставов в зависимости от распространенности и локализации пора­ жения.

В р о ж д е н н а я ф о р м а . Развивается в результате нарушения дифференцировки тканей в процессе эмбриогенеза суставов, пред-

423

ставляет собой истинную дисплазию суставов. Встречается очень редко, в литературе удалось найти описание лишь 3 наблюдений: J. Chrysospathes (1935), J. F. Brailsford (1948) и A. Pedrocca (1961). Мы наблюдали 2 больных с врожденной формой хондроматоза су­ става: у одной из них был хондроматоз коленного сустава, а у другого — хондроматоз нескольких суставов, что одновременно ком­ бинировалось с другими врожденными аномалиями, являясь только одним проявлением более сложной дисплазии.

С т а б и л ь н а я форма с е д и н и ч н ы м и т е л а м и . Харак­ теризуется образованием небольшого количества (от 8—10 до 20—25) хрящевых тел, на чем образование хрящевых тел синовиальной мембраны или прекращается, или резко тормозится.

новых хрящевых тел, образующихся в синовиальной мембране, что приводит к накоплению десятков и сотен свободных тел в суставе. Синовиальная мембрана бывает усеяна растущими хрящевыми ос­ тровками, что делает возможным рецидивирование процесса, если не произведена тотальная синовэктомия сустава.

Р е д к и е формы х о н д р о м а т о з а . Включают: а) остеоматоз; б) хондроматоз слизистых сумок; в) хондроматоз сухожильных влагалищ.

В связи с гистогенетической общностью синовиальной мембраны суставных капсул, слизистых сумок и сухожильных влагалищ хря­ щевые тела могут образовываться и в этих тканях, но это наблю­ дается значительно реже, как и образование костных тел. Однако эти формы являются типичными, что и дало нам основание объе­ динить их вместе.

О п у х о л е в и д н ы е формы х о н д р о м а т о з а с у с т а в о в .

В этом случае заболевание протекает часто как подострый артрит

сволнообразным прогрессирующим течением. В суставной полости накапливаются уже не отдельные тела округлой формы, а хрящевые образования неправильной формы. Иногда же образуются хрящевые конгломераты «гигантских» размеров, микроскопически имеющие строение хондромы с прогрессирующим ростом.

О з л о к а ч е с т в л е н н ы й х о н д р о м а т о з с у с т а в о в . Пре­ вращение хондроматоза в хондросаркому является редчайшим на­ блюдением: всего мы наблюдали 6 больных с озлокачествлением хондроматоза: тазобедренного сустава (2), коленного (3) и локтевого сустава (1). Нами совместно с С. И. Липкиным (1964) наблюдался больной с озлокачествлением хондроматоза тазобедренного сустава. Гистологически было доказано превращение типичных для хондро­ матоза образований в синовиальной мембране в хондросаркому.

Злокачественный хондроматоз суставов встречается редко, но о такой возможности хирургу нужно помнить. Случай злокачествен­ ного хондроматоза плечевого сустава описал Gies в 1882 г. R. Kienbock в 1934 г. упоминает о 9 известных ему больных. В 1957 г. Е. W. Brannon и J. F. Тгесеу описали случаи со злокачест­ венным хондроматозом тазобедренного сустава. О возможности зло-

424

качественного превращения хондроматоза суставов писали в 1962 г.

F.P. Murphy, D. С. Dahlin, С. R. Sullivan, В. Е. Gastlemann, J. E. Gary, J. E. Rowe, Scully. В 1964 г. R. L. Goldman и L. Lichtenstein в работе «Синовиальная хондросаркома» при пересмотре консультативного материала нашли 3 хондросаркомы синовиальной мембраны колен­ ного сустава.

Нужно отметить, что ряд авторов [Buxton St. G., 1922, 1923, JanikA., 1927; Geschickter С. F., Copeland M. M., 1949; Ariel J. M., Jacobs P. A., 1961 ] сообщили о хондросаркомах сухожильных вла­ галищ.

Биохимические исследования. Поскольку образование внутри­ суставных хрящевых тел, по-видимому, связано с метаболическими нарушениями в суставе, а именно с обменными процессами в сое­ динительнотканных образованиях сустава, нами совместно с Р. В. Меркурьевой и Т. Я. Балаба было проведено изучение белково-уг- леводных компонентов в крови у 50 больных и в синовиальной жидкости у 12 больных с хондроматозом суставов. Это исследование показало, что в крови и синовиальной жидкости имеется резкое нарушение обмена, проявляющееся в значительном накоплении глико- и мукопротеидов и гексозаминов.

Впослеоперационном периоде уровень сывороточных комплексов понижался, достигая нормальной величины. Однако у отдельных больных оперативное вмешательство даже через 1—2 мес не при­ водило к полной нормализации содержания муко- и гликопротеидов, гексозаминов и сиаловых кислот в крови, а наступало значительно позднее, что свидетельствует о глубоких метаболических наруше­ ниях.

Всиновиальной жидкости рН бывает смещен в кислую сторону, что может быть обусловлено преобладанием гликолиза и накопле­ нием недоокисленных продуктов обмена.

Накопление гексозаминов и нейраминовой кислоты у больных с хондроматозом было более значительным в суставной жидкости пораженного сустава, чем в сыворотке крови.

Метаболическое нарушение со стороны нейраминопротеидов, гли­ копротеидов и мукопротеидов в биологических жидкостях при хондроматозе суставов и тенденция к нормализации их уровня после хирургического лечения больных свидетельствуют о важной роли белково-углеводных соединений в патогенезе этого сложного орто­ педического заболевания.

Патологоанатомические исследования. При микроскопическом исследовании синовиальной мембраны образование хрящевых узел­ ков было отмечено на различной глубине, иногда на одном поле несколько хрящевых узелков. В других полях зрения хрящевые тельца образовывались в ворсинках синовиальной мембраны. Были обнаружены участки мембраны, которые приобретали вид хрящевых островков, что указывает на процессы метаплазии, которые проис­ ходят при хондроматозё суставов.

Для хрящевых тел, наблюдаемых при врожденных формах, ха­ рактерно, что они в значительной своей части построены из волок-

425

нистого и только местами гиалинового хряща с развитием в цент­ ральных участках костной ткани с жировым костным мозгом.

При стабильной форме с единичными телами характерно наличие только единичных «островков» развития хряща в синовиальной мем­ бране, тогда как при прогрессирующей форме со множественными телами их может быть по нескольку в поле зрения.

Для остеоматоза синовиальной мембраны, который встречается значительно реже, чем хондроматоз, характерно, что костные об­ разования имеют широкие, мощные ножки, покрывающие костные тела. В этих ножках, как правило, имеются сосуды, это обеспечивает питание костных образований.

Хондроматоз слизистых сумок характеризуется возникновением хрящевых образований, часто макро- и микроскопически более по­ хожих на хондрому. При хондроматозе сухожильных влагалищ не было обнаружено фиброзной капсулы, характерной для внутрису­ ставных тел, а рецидивные узлы отличались от первичных отсут­ ствием выраженного обызвествления хрящевой ткани, выраженно­ стью пролиферации хондроцитов, известным сходством отдельных узелков с хондромой.

Для опухолевидной формы хондроматоза суставов характерны самопроизвольные боли, прогрессирующее ухудшение, периодич­ ность обострений, неостанавливающийся рост хрящевых образований в полости сустава, их сравнительно незначительное обызвествление и форма в виде бугристых асимметричных образований, имеющих микроскопическое строение хондромы. При этом необходимо ука­ зать, что это сходство возникает с первых моментов развития хря­ щевых узелков в синовиальной мембране сустава.

Показания к оперативному вмешательству и объем его в за­ висимости от формы хондроматоза. Показания для того или иного вида лечения необходимо устанавливать индивидуально. Предпоч­ тение следует отдавать оперативному методу, так как под влиянием консервативного лечения (на основании нашего материала и лите­ ратурных данных) неизвестны случаи истинного излечения. Из 232 наблюдавшихся нами больных 168 получали различные физиотера­ певтические процедуры и бальнеологическое лечение. Оперативному лечению было подвергнуто 159 больных. Консервативное лечение показано больным, имеющим стабильную форму хондроматоза су­ става как в остром периоде, так и после блокад.

Накопленный нами опыт показал, что план лечения хондроматоза суставов можно успешно строить, учитывая форму заболевания у данного больного по нашей классификации. В последние годы все шире начинает применяться метод артроскопических операций.

Врожденная ф о р м а . Оперативное вмешательство следует производить в ближайший период после установления диагноза, так как увеличивающиеся хрящевые тела или массы приводят к дефор­ мации суставных концов костей и деформациям конечностей. Объем оперативного вмешательства диктуется степенью и обширностью нарушения дифференцировки тканей сустава в процессе эмбриоге­ неза.

426

ротезированием тотальным суставом. В случае невозможности про­ ведения абластичной резекции или нарушения абластики показана ампутация, производимая на некотором отдалении от сустава.

Некоторый чрезмерный, по нашему мнению, радикализм при оперативном вмешательстве в виде резекции сустава с последующим артродезированием существовал во многих лечебных учреждениях до последнего времени. Это, очевидно, объясняется, во-первых, вли­ янием авторитета старых авторов, писавших, что хондроматоз — это заболевание, всегда находящееся на грани злокачественного процесса, во-вторых, указаниями на рецидивы процесса, в-третьих, недостаточной разработкой оперативных методик для удаления хря­ щевых тел и иссечения синовиальной мембраны при одновременном поражении различных отделов сустава (например, переднего и за­ днего отделов коленного сустава, переднего и заднего отделов лок­ тевого сустава, тазобедренного и плечевого сустава).

Резекции суставов можно производить, если имеется сопутству­ ющий деформирующий артроз, сопровождающийся болями, при ре­ цидиве опухолевидной или прогрессирующей формы хондроматоза сустава, когда трудно или невозможно другим путем произвести удаление всех хрящевых тел и иссечь полностью всю синовиальную мембрану. Если еще недавно при резекции коленного сустава опе­ рация заканчивалась его артродезированием, то в последние годы стало доступным тотальное эндопротезирование. Некоторое расши­ рение показаний к резекции сустава и эндопротезированию связано не только с боязнью рецидива процесса, но и выраженных явлений деформирующего артроза. Мы не видим преимуществ резекций ша­ ровидных суставов, таких как плечевой и тазобедренный, по срав­ нению с хорошо выполненной тотальной синовэктомией.

В случаях со стабильной или первично-множественной формой хондроматоза суставов, где не нужно проводить широкую синовэктомию, предпочтительно пользоваться малотравматичными разре­ зами для каждого заворота. При прогрессирующей и опухолевидной формах важно использовать широкие доступы, позволяющие вскрыть все завороты, удалить все тела и иссечь синовиальную мембрану.

Особенности оперативного вмешательства в зависимости от локализации хондроматоза. Оперативное лечение.

Х о н д р о м а т о з п л е ч е в о г о с у с т а в а . Поскольку у боль­ шинства больных хрящевые тела располагаются в различных отделах плечевого сустава, следует пользоваться широким доступом типа Рикара, позволяющим после вывихивания головки плеча провести тотальную синовэктомию. Если имеются симптомы раздражения плечевого сплетения, следует после иссечения подклювовидной сли­ зистой сумки произвести ревизию его.

Х о н д р о м а т о з л о к т е в о г о с у с т а в а . Наружный доступ к суставу неудобен. К переднему отделу сустава подходят доступом Тарасенко, который заключается в следующем: производят разрез на два поперечных пальца выше и ниже локтевой складки с лате­ ральной стороны сухожилия двуглавой мышцы плеча. Подкожные вены перевязывают и отводят медиально. Мы старались не перевя-

428