Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

становится 1:3 или 1:4. Нарушения фосфорного и кальциевого обмена динамичны, и чем тяжелее протекает рахит, тем значительнее снижается содержание этих солей, особенно фосфора. Они достигают своего максимума в разгар заболевания, при выздоровлении ребенка нормализуется содержание в крови фосфора, а затем и кальция. Гипофосфатемия ведет к понижению окислительных процессов в организме ребенка, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов обмена и развитием ацидоза. Эти нарушения при­ водят к недостаточному отложению солей кальция в новообразо­ ванной кости и вымыванию их из образовавшейся нормальной ко­ стной ткани. Поэтому кости размягчаются и деформируются. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной остеоидной ткани.

Патогенез рахита сложен и в полной мере еще не объяснен, но новые сведения о нем помогают созданию комплексного патогене­ тического лечения.

Классификация и клиника. По существующей классификации выделяют периоды, степень тяжести и характер течения рахита. Различают периоды болезни: начальный, разгар, реконвалесценцию, остаточные явления; характер течения: острое, подострое, рециди­ вирующее заболевание; степень тяжести: I степень — легкая, II степень — средней тяжести, III степень — тяжелая.

Первые клинические признаки рахита у доношенных детей обыч­ но обнаруживают в возрасте 2—3 мес, у недоношенных детей — с конца 1-го месяца жизни. Самые ранние его признаки — это функциональные нарушения нервной системы: чрезмерная потли­ вость, облысение затылка, пугливость, тревожный, неспокойный сон. В начальном периоде болезни могут быть податливость при пальпации краев переднего родничка, изменения со стороны желу­ дочно-кишечного тракта. Данные биохимического анализа крови показывают снижение фосфора и нормальное содержание кальция, понижение щелочного резерва крови. К концу начального периода обнаруживают изменения со стороны костной системы, которые начинаются с костей черепа, так как кости черепа очень интенсивно растут в этом возрасте, а затем изменения обнаруживают и со стороны грудной клетки, конечностей и таза. Мягкость костей черепа способствует развитию уплощенного затылка, а избыточное обра­ зование остеоидной ткани — формированию лобных и теменных бугров («олимпийский лоб», «квадратная голова»). У детей с рахитом запаздывает появление первых зубов, нарушается порядок их про­ резывания, они легко подвергаются кариозным изменениям. В более тяжелых случаях размягчение костей основания черепа и глазницы приводит к развитию экзофтальма и запавшей переносицы.

Изменения грудной клетки, которые обычно появляются после 3-месячного возраста, наиболее выражены на V—VIII ребрах, в местах прикрепления реберного хряща в костной части ребра («чет­ ки»), боковых отделов по линии прикрепления диафрагмы («гаррисонова борозда»). В тяжелых случаях грудина выступает вперед («куриная грудь») или сильно вдавлена.

Изменения нижних конечностей становятся видимыми чаще по-

499

еле 7—8-месячного возраста, после начала опоры на ноги, стояния или ходьбы ребенка. При варусных, или О-образных, деформациях бедренные кости искривляются под углом, открытым кнутри и кзади,

всочетании с внутренней торсией их дистальных отделов. Нару­ шение биомеханической оси нижних конечностей приводит к рас­ тяжению наружных боковых связок коленного сустава, что в зна­ чительной степени усугубляет деформацию. Валыусные, или Х-об- разные, искривления нижних конечностей в большинстве случаев сочетаются с деформациями бедренных костей и наружной торсией сегментов. Голени деформируются преимущественно на уровне метафизов во фронтальной плоскости и на уровне диафизарных отделов

всагиттальной. У ряда больных деформации на уровне коленных суставов сочетаются с вывихами надколенников III—IV степени. Встречаются сочетания варусной деформации одной нижней конеч­ ности с вальгусной другой.

Изменения позвоночника по типу кифоза обнаруживаются в конце 1-го, начале 2-го года жизни. Он захватывает грудной и поясничный отделы позвоночника и отчетливо заметен при сидении и стоянии ребенка. В положении лежа на спине кифоз исчезает и позвоночник выравнивается. Вследствие «размягчения» тел позвон­ ков суставные щели суживаются и при отсутствии антирахитического лечения может формироваться рахитический горб.

Утолщения дистальных метаэпифизарных отделов предплечий («браслетки») и фаланг («нити жемчуга») появляются после 6—7- месячного возраста. Реже встречаются искривления плечевых костей и таза.

Патологические изменения костной ткани носят хотя и генера­ лизованный характер, тем не менее степень их выраженности может быть различной в зависимости от периода, тяжести течения и свое­ временности проводимого лечения. Наряду с костными изменени­ ями при рахите часто обнаруживают мышечную гипотонию и сла­ бость связочного аппарата, что сопровождается разболтанностью суставов, искривлением позвоночника (кифоз, сколиоз), увеличе­ нием живота («лягушачий живот»), развитием плоскостопия.

У детей с рахитом запаздывают развитие моторных функций и выработка условных рефлексов. При рахите II—III степени страдают дыхательная функция, кровообращение, кроветворение, нередко об­ наруживается увеличение печени и селезенки.

Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием симптомов болезни. Период остаточных явлений наблюдается чаще в возрасте 2—3 лет после перенесенного рахита II—III степени тяжести, когда активный процесс заканчивается, нормализуется ми­ неральный обмен и определяются деформации костей.

Выделяют три степени рахита по тяжести заболевания: легкая степень характеризуется слабо выраженными симптомами, в основ­ ном со стороны нервной и костной систем; среднетяжелая — вы­ раженными нарушениями нервной, костной, мышечной и кровет­ ворной систем. Нарушается общее состояние, появляются изменения органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишеч-

500

ного тракта; тяжелая степень наблюдается редко, характеризуется резко выраженными изменениями указанных выше органов и систем организма.

Течение рахита может быть острым, чаще у детей первых 6 мес жизни, и характеризуется быстрым развитием симптомов, выражен­ ным размягчением костей черепа и яркостью остальных признаков рахита. При подостром течении развитие симптомов рахита более медленное и чаще наблюдается у детей во втором полугодии жизни или при сопутствующей гипотрофии. Рецидивирующее течение ха­ рактеризуется сменой периодов улучшения и обострения и наблю­ дается чаще у детей при сопутствующих заболеваниях или неадек­ ватной антирахитической терапии. При появлении или усилении рахита после 2—3 лет говорят о позднем рахите.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Биохимические из­ менения при рахите зависят от периода болезни, тяжести процесса и его течения. При остром течении рахита чаще наблюдается сни­ жение кальция (до 2—2,2 ммоль/л) и фосфора (до 0,6—0,8 ммоль/л)

вкрови, пониженные уровни 25(OH)D3 (до 10—20 н/л), 1,25(ОН)гОз (до 3—5 нг/л), низкие показатели содержания лимонной кислоты

вкрови (до 0,01—0,02 г/л), повышение активности щелочной фосфатазы (на 30—100%).

Рентгенологическое исследование скелета позволяет получить важные данные для оценки периода болезни, активности процесса и динамики костных изменений. В ранних стадиях рахита этот метод имеет небольшое значение, так как в данном периоде рент­ генологическая картина костей, как правило, не отличается от нор­ мы. В дальнейшем на рентгенограммах дистальных отделов труб­ чатых костей определяются остеопороз, нечеткость зон предвари­ тельного обызвествления, контуры метафизов становятся нечеткими, их концы приобретают изъеденные очертания. Расстояние между ядрами окостенения увеличивается. Ядра окостенения теряют кос­ тную структуру. Иногда определяются поднадкостничные переломы, зоны перестройки. Под влиянием лечения эти изменения исчезают.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду забо­ левания, при которых имеются сходные и отличительные признаки: группа рахитоподобных заболеваний (фосфат-диабет, синдром Фанкони, псевдодефицитный рахит, почечный тубулярный ацидоз), врожденные дефекты окостенения черепных костей, ахондроплазия, дисхондроплазия, гипотиреоз, несовершенное костеобразование, врожденный сифилис, гиперпаратиреоз, недостаточность аскорбино­ вой кислоты, кишечная мальабсорбция с вторичным рахитическим синдромом.

Лечение и профилактика. В острый период рахита при наличии активности рахитического процесса ведущую роль играют медика­ ментозные средства. Лечение должно быть комплексным, длитель­ ным и систематическим и направлено на устранение причин, вы­ звавших рахит. Оно должно проводиться с учетом индивидуальной реактивности, течения рахита, условий внешней среды. Основные методы лечения включают правильную организацию режима дня,

501

диетотерапию, назначение витамина D или его активных метабо­ литов, солей кальция и фосфора, физиотерапию. Питание ребенка должно оптимально обеспечить его потребности в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах. Для ребенка в возрасте до 6 мес лучшей пищей является грудное молоко, а при искусст­ венном вскармливании — кислые молочные смеси.

Из медикаментозных препаратов назначают витамин Ог или D3 в относительно небольших дозах — от 1000 до 5000 ME в сутки в течение 1—3 мес, что обеспечивает полное выздоровление. В по­ следние годы нашли применение искусственно синтезированные ме­ таболиты витамина D: отечественные — оксидевит, 1-альфахоле- кальциферол и зарубежные — рокартрол, кальцитриол. Суточные и курсовые дозы определяются индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания, остроты процесса и возраста ребенка. В комплекс лечебных средств включают препараты кальция и фос­ фора (глюконат кальция, глицерофосфат, фитин), цитратные смеси по 15—30 мл в сутки (3—5 мес), витамины (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, витамины С, А, Е) в возрастных дозировках. Можно использовать УФО курсом в 15—25 сеансов, начиная с Ve—*Л биодозы и постепенно увеличивая до 2,5—3 доз. Этот.метод при­ меняют главным образом в начальной стадии рахита и легкой его степени тяжести. Одновременное назначение витамина D и УФО нецелесообразно и не показано. Массаж и соляно-хвойные ванны не включаются в фазу острого течения процесса и разгара заболе­ вания. При назначении комплекса медикаментозных средств необ­ ходим постоянный контроль за общим состоянием ребенка и пока­ зателями фосфорно-кальциевого обмена. Повышение содержания кальция в сыворотке крови более 2,8 ммоль/л и его суточной экскреции более 3—4 ммоль/сут свидетельствует о начинающемся гипервитаминозе D, что требует отмены препаратов витамина D и пересмотра терапии.

Ортопедическое лечение детей, больных рахитом, должно про­ водиться в комплексе с медикаментозным антирахитическим лече­ нием и начинается как можно раньше. Оно направлено прежде всего на предупреждение прогрессирования заболевания и форми­ рования стойких костных деформаций. С этой целью рекомендуется ограничение раннего вставания ребенка первого года жизни и раннего начала ходьбы. При наличии рахитических деформаций нижних конечностей целесообразно ограничивать длительное пребывание ребенка на ногах и ходьбу. При genu valgum и плосковальгусной стопе показана обувь с супинаторами, что уменьшает степень вы­ раженности вальгусных деформаций и улучшает походку ребенка. Напротив, при genu varum обувь с супинаторами противопоказана, так как она усиливает степень варусных деформаций. При неболь­ ших рахитических искривлениях комплекс медикаментозных и ор­ топедических средств по мере роста ребенка могут полностью исп­ равить возникшие деформации конечностей.

При выраженных искривлениях длинных трубчатых костей ниж­ них конечностей у пациентов с поздним или рецидивирующим

502

рахитом в остром или подостром периодах показано этапное исп­ равление деформаций гипсовыми повязками с последующей пато­ генетической медикаментозной терапией [Асилова Н. К., 1982].

10.2.1. Витамин D-зависимый рахит

Витамин D-зависимый рахит (врожденный псевдодефицитный ра­ хит) — это сходное с рахитом врожденное наследственное заболе­ вание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Родители больных детей, как правило, здоровы, но являются носителями патологического гена. В связи с тем что витамин D-зависимый рахит может полностью излечиваться при применении витамина D в боль­ ших дозах и эта зависимость сохраняется на протяжении всей жизни больного, было предложено называть эту форму витамина D-зави- симым рахитом. При анализе родословной нередко выявляют нали­ чие кровнородственного брака у родителей больных детей.

Выделяют два типа витамин D-зависимого рахита: I тип (тип Прадера) связан с дефектом почечного фермента — гидроксилазы, осуществляющей преобразование 25-оксивитамина D в более актив­ ный метаболит — 1,25-диоксивитамин D, т. е. по существу этот вариант является наследственной ферментопатией; II тип (тип Брукса) связан с резистентностью тканей к 1,25-диоксивитамину D, в то время как образование этого метаболита не нарушено.

Таким образом, патогенез витамин D-зависимого рахита связан либо с дефицитом активного метаболита витамина D, либо со слабой реакцией клеток-мишеней (костной ткани, почек, кишечника) на образующийся в нормальных количествах 1,25-диоксивитамин D или вводимые извне. Схематически патогенез заболевания можно представить следующим образом: генетический дефект 1-альфагид- роксилазы почек —> дефицит 1,25-диоксивитамина D —> сни­ жение синтеза кальцийсвязывающего белка в кишечнике —> на­ рушение всасывания кальция —> гипокальциемия в крови —> активация функции паращитрвидных желез —> воздействие на кость, почки, кишечник —> клинические проявления болезни.

Клиника. Выделяют раннее начало заболевания — на первом году жизни, что наблюдается у подавляющего большинства детей, и позднее — в 6—7-летнем возрасте.

Начальные признаки практически не отличаются от клинических проявлений обычного рахита и характеризуются нарушением фун­ кционального состояния нервной системы и костными изменениями, главным образом черепа. Однако в отличие от рахита возникшие при витамин D-зависимом рахите признаки быстро прогрессируют.

В стадии развернутой клинической картины вследствие наруше­ ния минерализации и размягчения костной ткани изменения ко­ стной системы характеризуются увеличением размеров переднего родничка и выраженными деформациями нижних конечностей. Из­ менения скелета бывают иногда настолько выраженными, что могут приводить к патологическим переломам длинных трубчатых костей. Грудная клетка часто значительно деформирована с боков, что

503

сопровождается нарушением дыхательных функций. Нередко де­ формированы кости предплечья и плечевые кости. Эти изменения скелета лежат в основе задержки физического развития и замедления роста детей. Почти у всех детей с витамин D-зависимым рахитом наблюдается дистрофия эмали зубов. Пораженные зубы в последу­ ющем легко подвергаются кариозным разрушениям или рассасыва­ ются. Характерным признаком болезни являются выраженная мы­ шечная гипотония и слабость, которые вместе с костными дефор­ мациями способствуют формированию неправильной походки. У некоторых детей могут наблюдаться гипокальциемические судо­ роги.

Интеллект детей, как правило, не страдает.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании костей вы­ являют дефекты минерализации, расширение зон роста, утолщения метафизов.

Биохимические признаки витамин D-зависимого рахита вклю­ чают значительное снижение содержания кальция в крови до 1,8— 2,1 ммоль/л (норма 2,3—2,8 ммоль/л), нормальные или слегка сниженные показатели фосфора сыворотки крови, повышение ак­ тивности щелочной фосфатазы, снижение 1,25-диоксивитамина D в крови при нормальном содержании 25-оксивитамина D, а также повышенная экскреция фосфатов (более 30 ммоль/сут) и амино­ кислот (генерализованная гипераминоацидурия) с мочой. Экскреция кальция с мочой, как правило, снижена. Концентрация паратиреоидного гормона и кальцитонина в крови повышена. У большинства больных повышена суточная экскреция гликозаминогликанов и оксипролина.

Клинико-лабораторные симптомы витамин D-зависимого рахита II типа аналогичен проявлениям заболевания I типа, однако при II типе витамин D-зависимого рахита часто наблюдается алопеция (облысение), что связывается с нарушением рецепции и физиоло­ гического действия витамина D в коже, а также определяются нормальные уровни 1,25-диоксивитамина D в крови.

Медикаментозное лечение. Открытие первичного биохимическо­ го дефекта при витамин D-зависимом рахите создало возможности патогенетически целенаправленной терапии. Синтезированные ис­ кусственным путем аналоги биологически активного 1,25-диоксиви­ тамина D-оксидевит и 1-альфаоксихолекальциферол — являются препаратами выбора при лечении больных с витамин D-зависимым рахитом. Лечебные дозы препарата очень индивидуальны. Это ле­ чение по существу является заместительной терапией.

В отсутствие указанных препаратов можно использовать витамин D или дигидротахистерин. Суточные дозы при их применении со­ ставляют 20 000—150 000 ME. В комплекс лечения включают пре­ параты кальция, фосфора, соли лимонной кислоты, мембраностабилизирующие витамины (А, Е, Вб). Адекватную, индивидуально подобранную терапию проводят длительно (годами) под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена.

При раннем начале лечения изменения скелета могут полностью

504

нивелироваться под влиянием только медикаментозной терапии. При развитии выраженных костных искривлений, затруднящих пе­ редвижение больных, показана хирургическая коррекция имеющих­ ся деформаций.

10.2.2. Витамин D-резистентный рахит

Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет; семейный гипофосфатемический рахит; синдром Олбрайта — Баттлера — Блюмберга) — это наследственное рахитоподобное заболевание, имеющее доминантный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования.

В структуре рахитоподобных заболеваний занимает наибольший удельный вес. В детской популяции встречается приблизительно 1:25 000.

Этиология и патогенез. Первичный биохимический дефект при витамин D-резистентном рахите неизвестен. Можно выделить четыре гипотезы патогенеза, авторы которых связывают развитие заболе­ вания: 1) с первичным дефектом кишечника; 2) с избирательным дефектом почечных канальцев (первичная тубулопатия); 3) с сочетанным поражением почек и кишечника; 4) с нарушением мета­ болизма витамина D. Однако ни одна из гипотез в отдельности не в состоянии объяснить полностью те клинико-биохимические изме­ нения, которые наблюдаются при этом заболевании. П. В. Новиков (1982) выделяет четыре клинико-биохимических варианта фосфатдиабета, при которых наблюдается либо сочетанный дефект почеч­ ных канальцев и кишечника (первый вариант), либо преимущест­ венный дефект почек (второй вариант) или кишечника (третий вариант). У ряда больных наблюдается гиперчувствительность к витамину D (четвертый вариант). Эти результаты позволили подойти к патогенетически целенаправленной и дифференцированной тера­ пии каждого из вариантов болезни.

Клиника. Может широко варьировать от форм, при которых единственным симптомом является гипофосфатемия, до форм, при которых гипофосфатемия сопровождается тяжелыми костными на­ рушениями. У большинства (в 2/з случаев) детей, больных фосфатдиабетом, изменения скелета выявляются на 2-м году жизни. Однако описаны раннее начало болезни (на первом году жизни) и поздняя манифестация костных изменений — в 7—11-летнем возрасте.

Изменения скелета касаются главным образом нижних конеч­ ностей по типу варусных деформаций значительной степени выра­ женности. Реже варусно-вальгусного типа. Искривления затрагивают кости голеней и бедренные кости, следствием чего является воз­ никновение характерной «утиной» походки. Масса тела детей при фосфат-диабете соответствует возрастной норме или даже превышает ее. Умственное развитие, как правило, не страдает.

Среди костной системы в меньшей степени поражаются грудная клетка (с развитием «рахитических четок»), верхние конечности и тазовые кости. Однако почти у всех больных обнаруживают утол­ щения дистальных отделов трубчатых костей предплечий («рахити-

505

ческие браслетки») и деформации черепа. Характерная для обычного рахита мышечная гипотония при фосфат-диабете, как правило, отсутствует. У лиц, страдающих фосфат-диабетом, в юношеском возрасте наблюдается низкий рост (148—160 см). Преимущественное искривление костей нижних конечностей наряду с их утолщением придает больным псевдоатлетический, приземистый вид.

Диагностика. При рентгенологических исследованиях выявляют два типа костных изменений: 1) сходные с теми, что наблюдаются при витамин D-дефицитном рахите в виде системного остеопороза, разрыхленности метаэпифизарных отделов и кортикального уплот­ нения; 2) поражение метафизов уже сформировавшейся кости с развитием остеомаляции.

Характерными биохимическими признаками фосфат-диабета яв­ ляются выраженная гипофосфатемия (0,5—0,7 ммоль/л), нормаль­ ные показатели кальция в крови (2,3—2,6 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы крови в 1,5—3 раза по сравнению с нормой. Экскреция фосфатов с мочой у большинства больных повышена: клиренс фосфатов более 0,3 мл/с (при норме 0,1—0,2 мл/с), а кальция либо нормальная, либо снижена. Уровни ПТГ и кальцитонина в крови повышены или нормальные. Показатели со­ держания витамина D — 25(ОНШз и l,25(OHhD3 — в сыворотке крови нормальные. .

Медикаментозное лечение. При фосфат-диабете используют консервативные и хирургические методы лечения. Консервативная терапия включает использование витамина D или его активных метаболитов. Начальные дозы витамина Т)г или D3 составляют 20 000 ME в сутки. Повышение дозы проводят постепенно через 2—3 нед под контролем содержания фосфора и кальция в крови и моче. Если достигнуто снижение клиренса фосфатов или его

300 000 ME в сутки. Из метаболитов витамина D показано при­ менение оксидевита в дозе 0,5—1,5 мкг/сут. Можно использовать одновременно оксидевит и витамин D. Это позволяет уменьшить дозу витамина D и добиться положительного эффекта. В комплекс лечения включают фосфаты: фитин 0,75—1,5 г/сут в зависимости от возраста, неорганические соединения фосфора, например смесь

в сутки. Наряду с этим показано применение витаминов А, Е, группы В.

Наличие тяжелых изменений костной системы служит показа­ нием к хирургическому лечению. Непременным условием для хи­ рургической коррекции костных деформаций является стойкая кли- нико-лабораторная ремиссия заболевания (в течение не менее 1,5—2 лет).

506

10.2.3. Болезнь Де Тони — Дебре — Фанкони

Является наиболее тяжелой формой среди рахитоподобных заболе­ ваний, развивается в результате множественных расстройств фун­ кции почечных канальцев и характеризуется рахитоподобными из­ менениями костной системы, постоянной глюкозурией и повышенной экскрецией с мочой аминокислот и фосфатов.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключены аутосомнб-доминантное наследование и возникновение спорадических случаев. Описано впервые G. de Toni (1933), A. R. Debre (1933) и G. Fanconi (1936).

В клинической практике встречаются такие формы, при которых из триады симптомов (гипераминоацидурия, гиперфосфатурия и глюкозурия) один отсутствует. Эти формы называют «неполный синдром Де Тони — Дебре — Фанкони».

Патогенез. При болезни Де Тони — Дебре — Фанкони имеет место комплексная недостаточность ферментных систем, участвую­ щих в транспорте аминокислот, фосфатов и глюкозы. Высказывается предположение, что причиной болезни являются ферментные де­ фекты цикла Кребса и энергетическая недостаточность эпителия канальцев. Потеря аминокислот ведет к постепенному развитию дистрофии, замедлению динамики массы тела и роста. Вследствие выделения больших количеств фосфора происходят нарушение про­ цессов минерализации костной ткани, усиление резорбции кости. Обеднение организма аминокислотами, фосфором и бикарбонатами приводит также к развитию метаболического ацидоза, который уси­ ливает процессы резорбции костной ткани, уменьшает реабсорбцию калия и кальция в почечных канальцах и увеличивает выведение их. Глюкозурия постепенно приводит к нарушению регуляции уг­ леводного обмена. В результате потери кальция с мочой развивается мышечная гипотония, появляется склонность к коллаптоидным со­ стояниям.

Клиника. Различают младенческую и взрослую формы болезни. Клинические проявления болезни Де Тони — Дебре — Фанкони отличаются значительной вариабельностью. Большинство случаев заболевания начинается в первые 2 года жизни и характеризуется вялостью ребенка, нередко рвотой, выраженной потливостью, жаж­ дой. В связи с гипокалиемией развиваются мышечная гипотония, тенденция к снижению артериального давления, наблюдаются из­ менения ЭКГ, запоры. Позднее присоединяются рахитические из­ менения скелета. У всех больных отмечаются задержка статико-мо- торных функций, резкое отставание роста и массы тела. Изменения костной системы отличаются тяжестью и носят прогрессирующий характер. Рано развиваются выраженные деформации грудной клет­ ки. Нижние ее отделы расширены, боковые поверхности втянуты, определяются «гаррисонова борозда» и «рахитические четки». Вер­ хние конечности также искривлены, и на фоне гипотрофии ребенка отчетливо выражены утолщения дистальных отделов предплечий и мышечная гипотония. Деформации нижних конечностей чаще валь-

507

гусного типа, отличаются тяжестью. Иногда наступают спонтанные переломы. В наиболее тяжелых случаях болезни выявляется рахи­ тический кифоз. Вследствие размягченных костей черепа выражены теменные и лобные бугры, нередко отмечаются экзофтальм и за­ павшая переносица. Зубы дистрофичны, прорезываются со значи­ тельным запозданием.

Поздняя форма болезни начинается в 5—6-летнем возрасте сим­ птомами остеомаляции, прогрессирующими костными деформация­ ми, иногда развиваются гипокалиемические параличи.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Рентгенологические изменения костей не имеют каких-либо специфических особенно­ стей. Определяются генерализованный остеопороз, структурные пе­ рестройки костной ткани, расширение метафизов и неровность их дистальных контуров (в виде щетки), разряженность эпифизов, исчезновение зон предварительного обызвествления.

Функции почек в начальной стадии болезни нормальны. Посте­ пенно нарастает расстройство канальцевых функций, развивается интерстициальный нефрит, а у некоторых больных обнаруживается нефрокальциноз.

Характерными биохимическими признаками болезни Де Тони — Дебре — Фанкони являются наряду с триадой (гипераминоацидурия до 200—400 мг/сут, глюкозурия, гиперфосфатурия) гипокалиемия (менее 3,7 ммоль/л), метаболический ацидоз, повышенная экскре­ ция с мочой бикарбонатов, калия, цитратов. Содержание кальция и фосфора в крови снижено незначительно, экскреция кальция с мочой нормальная, однако при наличии ацидоза выведение кальция с мочой возрастает. У большинства больных уровень ПТГ в крови повышен, a 25(OH)D3 нормален. В тяжелых случаях содержание 25(OH)D3 в крови может повышаться [Сторожев В. Л., 1985]. В разгар болезни у всех больных, как правило, повышена активность щелочной фосфатазы. У многих больных выявляются умеренная протеинурия, полиурия, гипоизостенурия. В связи с прогрессирую­ щим характером заболевания рано развиваются признаки хрониче­ ской почечной недостаточности (снижение клиренса эндогенного креатинина, возрастание в крови азотистых оснований и др.).

Дифференциальный диагноз следует проводить с фосфат-диабе­ том, почечным тубулярным ацидозом, витамин D-зависимым рахи­ том, вторичным синдромом Фанкони, который встречается при цистинозе, гепаторенальном гликогенозе, фруктоземии, отравлениях тяжелыми металлами.

Медикаментозное лечение. Заключается в назначении высоких доз витамина D в комплексе с другими мероприятиями, направлен­ ными на нормализацию обменных нарушений. В диетическом пи­ тании должно быть ограничено введение ацидогенных (серосодер­ жащих) аминокислот и увеличено включение богатых фосфатами и подщелачивающих продуктов (морская рыба, фруктовые соки и др.). При остеопорозе показано назначение витамина D. Начальные его дозы составляют 20 000 ME в сутки, которые постепенно уве­ личивают под контролем показателей кальция и фосфора крови и

508