Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

развивающимся на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника (остеохондроз), в параартикулярных тканях плечевого сустава, и сопровождается нарушением местного и периферического кровообращения в конечности. В плохо васкуляризированных тканях образуются очаги некроза с последующим их рубцеванием и кальцификацией, на этом фоне развивается ре­ активное асептическое воспаление, что и подтверждается при патол огоанатомическом исследовании.

Клинически плечелопаточный периартрит проявляется главным образом болью и нарушением двигательных функций сустава, на более поздних стадиях наблюдается атрофия мышц, возможны на­ рушения корешкового характера. При пальпации определяется бо­ лезненность в области большого бугорка плечевой кости и надбугорковой области, иногда по краю трапециевидной мышцы. Данное заболевание примерно в 20% случаев сопровождается отложением солей кальция, которое чаще всего встречается под сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышцы (калькулезный бур­ сит). Форма и структура кальцификатов могут быть самыми раз­ личными: от одиночных крупных до множественных мелких, от гомогенной плотной до пятнистно-ячеистой. При длительном течении заболевания в той или иной степени наблюдается остеопороз про­ ксимального конца плечевой кости, у более чем половины больных выявляются остеохондроз и спондилез шейного отдела позвоночика, чаще на уровне Cv—Cvi.

Особую форму плечелопаточного периартрита представляет так называемый альгодистрофический синдром плечо — кисть [Steinbrocker, 1974]. Он характеризуется резкими каузалгического характера болями во всей руке и выраженными вазотрофическими изменениями в кисти (холодный отек, цианоз, атрофия мышц кисти, остеопороз). При неблагоприятном течении развиваются стойкие сгибательные контрактуры пальцев кисти.

Лечение плечелопаточного периартрита должно быть направлено на снятие болевого синдрома и устранение мышечной контрактуры. С учетом этиопатогенеза заболевания лечение должно быть комп­ лексным, включающим воздействие на местные ткани, а также на общий дегенеративно-дистрофический процесс, в частности, позво­ ночника.

Рекомендуется сократить нагрузку на больную конечность, в острой стадии иногда проводится иммобилизация в гипсовой лонгете или мягкой повязке, назначают анальгетики, противовоспалитель­ ные препараты (индометацин, ортофен, реопирин и др.), курс инъ­ екций стекловидного тела, витамины группы В. Для снятия болевого синдрома рекомендуют новокаиновые блокады, как параартикулярные, так и внутрисуставные (по 30—40 мл 1 % раствора) с введением в болевые точки 1,5—2 мл гидрокортизона. Блокады повторяют через 4—5 дней 3—4 раза. В дни между блокадами — теплые ванны, лечебная гимнастика. Некоторые авторы рекомендуют делать проводниковые блокады на уровне плечевого или шейного сплетения (А. В. Скороглядов).

439

При подостром и хроническом течении процесса хороший эффект дает оксигенотерапия: 40—60 мл кислорода вводят внутрисуставно и до 100 мл в поддельтовидное пространство, одновременно в сустав иногда вводят 1 мл гидрокортизона.

За последнее время широкое распространение с хорошим эффек­ том получила лазеротерапия. Обычно используют гелий-неоновый лазер ЛП-75 с длиной волны 632,8 нм при плотности мощности 60—80 мВт/см2 и экспозицией 2 мин на одну точку, выбор точек облучения обусловлен анатомическим строением плечевого сустава (по местам прикрепления мышц-ротаторов). С целью снятия боле­ вого синдрома прерыванием аксонрефлекса облучают паравертебральные точки нижнейшего и верхнегрудного отделов позвоночника на стороне поражения. Курс лечения составляет 15—20 сеансов.

В случаях хронического течения со склонностью к обострениям рекомендуется санаторно-курортное лечение (сульфидные или ра­ доновые ванны). Хирургическое лечение, как правило, рекоменду­ ется только при острой блокаде сустава.

Прогноз благоприятный, но в ряде запущенных случаев заболе­ вание трудно поддается излечению, принимает хроническое течение, лишает больного трудоспособности.

Профилактика заключается в создании нормальных условий тру­ да и режима отдыха. Важное значение имеет своевременное и правильное лечение.

7.8.2. Эпикондилит

Эпикондилит (теннисный локоть) — распространенное заболевание взрослых, характеризующееся болями в области надмыщелков пле­ чевой кости. Часто встречается у лиц, профессия которых связана с однообразными повторяющимися движениями рук, особенно про­ нацией и супинацией (машинистки, музыканты), или с физической нагрузкой на руки при определенном статическом положении кор­ пуса (слесари, токари, столяры, стоматологи и др.), а также у спортсменов, особенно у теннисистов (отсюда «теннисный локоть»).

Патологический процесс в начале заболевания носит характер асептического воспаления надкостницы и сухожильно-связочного аппарата в области над мы шел ков плеча, в дальнейшем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения. Поэтому термин «эпи­ кондилит» на определенной стадии не отражает сути патологических процессов, и некоторые авторы предлагают название «эпикондилез».

Неврологическое, рентгенологическое, а также электромиогра­ фическое исследования свидетельствуют, что у большинства больных с эпикондилитом плеча имеется остеохондроз шейного отдела по­ звоночника; остеохондроз с его нервно-трофическими воздействиями является фоном, на котором под влиянием микротравматизации или без нее может развиться эпикондилит плеча.

В клиническом течении эпикондилита различают острую и подострую стадии. При остром начале боль, возникшая в области одного, реже обоих надмыщелков плеча, имеет постоянный интен-

440

сивный характер. Боли иррадиируют по ходу мышц предплечья, нарушается функция локтевого сустава, в первую очередь страдают ротационные движения предплечья, затем разгибание в локтевом суставе. Больные испытывают боли при сжатии кисти и не могут при этом удержать руку в разогнутом в локтевом суставе положении (симптом Томсона), неспособны удерживать груз на вытянутой руке (симптом «утомления»), появляется слабость в руке, утрачивается трудоспособность.

Неврологические расстройства при эпикондилите носят преиму­ щественно характер вегетопатологии с наличием ирритативных, ре­ флекторных болевых, миотонических и дистрофических симптомов. Наличие вегетативных нарушений подтверждается местной термо­ асимметрией, спазмом капилляров, нарушением потоотделения, а иногда и цианозом конечностей.

При подостром течении заболевания боль в области надмыщелков плеча и в руке появляется сначала при нагрузке на кисть, а в покое исчезает и лишь спустя 1—1,5 мес приобретает постоянный характер. Клиника в этот период сходна с острым течением, на­ блюдается гипотрофия мышц. При отсутствии лечения или неэф­ фективности его заболевание может перейти в хроническую форму, когда боли имеют тупой ноющий характер, появляются при нагрузке на руку, могут усиливаться в ночное время и при перемене атмос­ ферного давления. Заметна атрофия мышц. Рентгенографически примерно у 30% больных в области локтевого сустава выявляются изменения в виде периостальных разрастаний, параартикулярных оссификатов, локтевых шпор, разрежения костной структуры надмыщелка, участков эностоза и др. Указанные изменения чаще встре­ чаются при хронической стадии.

Дифференциальный диагноз проводят с артритом, обострением деформирующего артроза локтевого сустава, бурситом области надмыщелка, миозитом мышц предплечья, невритом лучевого и лок­ тевого нервов. При деформирующем артрозе имеется болезненность при пальпации в области плечелучевого сустава, над локтевым отростком и в локтевой ямке; болезненны все движения в локтевом суставе, надмыщелки плеча безболезненны. На рентгенограмме от­ мечают сужение суставной щели, экзостозы по краям суставных концов, склероз суставных поверхностей.

При бурсите местно имеются припухлость, краснота. Движения в локтевом суставе не ограничены, безболезненны.

Лечение эпикондилита плеча комплексное и зависит от стадии заболевания и выраженности клинических проявлений.

В острой стадии, когда превалирует асептический воспалительный процесс, назначают иммобилизацию больной конечности гипсовой (или полиэтиленовой) шиной в положении небольшого (25—30°) сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья. Одновременно проводят местно в область болевой точки спиртоновокаиновую бло­ каду. Широкое применение получили местные инъекции гидрокор­ тизона совместно с новокаином (2—4 инъекции с интервалом в 3—4 дня) или дексазона. В подострой стадии инъекции гидрокортизона

441

могут быть заменены фонофорезом гидрокортизоновой мази. Ис­ пользуют также парафиновые или озокеритовые аппликации (не­ высокой температуры — до 38°С), электрофорез новокаина. Хороший эффект дает лазерная терапия. Имеются сведения о благоприятных результатах лечения протеолитическим препаратом растительного происхождения папаином [Заславский Е. С, Гутман Е. Г., 1975].

В ряде случаев, особенно при двусторонней локализации про­ цесса, хороший эффект дает иглорефлексотерапия (курс 15 сеансов).

При наличии вегетососудистых изменений — спазма капилляров, цианоза — в комплекс лечения рекомендуется включать местную баротерапию с воздействием локальным отрицательным давлением. При наличии клинико-рентгенологических признаков шейного ос­ теохондроза показано соответствующее лечение (см. раздел 4.5).

Для лечения эпикондилита плеча при безуспешности его кон­ сервативной терапии предложен ряд оперативных вмешательств в области надмыщелка плеча: миофасциотомия, иссечение участка надкостницы в форме ромба у места прикрепления мышц к надмыщелку; Z-образное удлинение или полное отсечение короткого лучевого разгибателя запястья [Новиков Н. В., Романовский М. Г., 1971 ], невротомия поверхностной ветви лучевого нерва и др. Однако результаты оперативных вмешательств не дают оснований говорить об их перспективности. Предложенные операции не радикальны и патогенетически не обоснованы; развитие рубцово-спаечных про­ цессов в тканях может поддерживать патологический рефлекторный процесс и провоцировать обострение болей.

Прогноз обычно благоприятный. Однако в ряде случаев процесс рецидивирует. Профилактика состоит в рациональном чередовании физической нагрузки и движений в локтевом суставе, своевременном предупреждении и лечении остеохондроза шейного отдела позво­ ночника.

7.8.3. Стилоидит

Клиническая картина стилоидита лучевой кости включает в себя как субъективные, так и объективные симптомы. На первом месте стоят болевые ощущения в области шиловидного отростка лучевой кости, иногда разлитая болезненность по всему дистальному эпифизу и области лучезапястного сустава. Боль усиливается при отведении большого пальца и сгибания кисти. В начале заболевания отмечается быстрая утомляемость кисти, у ряда больных — сглаженность кон­ туров и припухлость мягких тканей над шиловидным отростком.

На рентгенограммах лучезапястного сустава у некоторых больных со стилоидитом определяется разрежение костной ткани в области шиловидного отростка у его основания.

Дифференциальную диагностику стилоидита проводят с тендовагинитом мышц предплечья, с лигаментитом кисти (синдром за­ пястного канала), разрывом дистального лучелоктевого сустава, с травматическим повреждением шиловидного отростка.

Лечение стилоидита имеет много общего с лечением эпиконди-

442

лита, так как причины возникновения, этиология и патогенез их весьма близки. Лечение следует начинать по возможности рано, более эффективно комплексное (общее и местное) лечение, однако необходим индивидуальный подход к каждому больному. Нельзя настаивать и проводить больному те методы, которые индивидуально вызывают усиление болей или неэффективны при их применении (аппликации парафина, озокерита, УФО, энергичные растирания, пассивная грубая гимнастика, грязелечение).

В острой стадии рекомендуется местное введение ампулированного гидрокортизона в наиболее болезненную точку при этом пред­ варительно эта область инфильтрируется 0,5—1% раствором ново­ каина. Инъекции повторяют 3—4 раза с интервалом в 3—4 дня. В свободные от инъекций дни — теплые ванны (температура 37,0— 37,5°С) с легкой активной гимнастикой, на ночь — компрессы с ронидазой или полуспиртовые. При резко выраженном болевом син­ дроме — иммобилизация больной руки гипсовой лонгетой на 2—3 нед, применение седативных и болеутоляющих средств (бутадион, реопирин, седалгин и др.); у остальных больных — мягкая фикси­ рующая (согревающая) повязка. После снятия острых болей и в случаях подострого течения назначают курс фонофореза гидрокор­ тизона (№ 10—12).

Больным, у которых при рентгенологическом обследовании вы­ явлены изменения (не грубые!) в шейном отделе позвоночника, рекомендуется проводить тракционную терапию с одновременным применением сухого тепла, массажа воротниковой зоны и надплечий, ношение поддерживающего воротника. В комплекс лечения входят также инъекции стекловидного тела, витамин Bi по 1 мл 6% раствора № 15; витамин Ви по 250—300 мкг № 15, в резидуальном периоде полезны инъекции АТФ — № 20.

Показаний к хирургическому лечению больных со стилоидитом лучевой кости, как правило, нет, хотя такая возможность в еди­ ничных случаях не исключена.

443

Г Л А В А 8

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА

Полиомиелит (детский спинномозговой паралич, передний острый полиомиелит, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне—Ме­ дина) — острое инфекционное эпидемическое заболевание, вызы­ ваемое поливирусами I, II, III типов, являющихся видами рода Enterovirus в семействе Picornaviridae.

Наибольшее эпидемическое значение имеет вирус I типа. Сово­ купность характерных признаков дает основание считать возбуди­ тель полиомиелита истинным представителем кишечных вирусов. Болезнь впервые в 1840 г. описал J. Heine, инфекционную природу заболевания выявил в 1890 г. К. О. Medin.

Источником инфекции является человек, больной полиомиелитом, или вирусоноситель. В окружающую среду возбудитель попадает с отделяемым из носоглотки или с фекалиями. Заражение вирусом происходит фекально-оральным путем или воздушнокапельным. Основное эпидемическое значение имеет первый вследствие высоких кон­ центраций вируса в фекалиях и длительности выделения его из зараженного организма. Значительное выделение вируса с фекалиями в окружающую среду дает возможность распространения через воду, пищевые продукты, руки, мух. Основную роль в распро­ странении инфекции играют вирусоносители, ибо на 100— 1000 случаев бессимптомного вирусоносительства приходит 1 случай заболевания полиомиелитом.

Патогенез полиомиелита можно кратко представить в виде следующих друг за дру­ гом стадий: 1) заражение; 2) размножение вируса в лимфозпителиальных образованиях желудочно-кишечного тракта и глотки; 3) вирусемия; 4) проникновение вируса через периферические нервы, эндотелий мелких сосудов, эпендиму желудочков в централь­ ную нервную систему; 5) повреждение двигательных и трофических клеток вплоть до гибели и выход зрелых вирусов в межклеточное пространство. Тяжесть острого периода и последствий связана с вирулентностью вируса, напряженностью специфического им­ мунитета в период заражения и генетическими особенностями макроорганизма. Пато­ генез клинических симптомов резидуального периода обусловлен рядом факторов: глу­ биной поражения двигательных и трофических нейронов, адекватностью реабилитаци­ онных мероприятий в восстановительном периоде, компенсаторными приспособления­ ми.

При полиомиелите наблюдаются сложные дегенеративно-дистрофические и воспа­ лительные процессы в различных отделах головного и спинного мозга, а в остром периоде

иво внутренних органах — миокарде, лимфатических узлах брыжейки, слизистой обо­ лочке желудочно-кишечного тракта. Изменения в мышцах, костях и суставах связаны как с поражением мото- и трофонейронов, так и с бездействием мышц. В мышцах на­ блюдаются атрофия, дегенерация, распад мышечных волокон и замещение их жировой

исоединительной тканью; в костях — атрофия. Суставные хрящи теряют блеск, истон­ чаются, цвет их изменяется.

Заболевают обычно дети в первые месяцы и годы жизни; редко — подростки и взрос­ лые. Инкубационный период протекает от 2 до 35 дней, обычно 10—12 дней. В зависи­ мости от того, на какой стадии патогенеза остановится процесс, развивается та или иная клиническая форма полиомиелита. Выделяют следующие клинические формы: инап-

444

парантный полиомиелит, абортивный, непаралитический (менингеальный), паралити­ ческий.

При инаппарантном полиомиелите наблюдается вирусоносительство, вирус размно­ жается в лимфоэпителиальных образованиях глотки и кишечника. Абортивный поли­ омиелит характеризуется вирусемией, легкой лихорадкой, интоксикацией. При менингеальной форме полиомиелита развивается серозный менингит с обычными характер­ ными симптомами и длительностью течения до 3 нед.

Паралитический полиомиелит характеризуется параличом мышц и в зависимости от локализации процесса в нервной системе подразделяется на следующие формы: спинальную, бульбарную, понтинную, смешанную. В течение паралитического полиомие­ лита выделяют четыре стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановитель­ ную, резидуальную.

Заболевание в препаралитической стадии начинается остро, с повышения темпера­ туры тела и длится 1 —6 дней. По своему клиническому проявлению напоминает острое респираторное заболевание.

В паралитической стадии диагностика затруднена. Клиника паралитической стадии определяется местом локализации процесса в нервной системе. При поражении мото­ нейронов передних рогов спинного мозга развивается спинномозговая форма полиоми­ елита. Время возникновения параличей 1 —6-й день болезни, чаще всего после снижения температуры тела. Параличи развиваются быстро, обычно в течение 1—2дней. Страдают чаще проксимальные отделы нижних конечностей. Параличи могут быть изолирован­ ными или множественными, поражать одну группу мышц или мышцы туловища и ко­ нечностей. Практически нет больных с одинаковыми поражениями мышц по глубине или распространенности. При периферическом параличе снижаются тонус мышц и су­ хожильные рефлексы, со временем мышцы атрофируются.

Бульбарная форма полиомиелита развивается при локализации процесса в мозговом стволе. Состояние больного с самого начала очень тяжелое, прослеживаются стволовые симптомы с нарушением дыхания и кровообращения. Бурное течение процесса при этой форме часто на 2—3-й день заканчивается летальным исходом.

Понтинная форма полиомиелита возникает при поражении ядра лицевого нерва. Клиническое течение нетяжелое, страдает мимическая мускулатура.

К смешанным относятся понтоспинальная и бульбоспинальная формы полиомиели­ та. При понтоспинальной форме наблюдается сочетание поражения лицевого нерва с парезами и параличами мышц конечностей и туловища; при бульбоспинальной — со­ четание стволовых симптомов с поражением мышц туловища и конечностей. Парали­ тическая стадия для всех отмеченных выше форм длится от нескольких дней до 2 нед.

Восстановительная стадия полиомиелита характеризуется тем, что начинается об­ ратное развитие параличей. При спинномозговой форме признаки восстановления на­ блюдаются через 2—3 нед от начала болезни. Процесс восстановления функции мышц идет неравномерно, тяжело пораженные мышцы могут не восстановиться. Неравномер­ ность поражения по глубине распространенности, своеобразная мозаичность, становится особенно выраженной в восстановительном периоде. Активное восстановление функций мышц идет в первые 3—6 мес. Если после 1,5 лет от начала острого периода парезы и параличи остаются и нет тенденции к восстановлению, то они квалифицируются как остаточные явления. Наблюдения отдельных авторов показывают, что процесс восста­ новления может длиться 8 лет. Наши личные наблюдения подтверждают возможность восстановления в течение 5 лет. Поэтому оперативное восстановительное лечение целе­ сообразно начинать через 5 лет от начала острого периода. Е. К. Никифорова, основы­ ваясь на наблюдениях Ю. М. Уфлянда, считает возможным то или иное оперативное вмешательство через 1—2 года после острого периода.

Резидуальная стадия — это тот период, когда параличи принимают стойкий необ­ ратимый характер.

Клинические проявления резидуальной стадии многочисленны и разнообразны. Это в первую очередь атрофия мышц пораженного сегмента конечности или туловища, тро­ фические и вазомоторные расстройства, укорочение конечностей, контрактуры суста­ вов, деформации позвоночника или сегментов конечностей, паралитические вывихи, растяжения связок, разболтанность в суставах. Пораженная конечность атрофична, ко­ жа синюшного цвета, холодна на ощупь. При поражении мышц спины рано формиру­ ются сколиоз или кифосколиоз и перекос таза. Интеллект детей, как правило, не стра­ дает.

•

445

Восстановительное консервативное лечение. Лечение зависит от стадии заболевания. В препаралитической стадии проводят лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса, снижение интоксикации, поддержание функции жизненно важных органов, десенсибилизацию организма. Больных госпитализируют в инфек­ ционное отделение и назначают строгий постельный режим. Это имеет важное значение для предупреждения или уменьшения па­ раличей. Следует помнить, что в настоящее время нет препаратов, предупреждающих развитие параличей.

В паралитической стадии основной целью является профилактика контрактур, пролежней и деформаций позвоночника. Следует по­ мнить, что причинами образования контрактур и деформаций сус­ тавов являются следующие факторы: неравномерное поражение мышц-антагонистов, влияние гравитации, неквалифицированный уход за ребенком, например, наброшенное на ноги одеяло может давить на стопы и вызывать их деформацию. Больных укладывают на щит: при параличе мышц спины — в гипсовую кроватку. Если поражены мышцы плечевого пояса, используют отводящую шину, при поражении мышц нижних конечностей применяют лонгеты. Детей часто переворачивают в постели, протирают кожу камфорным спиртом.

В восстановительной стадии главными задачами лечащего врача будет способствовать восстановительным процессам в нервной сис­ теме и опорно-двигательном аппарате, профилактика деформаций и контрактур, исправление деформаций консервативными средства­ ми. Применяют комплексное лечение с использованием различных средств и методов: медикаментозных средств, физиотерапии, лечеб­ ной физкультуры, редрессации суставов без наркоза или под нар­ козом, протезно-ортопедических изделий. Из медикаментозных средств назначают прозерин, галантамин, дибазол, витамины группы В, анаболические стероиды. В первый год болезни лечение следует проводить двумя—тремя курсами (20—25 дней), интервал между ними 40—50 дней.

Из физиотерапевтических средств назначают УВЧ, магнитное поле, высокие и'ультравысокие частоты на пораженные сегменты спинного мозга. Местно применяют продольную или поперечную гальванизацию, ритмические гальванизации мышц; электрофорез лекарственных средств — йода, кальция, новокаина, лидазы, прозерина и др.; озокерит, парафин, грязевые аппликации; ванны — серные, соляно-хвойные, радоновые, хлоридные натриевые и др.; подводный душ-массаж, плавание, кинезотерапию в бассейне. Боль­ шое значение для восстановления функции мышц имеет активная, активно-пассивная и пассивная лечебная физкультура.

С 1979 г. в комплекс лучебных мероприятий мы включаем курс ГБО по специально разработанным схемам. ГБО применяем в стадии остаточных явлений в пред- и послеоперационном периодах, а также в качестве поддерживающей терапии наряду с другими лечебными мероприятиями.

При формирующихся или сформировавшихся контрактурах це-

446

лесообразно применять нескелетное вытяжение. Если эффект от вытяжения отсутствует, необходимо применять пассивные растяже­ ния или этапные редрессации под наркозом с наложением гипсовых повязок.

В крайне тяжелых случаях для устранения контрактур уместно применять компрессионно-дистракционные аппараты.

Протезно-ортопедические изделия в восстановительном лечении больных с последствиями полиомиелита имеют исключительное зна­ чение. Большинство изделий — фиксационные и шинно-гильзовые аппараты, корсеты, ортопедическая обувь — сопровождает больных всю жизнь; другие — лонгеты, туторы, шины, тянки, супинаторы — назначают временно в восстановительном периоде или после опе­ ративного лечения.

Консервативные мероприятия, включающие лечебную гимнасти­ ку, физиотерапию, ГБО, редрессации, медикаментозные средства, оказывают положительное влияние на функциональные свойства мышечного аппарата.

В период эпидемий полиомиелита в 1950—1960 гг. в СССР была создана стройная система оказания помощи пострадавшим, включаю­ щим инфекционные больницы, местные санатории, школы-интерна­ ты, центральные санатории в Крыму, реабилитационные центры в ЦИТО им. Н. Н. Приорова и клиниках мединститутов. С ликвида­ цией полиомиелита как эпидемического заболевания эта стройная си­ стема практически распалась, и многие больные, заболевшие полиоми­ елитом в последнее время, не получают адекватного лечения в самый критический период болезни — паралитической и восстановительной стадиях, поступают на хирургическое лечение с запущенными контр­ актурами и деформациями конечностей и позвоночника.

Решением 15-го Пленума Всесоюзного общества травматологовортопедов возложена функция головных учреждений по теме «Вос­ становительное лечение последствий полиомиелита» на Детский ор­ топедический НИИ им. Г. И. Турнера, на кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Куйбышевского и Новоси­ бирского медицинских институтов.

Оперативное восстановительное лечение. Оперативное лечение применяют в стадии остаточных явлений, т. е. через 5 лет после начала болезни и у детей не моложе 6—7 лет. Среди операций выделяют следующие группы: восстановительные, стабилизирую­ щие, корригирующие, косметические и комбинированные.

При восстановительных операциях производят сухожильно-мы­ шечные пересадки, которые подразделяют на центральные, пери­ ферические, полные, частичные, раздельные. Пересаживают как синергисты, так и антагонисты. Стабилизирующие операции вклю­ чают артродезы, тенодезы, артроризы. Корригирующие — остеото­ мии и остеоклазии — используют для исправления деформаций, укорочения и удлинения конечностей; комбинированные сочетают различные виды операций, например пересадку мышц на стопе с трехсуставным артродезом. К косметическим операциям относится способ Илизарова по моделированию формы голени.

447

Перед операцией проводят тщательное биомеханическое обсле­ дование больного и намечают план оперативного лечения: опреде­ ляют характер оперативных вмешательств, этапность их выполне­ ния. Цель операций — восстановление или улучшение локомоторной

иопорной функций опорно-двигательного аппарата. Целесообразно одномоментное вмешательство на нескольких сег­

ментах. Это значительно сокращает время лечения, а главное — способствует физической и психологической перестройке опорнодвигательного аппарата в новых условиях с учетом вновь созданных возможностей, т. е. способствует скорейшей отработке новых ком­ пенсаторных приспособлений.

Для ускорения лечения важно, чтобы после первого этапа больной смог встать и ходить в гипсовой повязке. При двусторонних пора­ жениях операцию следует начинать с наиболее пораженной стороны.

Подготовка больных к операции включает ряд моментов: укреп­ ление общего состояния здоровья и повышение толерантности к оперативному вмешательству, тренировку мышц, подготавливаемых к операции, исправление деформаций суставов консервативными способами, психотерапию. Назначают усиленный двигательный ре­ жим, индивидуальный комплекс упражнений, ритмическую гальва­ низацию мышц, нескелетное вытяжение за манжету-лонгету, ГБО, внутримышечно — витамины группы В, прозерин, внутрь — дибазол.

8 . 1 . ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В зависимости от глубины и распространенности поражения мышц таза формируются различные деформации тазобедренного сустава: сгибательные, сгибательно-приводящие, сгибательно-отводящие контрактуры, разболтанность, паралитический вывих бедра. Выяв­ ляются характерные костные изменения: увеличение ШДУ, скру­ чивание шейки бедра кпереди, мелкая суставная впадина. Опороспособность тазобедренного сустава нарушается как вследствие по­ ражения мышц тазового пояса, так и вторичных изменений костного аппарата. Утрата опороспособности этого крупного сустава ведет к выключению из функции всей нижней конечности. Лечение пара­ литически нестабильного тазобедренного сустава представляет боль­ шие трудности для ортопеда-травматолога.

Лечение сгибательных контрактур бедра. Миотомию сгибателей бедра, как операцию, нефизиологическую по своей сути, производят в настоящее время в исключительных случаях. По нашим данным, при необходимости вместо миотомии следует внедрять дезинсерцию — отслоение мышц у места прикрепления. Дезинсерция — более физиологическое вмешательство в сравнении с миотомией, которая дает грубый рубец на протяжении мышцы. При дезинсерции происходит истинное удлинение сухожильно-мышечного комплекса за счет рубца между костью и сухожилием. Поскольку рубец на­ ходится вне мышечных волокон, это положительно сказывается на отдаленных результатах лечения.

448