Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г
..pdf
Рис. 8.6. Пересадка икроножной мышцы,
а — но Мовшовичу; б — по Чернову.
Ортопедическое восстановительное лечение проводят так же, как и при поражении нижней конечности. Применяют восстановитель ные, стабилизирующие и комбинированные операции. У больных с параличом мышц плечевого пояса и разболтанностью в суставе
459
производят артродез плечевого сустава; при параличе дельтовидной мышцы — пересадку трапециевидной мышцы на плечо по Майеру. Больным, имеющим паралич двуглавой мышцы, производят пере садку трахглавой мышцы на переднюю поверхность локтевого сус тава. При поражении мышц предплечья и кисти используют один из способов сухожильно-мышечной пластики, а в отдельных случа ях — артродез кистевого сустава.
8.5. ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ ТУЛОВИЩА
Тяжелым последствием распространенного поражения спинного моз га является полиомиелитический сколиоз, который встречается у 22,5% больных с последствиями полиомиелита. Причиной развития сколиоза при полиомиелите является паралич мышц туловища и в первую очередь мышц, выпрямляющей позвоночник. Я. Л. Цивьян выделяет три группы больных с паралитическим поражением мышц туловища.
Первая группа: больные с парезами или параличами части мышц туловища с одной стороны. Деформации у них обычно не очень тяжелые.
Вторая группа: пациенты с распространенными параличами мышц туловища, тяжелым S-образным сколиозом, выраженным реберным горбом, перекосом таза и нарушением функции органов дыхания и кровообращения.
Третью группу составляют больные с комбинированными пора жениями: в процесс вовлечены не только мышцы туловища, но также верхних и нижних конечностей. Эта группа больных наиболее сложна для оперативного лечения.
В восстановительном периоде и при легких степенях искривления проводят консервативное лечение, направленное на улучшение мик роциркуляции в спинном мозге и мышцах спины, выработку мы шечного корсета. Назначают ношение легкого опорного ортопеди ческого корсета. При прогрессировании сколиоза необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Путем вмешательства на задних и передних структурах позвоночника создают опорный, же сткий позвоночник, способный выдерживать приходящиеся на него нагрузки. У больных с тяжелыми формами сколиоза операцию выполняют в несколько этапов.
Г Л А В А 9
________________________________________
ДЕТСКИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ
t
.
Детский церебральный паралич — полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое может возникнуть в период внутриутроб ного его формирования, в период родов и новорожденности, а также в постнатальном периоде.
Задержку развития головного мозга могут вызвать инфекцион ные, токсико-аллергические, радиационные, ишемические и трав матические факторы. Тяжесть последствий их влияния на мозг зависит не только от характера повреждающего фактора, но и от продолжительности его действия.
У матерей, родивших детей с церебральным параличом, нередко имеют место отклонения в течении данной, а также предшествующих беременностей (асфиксия плода, выкидыш, недоношенность, мертворожденность, кровотечения, обвитие шеи ребенка пуповиной, при водящее к гипоксии мозга).
Дети с церебральными параличами часто рождаются недоношен ными, с малой массой новорожденного (700—900 г). Все это сви детельствует о ведущем значении внутриутробных факторов в раз витии церебральных параличей.
Термин «детские церебральные параличи», предложенный Фрей дом в 1893 г., подразумевает резидуальные состояния самых раз личных по происхождению и неоднородных по клиническим про явлениям параличей.
В зависимости от характера пареза различают спастический (пи рамидный), гиперкинетический (подкорковый), атактический (моз жечковый) и смешанные формы: спастико-гиперкинетический с пре обладанием спастического или гиперкинетического компонента, спа- стико-атактический и атакто-гиперкинетический парезы. По распро страненности двигательных нарушений различают монопарез, парапарез, гемипарез (правосторонний, левосторонний), тетрапарез и др. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый парез.
Спастические парезы сопровождаются той или иной степенью расстройств интеллекта (от задержки психического развития до олигофрении).
Степень расстройства интеллекта можно приблизительно оценить по способности ребенка к обучению в общей или специализированной школе, по его успеваемости, соответствию возраста и класса или полной неспособности к обучению.
461
Среди расстройств речи различают псевдобульбарную, гиперки нетическую, мозжечковую и смешанную дизартрию.
Удетей с детским церебральным параличом нередко выявляются гидроцефалия, микроцефалия, эпилепсия, атрофия зрительного нер ва, тугоухость, диэнцефальный синдром, врожденный порок сердца (тетрада Фалло), усугубляющие тяжесть церебрального поражения.
Уноворожденных часто наблюдаются синдром нарушения моз гового кровообращения, гидроцефально-гипертензионный или судо рожный синдром, угнетение врожденных двигательных рефлексов. Поэтому дети с церебральными параличами в послеродовом периоде часто требуют реанимационных мер под контролем невропатолога, педиатра. Послеродовые синдромы у детей могут сохраняться до 6 мес и более.
Ортопедическое лечение таким детям можно начинать лишь после ликвидации указанных синдромов.
При выборе консервативного или хирургического метода лечения контрактур суставов и деформаций стоп и кистей следует различать контрактуры и деформации, сохраняющиеся в покое, и сгибательные установки, возникающие в вертикальном положении больного. Контрактуры в суставах и деформации формируются контрагированными спастико-паретическими мышцами. Поэтому, определяя показания к хирургическому лечению, необходимо выявить ту мыш цу, которая более всего определяет контрактуру сустава и дефор мацию; она и является объектом хирургического вмешательства.
Тяжесть пареза мышц определяют по 5-балльной системе оценки. У детей с церебральными параличами могут развиваться сколиоз, вывих бедра, укорочение конечности, усугубляющие тяжесть дви гательных нарушений и ухудшающих возможности их активного
передвижения.
Учитывая двигательные, психические нарушения, сопутствующие церебральным синдромам, деформации позвоночника и нижних ко нечностей, определяют возможности больного к передвижению (са мостоятельно, на костылях, с палочкой, с посторонней помощью, неспособен к передвижению и к самообслуживанию), на основании чего устанавливают тяжесть пареза и прогноз лечения.
Методы лечения, особенно хирургические, более всего опреде ляются локализацией зон поражения головного мозга, в связи с чем необходимо учитывать клиническую характеристику.
Церебральный спастический (корковый, пирамидный) парез. Характеризуется повышенным тонусом мышц сгибателей и разги бателей, приводящих и отводящих (спастическая ригидность). При максимальном расслаблении мышц в момент сгибания и разгибания выявляется сопротивление (ригидность) в мышцах сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих. Спастико-паретические мышцы (в отличие от таковых при других параличах) имеют склон ность к контрагированию.
Контрактуры суставов носят преимущественно миогенный харак тер. Артрогенный компонент у детей обычно небольшой, но после 10—11 лет он носит стойкий характер.
462
Контрактуры суставов и деформации стопы, кисти определяют типичную позу больных и характерный спастический тип походки
смонопарезом, гемипарезом, парапарезом и тетрапарезом.
Убольных с нижним спастическим моно-, геми-, пара- и тет рапарезом в тазобедренном суставе формируются сгибательно-при- водящая, а в ряде случаев и внутреннеротационная, в коленном и голеностопном суставе, сгибательные контрактуры. В вертикальном положении больных они значительно увеличиваются за счет стати ческих установок.
На верхней конечности формируется сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах, пронаторная контрактура предплечья, пальцы кисти обычно сжаты в кулак, большой палец приведен, в плечевом суставе формируется приводящая и внутрен не-ротационная контрактура.
При тетра- и гемипарезах чаще встречается смешанный спасти- ко-гиперкинетический парез с преобладанием гиперкинетического пареза на верхней и спастического — на нижней конечности.
Для спастического (пирамидного) пареза характерны высокие сухожильные, периостальные рефлексы с расширенными рефлексо генными зонами, клонусы стоп и надколенника, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Менделя—Бехтерева, Корнило ва—Жуковского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера). Среди них на иболее постоянно выявляется рефлекс Бабинского. У детей с цереб ральным тетрапарезом голова остается часто опущенной в результате задержки развития нормального лабиринтного выпрямительного ре флекса головы и цепного симметричного шейно-тонического рефлек са.
Гиперкинетические (подкорковые) парезы. Для данного вида паралича наиболее характерны гиперкинезы (хореические, атетоидные, хореоатетоидные, двойной атетоз, торсионная дистония).
У детей с гиперкинетическим парезом в покое в положении лежа контрактуры и деформации в суставах верхних и нижних конеч ностей отсутствуют, но при попытке произвести любое движение или в момент любого психогенного возбуждения в мышцах возникает тоническое напряжение, особенно в аддукторах, в силу чего насту пают приведение бедер вплоть до их перекрещивания, резкая эквинусная установка стоп, наклон или разгибание и поворот головы и другие патологические установки.
Сухожильные и периостальные рефлексы у детей с гиперкине тическим парезом обычной живости или несколько оживлены, па тологические рефлексы не выявляются, психическое развитие не отстает от такового здоровых сверстников, а наблюдающиеся нару шения речи носят гиперкинетический характер. Этим детям ортопедохирургическое лечение противопоказано.
Атактические (мозжечковые) парезы. Основу атактических дви гательных расстройств составляет поражение или недоразвитие лоб- но-мостомозжечковой системы или аплазия мозжечка. Для этого типа паралича наиболее характерны выраженная мышечная гипо тония или атония мышц с рекурвацией в коленных суставах, на-
463
рушение равновесия, атаксия верхних и нижних конечностей, гиперметрия и дисметрия, атаксия стояния и походки. Такие больные не могут перешагнуть и перепрыгнуть через предметы из-за потери равновесия. При грубых расстройствах дети с закрытыми глазами не могут стоять и падают, у них положительная пальценосовая и коленно-пяточная пробы. Устойчивость их передвижения обеспечи вается лишь зрительным контролем.
В психической сфере могут наблюдаться расстройства по типу лобного синдрома с картиной психомоторного возбуждения с нару шением внимания или преобладанием астенических явлений.
Эта форма церебрального пареза также не подлежит ортопедохирургическому лечению.
Дифференциальная диагностика между этими тремя типами церебрального пареза основывается на описанной клинической кар тине.
В то же время в послеродовом периоде нередко возникает не обходимость в дифференциальной диагностике церебральных парезов с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.
При повреждениях позвоночника и спинного мозга доминирует травма, а не патология беременности и родов, как это наблюдается при церебральных параличах. Характерно, что повреждения обычно бывают при родах со стимуляцией или ручным пособием.
Соответственно частоте головного предлежания чаще поврежда ется шейный отдел позвоночника и спинного мозга.
У детей с повреждениями спинного мозга вначале развиваются вялый парез (верхних, нижних или всех четырех конечностей), позже переходящий в спастический, парез дыхательной мускулатуры с брюшным типом дыхания, высоким стоянием диафрагмы. Поэтому дифференциальная диагностика церебральных и спинальных парезов у детей в более старшем возрасте затруднена.
При электромиографическом обследовании 40 детей с сохранной психикой и относительно легкой степенью спастического пареза нижних конечностей в сравнении с 6 здоровыми детьми выявлены типичные для этой патологии изменения нормального мышечного электрогенеза и соответствие таких изменений определенной выра женности спастичности. На электромиограмме (ЭМГ) отмечены уси ление колебаний потенциала спастико-паретических мышц во время различных тонических напряжений и их ослабление во время про извольных сокращений. Диффузность нарушения функции нейромоторного аппарата при нижнем спастическом парезе электромиографически документировалась сходными, хотя и менее отчетливыми изменениями электрогенеза мышц рук, которые казались по кли нической оценке непострадавшими. Во всех исследованных мышцах выявлялись нарушения координации активности мышц при любых двигательных реакциях.
При одновременной записи ЭЭГ и ЭМГ у больных со сравнительно легкой степенью пареза выявлены грубые изменения биоэлектри ческой активности мозга. Нарушения эти, как правило, были диф фузными, без четкой межполушарной асимметрии ЭЭГ. Отсутство-
464
вали характерные для нормы а-колебания: средняя величина доми нирующей частоты была 2—4 колебания в секунду. У некоторых больных патологически медленная активность усиливалась при ги первентиляции. Реактивные изменения ЭЭГ у 10—12-летних боль ных отсутствовали. В норме эти реактивные изменения электроак тивности мозга формируются уже к 6 годам.
Таким образом, при синдроме церебрального спастического па реза у детей механизм нарушения электрогенеза при фазных и тонических реакциях может быть связан с первичным повреждением надсегментарных структур мозга, что ослабляет их регуляторные влияния на активность сегментарных мотонейронов и мышц при произвольных сокращениях, либо с вторичным изменением возбу димости всех типов мотонейронов (а-, у -вставочных) при ослаблении надсегментарной регуляции. Спастическое повышение тонуса мышц при этом еще больше возрастает вследствие усиленного притока проприоцептивных импульсов, идущих от контрагированных натя нутых спастико-паретических мышц к центру и обратно.
Консервативное лечение. Консервативное лечение детей с це ребральными параличами является основным при всех формах па реза, во все возрастные периоды, перед оперативным вмешательством и в послеоперационном восстановительном периоде, а также на протяжении всей жизни.
При консервативном лечении должно быть предусмотрено сле дующее.
1.С помощью медикаментозных средств уменьшение зоны воз буждения и снижение тонуса мышц, что обеспечивает более бла гоприятные условия для устранения контрактуры мышц и суставов
ивоспитания активных функций мышц.
2.Дополнительными средствами (иглотерапия, точечный и рас слабляющий массаж, лечебная гимнастика в ванной, теплое уку тывание и др.) достигается максимальное расслабление спастикопаретических мышц.
3.Устранение контрактуры мышц и суставов.
4.Воспитание активной функции и укрепление силы растянутых мышц-антагонистов.
5.Воспитание навыка прямостояния и передвижения первона чально с посторонней помощью, а затем и самостоятельно или с помощью костылей, палочки, ортопедической обуви, туторов, ап паратов.
6.Воспитание навыков самообслуживания.
7.Стимулирование психического развития и воспитание пра вильной речи.
8.Воспитание трудовых навыков.
Лекарственные средства, применяемые при лечении церебраль ных параличей, по своим фармакологическим действиям можно разделить на четыре группы.
К первой группе относят ингибиторы холинэстеразы (галантамин, нивалин, п роз ери н, оксазил).
Ко второй группе относят средства с центральным холинолити-
465
ческим действием, среди них различают вещества с м-холшюлити- ческой активностью, влияющие на ретикулярную формацию ство ловых и подкорковых образований (амизил и др.), и вещества смешанного действия, влияющие на М- и Н-холинореактивные си стемы в области синапсов коры большого мозга и подкорковой системы (циклодол, динезин и др.).
Ктретьей группе относят препараты с периферическим холинолитическим курареподобным и антидеполяризующим действием (диплацин и др.).
Кчетвертой группе относят препараты с общим действием, улуч шающим обмен и регенерацию клеток ЦНС (витамины Bi, Вб, Вп, глутаминовая кислота, церебролизин, пирогенал).
Детям с церебральным спастическим и гиперкинетическим па резом наиболее показаны препараты холинолитического действия, причем для воздействия на мышечную гипертонию пирамидного и экстрапирамидного происхождения более показаны препараты с цен тральным холинолитическим действием, а при гиперкинезах под коркового происхождения — центральные и периферические холинолитические препараты.
Детям с мозжечковым парезом и выраженной мышечной гипо тонией более показаны антихолинэстеразные препараты в сочетании с витаминами группы В.
Продолжительность медикаментозного лечения 3—4 нед с пере рывами от 2 мес до 1 года в зависимости от полученного эффекта.
Ортопедическое лечение целесообразно проводить через 30—40 мин после приема медикаментозных препаратов и начала их дей ствия.
Детям раннего возраста с целью устранения контрактур исполь зуют пассивную гимнастику, лечебные укладки, точечный массаж, направленные на растяжение контрагированных мышц и уменьше ние контрактуры суставов. После этих приемов используют актив ную лечебную гимнастику в отдельных суставах, фиксируя другие суставы лонгетой, мешочками с песком, поясом.
Для улучшения активной функции ослабленных и растянутых разгибателей проводят электростимуляцию, тренируют их активную функцию в облегченных условиях (в воде, на блоках), а по мере нарастания силы мышц используют отягощение. Этот лечебный комплекс наиболее показан детям с легким и средней тяжести парезом.
У детей в возрасте после 10—12 лет с распространенным и более тяжелым парезом для устранения выраженных контрактур в суставах используют этапные гипсовые повязки, туторы, лонгеты.
После снятия гипсовой повязки суставы необходимо фиксировать съемной лонгетой, перед лечебной гимнастикой давать детям аналь гетики и проводить гимнастику в теплой ванне или бассейне. Вос питание правильной вертикальной позы целесообразно начинать после устранения боли в суставах, используя гипсовые или поли этиленовые туторы, лонгеты, а позже — и без дополнительной фиксации.
Детям с выраженным парезом мышц, у которых в вертикальном положении формируются статические установки, изготавливают об легченные полиэтиленовые аппараты с замком в коленных и тазо бедренных суставах, а в голеностопном — с шарниром, ограничи вающим сгибание. Достигнутый в ортопедическом или специализи рованном отделении эффект лечения может быть сохранен лишь при условии систематического последующего поддерживающего ле чения в домашних условиях или в специализированном интернате (не менее 2—3 раз в день). В противном случае рецидив контрактур в суставах нижних и верхних конечностей неизбежен.
Хирургическое лечение. Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следую щему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмеша тельства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретиче- ской мышцы к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего на тяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показа ния и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.
1. Хирургическому лечению подлежат только спастические (пи рамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы.
Исключением является гиперкинетический парез верхней конеч ности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных переме щение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
2.Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможности к передвижению
исамообслуживанию.
3.Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
4.Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном ап парате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.
Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и не редко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.
467
1.Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
2.Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спа- стико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
3.Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с пораже нием мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопока зано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре
вколенных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
4.Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключаю щих формирование статических сгибательных установок, обеспечи вающих устойчивое положение в ходьбе.
Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спа стическим парезом следует проводить только под наркозом с уп равляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.
Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.
У с т р а н е н и е к о н т р а к т у р ы т а з о б е д р е н н о г о суста ва. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно-приводящая и внутреннеротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.
Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.
Техника операции следующая. В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмы шечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при мак симальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максималь ного разгибания на балканской раме.
Удетей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра
иналичием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-при- водящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.
Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.
Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию
468