Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

Активное отведение в плечевых суставах зависит от степени недоразвития дельтовидной мышцы; при выраженной ее аплазии отведение едва достигает 5—10°. При попытке отвести плечо больные отклоняют торс кзади, приподнимают надплечье и грудную клетку. Отведение плеча у таких больных сочетается со сгибанием. Плечи всегда непропорционально тонкие, цилиндрических очертаний, ли­ шены обычного рельефа и в направлении к локтевому суставу несколько расширены.

Оба предплечья у большинства больных фиксированы в поло­ жении разгибания под углом 160—155° и внутренней ротации. Пас­ сивные движения определяются степенью контрактур и колеблются от нескольких градусов до почти полного объема. Разгибательные контрактуры наблюдаются в 5 раз чаще сгибательных. Активное сгибание предплечья при разгибательных контрактурах, как прави­ ло, резко ограничено и определяется степенью аплазии его сгиба­ телей. Часто эти мышцы настолько слабы, что при хорошем объеме пассивных движений больные не в состоянии оторвать предплечье от поверхности опоры. Трехглавая мышца плеча при разгибательных контрактурах локтевых суставов, хотя и находится в состоянии ретракции, оказывает значительное сопротивление при попытке пас­ сивно согнуть предплечье.

Весьма своеобразен вид кисти. Она фиксирована в лучезапястном суставе в положении сгибания й локтевого приведения. В зависи­ мости от степени пронации ладонная поверхность кисти может быть обращена либо кзади, либо кнаружи. В тяжелых случаях сгибатель- но-приводящие контрактуры лучезапястных суставов достигают 70— 80°. Активное разгибание кисти зависит от степени аплазии ее разгибателей. У ряда больных фиксирующая разгибательная контр­ актура кисти может компенсироваться переразгибанием в пястнофаланговых суставах, что в процессе роста может привести к вто­ ричному подвывиху проксимальных фаланг к тылу.

Втяжелых случаях тонкие полусогнутые пальцы собраны в «кучку», кожа на тыльной поверхности натянута и лишена обычной поперечной исчерченности. Большой палец располагается поперек кисти, обращен к остальным пальцам своей тыльной поверхностью. Положение этих пальцев различное: они либо прямые, как штык, либо согнуты в межфаланговых суставах. Активные движения в пальцах значительно ограничены. Пассивному устранению сгиба­ тельных контрактур пальцев препятствует плотная малоэластичная кожа ладонной поверхности кисти. Недоразвитие (аплазия) сгиба­ телей пальцев, порочное их положение значительно нарушают эле­ ментарную хватательную функцию кисти.

Вболее легких случаях сохраняется активная захватывающая функция пальцев кисти, а полусогнутое положение их функцио­ нально выгодно. При разгибательных контрактурах в межфаланго­ вых суставах и отсутствии активного сгибания пальцев больные приспосабливаются захватывать предметы боковыми поверхностями пальцев.

Тяжесть поражения верхних конечностей и их функциональные

359

возможности зависят не столько от степени деформации суставов, сколько от состояния мышц. У одних больных имеются контрактуры всех крупных суставов верхних конечностей, однако в пределах имеющихся контрактур возможны активные движения. У других больных преобладает глубокое недоразвитие мышц, хотя контрак­ туры выражены незначительно. Такие больные оказываются абсо­ лютно беспомощными.

Как правило, разнообразные ригидные контрактуры суставов как нижних, так и верхних конечностей комбинируются с недоразвитием большего или меньшего количества мышц, но чаще других изби­ рательно поражаются мышцы, разгибающие бедро, голень и стопу.

Ноги обычно находятся в наружной ротации, которая может достигать 90°. Утолщенная малоэластичная кожа не имеет харак­ терной поперечной складчатости, подкожная жировая клетчатка избыточна.

В тазобедренных суставах обычно имеются сгибательно-отводяще- наружноротационные контрактуры, которые часто комбинируются со сгибательными контрактурами коленных суставов и эквиноварусной деформацией стоп. Вывих бедра — нередкая патология при артрогрипозе — может быть одноили двусторонним и комбинируется со стой­ кими сгибательно-приводященаружноротационными контрактурами. В коленных суставах у таких больных нередко имеются деформации по типу genu varum, genu valgum, genu recurvatum.

Диапазон поражений коленных суставов при атрогрипозе очень широк — от крайних степеней сгибательных контрактур, доходящих до 70—80° и сочетающихся с глубокой аплазией четырехглавой мышцы, до резко выраженных разгибательных контрактур, которые комбинируются с подвывихом костей голени кпереди, ротацией ее кнаружи, вывихом надколенника и рядом других изменений.

Сгибательные контрактуры коленных суставов носят обычно сим­ метричный характер и могут достигать в тяжелых случаях острого угла и сопровождаться недоразвитием четырехглавой мышцы бедра, подвывихом костей голени кзади. У таких больных коленные суставы имеют остроконечные очертания. Разгибательные контрактуры ко­ ленных суставов могут быть одно- и двусторонними.

Резкое ограничение пассивных движений, ригидность и тугоподвижность сопутствуют каждому контрагированному суставу. При попытке согнуть или разогнуть голень ощущается пружинящее со­ противление, своего рода «восковая гибкость». При разгибательных контрактурах нередко отмечается патологическая подвижность в сторону увеличения вальгусной деформации, связанной с недораз­ витием внутренних боковых связок коленного сустава.

Стопы при артрогрипозе вовлекаются в патологический процесс у всех больных с деформациями нижних конечностей и по частоте поражения различных сегментов конечностей стоят на первом месте. Деформации стоп при артрогрипозе чрезвычайно разнообразны. Большинство больных имеют различной степени выраженности эквиноварусные стопы, значительно реже наблюдаются пяточные и плосковальгусные стопы.

360

Косолапость при артрогрипозе отличается чрезмерной резистен­ тностью и ригидностью. Даже у самых маленьких детей при попытке корригировать один из компонентов косолапости создается ощущение прочного упора. Обычно уже у новорожденного стопы имеют край­ нюю степень эквиноварусной деформации, и это сочетается с тя­ желой контрактурой в голеностопных суставах и выраженной ап­ лазией всех мышц. Активные движения в голеностопных суставах часто отсутствуют; больные могут производить только едва уловимые движения пальцами.

Кожа над пораженными суставами часто имеет характерные втяжения в виде ямок и перетяжек.

Лечение. Лечение множественных деформаций суставов при ар­ трогрипозе относится к наиболее сложной проблеме ортопедии. Ши­ рокий диапазон и массивность поражения ставят артрогрипоз на особое место среди других ортопедических заболеваний. Трудность лечения деформаций объясняется глубокими изменениями всех тка­ ней верхних и нижних конечностей.

Устранение порочного положения конечностей, коррекция мно­ жественных деформаций, восстановление частичной функции мышц могут привести к удовлетворительным результатам только при пе­ дантичном соблюдении следующих основных правил.

Лечение должно быть начато по возможности раньше. Ранняя мобилизация суставов, устранение сгибательных контрактур колен­ ных и лучезапястных суставов создают благоприятные условия для восстановления функции перерастянутых мышц.

Лечение необходимо планировать на длительный срок, продол­ жать упорно, настойчиво на протяжении нескольких лет. При ле­ чении деформаций важно не только устранить имеющиеся контр­ актуры, но и удержать их в достигнутой коррекции. В связи со склонностью к рецидивам лечение не заканчивается полной кор­ рекцией контрактур; упорная корригирующая гимнастика, массаж, ортопедические укладки и режим направлены на предупреждение возможных рецидивов.

Обязательно сочетание консервативных и хирургических методов лечения. На протяжении первых 3 лет жизни ведущее значение имеют различные консервативные методы лечения: этапные редрес­ сации в гипсовых повязках и лонгетах, массаж, лечебная физкуль­ тура, тепловые процедуры (ванны, парафиновые аппликации и дру­ гие тепловые процедуры), электростимуляция ослабленных мышц. Постоянное чередование названных методов осуществляют на про­ тяжении первого десятилетия жизни ребенка. У детей старше 3 лет при отсутствии успешных результатов от консервативного лечения следует применять хирургические методы: открытое вправление вы­ виха, тенолигаментокапсулотомии, пластические и реконструктив­ ные операции.

Длительное консервативное лечение в послеоперационном пери­ оде завершает и закрепляет достигнутую коррекцию. При лечении должно быть предусмотрено как устранение деформаций суставов, так и укрепление ослабленных мышц. Поэтому все методы консер-

361

вативного лечения должны быть направлены на частичное восста­ новление функции аплазированных мышц. При консервативном ле­ чении приводящих контрактур в плечевых суставах важны раннее устранение ретракции грудных мышц, растяжение контрагированной кожи. Положение плеча в возможном отведении сближает точки прикрепления дельтовидной мышцы, уменьшает вредное воздействие перерастяжения ее мышечных пучков.

Устранение приводящих контрактур достигается применением ортопедической укладки с разведенными руками, корригирующей гимнастикой на отведение, сгибание и супинацию плеча, путем массажа дельтовидной области, а также подкладыванием в подмы­ шечные области мешочков или валиков. После длительного лечения появляется сначала пассивное, затем активное отведение, всегда сочетающееся со сгибанием.

Активное отведение в плечевых суставах повышает функцио­ нальные возможности верхних конечностей, особенно при ограни­ чении активного сгибания в локтевых суставах. Больной может дотянуться до лица, умыться, самостоятельно есть при пассивном сгибании в локтевом суставе до 100—120° и при наличии сгибания, а также свободного активного отведения в плечевом суставе до 50—70°, что создает облегченные условия для функции резко ос­ лабленной двуглавой мышцы. При отведении плеча предплечье пас­ сивно сгибается в локтевом суставе под действием собственной массы, поэтому больной может достать кистью лицо. Таким образом, вос­ становление частичной функции дельтовидной мышцы значительно повышает функциональные возможности верхних конечностей. У ряда больных с аплазией дельтовидных мышц сохраняются хо­ рошая функция мышц, поднимающих и фиксирующих лопатку, и достаточная подвижность нижнего ее угла. Поэтому в некоторых случаях отведение плеча может быть достигнуто артродезом пле­ чевого сустава. Консервативное лечение разгибательных контрактур локтевых суставов должно быть направлено на устранение ретракции трехглавых мышц, растяжение всего связочного капсулярного ап­ парата разгибательной поверхности локтевого сустава, фиксирую­ щего предплечье в порочном положении.

Из всех методов консервативного лечения основное внимание уделяют систематической пассивной корригирующей гимнастике, повторяемой неоднократно в течение дня. В свободное от процедур время укладывают руки в гипсовые шинки или шинки из поливика в положении максимально достигнутого сгибания предплечья. Уп­ ражнения на сгибание необходимо сочетать с движением на супи­ нацию при пронационной контрактуре предплечья. Массаж и элек­ тростимуляция сгибателей предплечья способствуют укреплению и восстановлению частичной их функции. Форсированные редрессации применять не следует из-за опасности перелома порозных плечевых костей.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения детям стар­ ше 4 лет производят артролиз локтевого сустава. Показаниями к этой операции служат: 1) резкое ограничение сгибания в обоих

362

локтевых суставах в пределах 140—130°, когда больной не в состо­ янии дотянуться кистью до лица (создание подвижности хотя бы в одном локтевом суставе диктуется крайней необходимостью); 2) разгибательная контрактура с качательными движениями только в одном локтевом суставе (мобилизация движений в нем создает лучшие условия для самообслуживания и приобретения элементар­ ных трудовых навыков).

При мобилизации локтевого сустава необходимо учитывать сте­ пень пронации предплечья. При стойких внутреннеротационных контрактурах предплечья, доходящих до 90° и более, кисть после его мобилизации будет обращена к лицу тыльной своей поверхно­ стью. Такое нефизиологическое положение значительно нарушает функцию верхних конечностей, поэтому при пронационном поло­ жении кисти, превышающем 70°, необходимо на первом этапе про­ извести деротационную остеотомию костей предплечья, а через 1— 1,5 мес — артролиз локтевого сустава.

При лечении деформаций кисти следует исходить прежде всего из ее функциональных возможностей. Основная задача состоит в создании наилучших условий для схвата кисти. При значительном нарушении схвата кисти важно, чтобы оба локтевых сустава были в одном и том же положении, необходимом для захватывания пред­ метов и выполнения элементарных функций по самообслуживанию с использованием обеих рук.

Устранение сгибательных контрактур необходимо проводить ос­ торожно и постепенно с помощью этапных гипсовых повязок, чтобы не вызвать перерастяжений сгибателей. Систематической корриги­ рующей гимнастикой добиваются возможной коррекции разгибательных контрактур в межфаланговых суставах.

Разгибательные контрактуры межфаланговых суставов с трудом поддаются коррекции. Вместе с тем больные приспосабливаются и пользуются кистью при наличии остаточных деформаций, если не нарушена активная функция сгибателей пальцев. Они захватывают небольшие предметы (ручку, ложку, карандаш) между II и III пальцем либо прижимают их I пальцем к кисти. Отсутствие жела­ емых результатов требует более радикальных хирургических вме­ шательств.

Показанием к артродезу лучезапястного сустава путем резекции первого ряда костей запястья является тяжелая степень сгибательной контрактуры лучезапястных суставов у детей не моложе 8—10 лет. Резекцию первого ряда костей запястья следует производить через всю их толщу в виде клина, обращенного к тылу. Для устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава иногда вместо артродеза следует производить тенодез.

Приведение I пальца и сгибательные контрактуры других паль­ цев — характерные деформации при артрогрипозе, зависящие от укорочения всех мягких тканей ладонной поверхности кисти. Для устранения порочного положения I пальца возможны рассечение кожи с ладонной стороны и артродезирование первого пястно-фа- лангового сустава.

363

Сгибательные контрактуры II, III, IV пальцев можно также частично корригировать путем рассечения мягких тканей с заме­ щением дефекта свободным кожным трансплантатом.

При лечении деформаций^ нижних конечностей при артрогрипозе предусматриваются устранение контрактур и установление конеч­ ностей в положение, необходимое для ходьбы. Поставить таких больных на ноги и обучить ходьбе — сложная проблема, разрешение которой возможно лишь при устранении контрактур и деформаций суставов, нарушающих опорную функцию нижних конечностей, в увеличении амплитуды пассивных движений, укреплении функции ослабленных мышц и получении максимально возможного объема активных движений в пораженных суставах.

Коррекция сгибательно-отводященаружноротационных контрак­ тур в тазобедренном суставе — чрезвычайно трудоемкая задача. Консервативное лечение имеет ведущее значение. М. В. Волков (1956) рекомендует устранять эти контрактуры вытяжением и кор­ ригирующей гимнастикой. С рождения показаны тугое пеленание для приведения ног, укладка в положении на животе для коррекции сгибательных контрактур, систематическая гимнастика с редрессирующими движениями на разгибание, приведение и внутреннюю ротацию. Только этими несложными, но постоянно проводимыми приемами можно достигнуть некоторой коррекции нерезких контр­ актур в тазобедренных суставах и уменьшить их ригидность. Когда ребенок начинает сидеть, строгое соблюдение ортопедического ре­ жима приобретает особенно большое значение. Для этого необходимо сократить до минимума время пребывания в положении сидя (только в часы приема пищи), подкладывать под ягодицы плоский мешок с песком в положении лежа на спине и связывать ноги для удержания их в положении приведения и внутренней ротации.

Наиболее эффективным является лечение этапными гипсовыми повязками. В тяжелых случаях стойких контрактур показано лечение кокситными гипсовыми повязками, которое следует дополнить клеоловым вытяжением за обе нижние конечности. В процессе лечения может возникнуть ложное впечатление о полной коррекции сгиба­ тельных контрактур из-за наклона таза и увеличения поясничного лордоза.

В тех случаях, когда консервативное лечение не обеспечивает полной коррекции сгибательно-отводящих контрактур, показано хи­ рургическое вмешательство. Детям до 7 лет следует применять миотенолигаментокапсулотомию по передней поверхности тазобед­ ренного сустава. С помощью этой операции достигаются рассечение и удлинение всех укороченных мягких тканей. При отсутствии эффекта от операции на мягких тканях при стойких сгибательноотводященаружноротационных контрактурах у детей старше 7 лет следует применять подвертельную поперечную остеотомию с одно­ временной коррекцией всех компонентов.

Параллельно с комплексным лечением контрактур тазобедренных суставов необходимо направлять усилия на коррекцию контрактур коленных суставов и деформаций стоп. Только после полного уст-

364

ранения всех деформаций и дальнейшего протезирования достигается опорно-статическая функция нижних конечностей. Такие дети при поддержке за костыли обычно обучаются ходьбе в замковых аппа­ ратах или полиамидных туторах, подкрепленных металлическими вертлугами в области тазобедренных суставов.

Вывих бедра — нередкая патология при артрогрипозе, которая комбинируется обычно со сгибательно-приводящими контрактурами тазобедренных суставов.

У детей первых лет жизни следует применять различные кон­ сервативные методы лечения. Так, при невысоких вывихах или подвывихах показано функциональное лечение на абдукционной шине с первых месяцев жизни. Высокие вывихи не удается вылечить с помощью абдукционных шин, даже у детей первого года жизни; в таких случаях необходимо прибегнуть к постепенному закрытому вправлению вывиха с обязательным предварительным низведением головки до уровня вертлужной впадины с помощью различных методов (этапное разведение конечностей с помощью двух гипсовых туторов с распоркой между ними, продольное скелетное вытяжение).

Значительные изменения вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости (уплощение впадины, патологическая антеторсия) не позволяют после закрытого вправления добиться нормальных соотношений в суставе. В связи с этим у части больных закрытое вправ­ ление следует заканчивать внесуставными корригирующими операци­ ями (деторсионно-варизирующие остеотомии бедра).

Показания к открытому выправлению вывиха при артрогрипозе определяют сугубо индивидуально, учитывая то, что при открытом вправлении головки во впадину можно иногда вместо пользы при­ чинить больному непоправимый вред, особенно при двусторонних вывихах, так как после подобных операций нередко возникает дву­ сторонний анкилоз или контрактуры тазобедренных суставов.

Показаниями к открытому вправлению вывиха головки бедренной кости при артрогрипозе считают следующие варианты тяжелых на­ рушений опорно-статических функций: 1) односторонний вывих бед­ ра на фоне множественных деформаций других суставов обеих нижних конечностей и аплазии ягодичных мышц. Такие больные либо прикованы к постели, либо передвигаются с трудом на кос­ тылях; 2) односторонний вывих бедра в сочетании с резкой дефор­ мацией коленного сустава другой ноги по типу genu valgum recurvatum. Разная длина ног из-за высокого вывиха бедра усугубляет вальгусную деформацию коленного сустава в процессе нагрузки. Такие больные передвигаются с трудом. Функциональные возмож­ ности нижних конечностей у них резко снижены.

Обязательным условием для открытого вправления вывиха яв­ ляется отсутствие тугоподвижности другого тазобедренного сустава, пассивное сгибание в котором не должно быть менее 120°. При двустороннем вывихе бедра открытое вправление противопоказано.

При лечении сгибательных контрактур коленных суставов необ­ ходимо создать правильную ось конечности, сохранить нормальные соотношения между суставными поверхностями (без явлений под-

365

'

вывиха), стабилизировать коленный сустав путем укрепления ос­ лабленных мышц и рационального протезирования, увеличить ам­ плитуду пассивных и активных движений, обеспечить профилактику возможных рецидивов.

Придерживаясь основных принципов комплексного лечения, ве­ дущее место необходимо отводить консервативным методам, сочетая их у детей старше 7 лет с хирургическими. У детей раннего возраста легче добиться выполнения намеченных задач. При отсутствии со­ ответствующего лечения и необходимых профилактических мер сгибательные контрактуры коленных суставов быстро прогрессируют. По мере роста некоторые больные приспосабливаются передвигаться на неисправленных коленных суставах, превращая переднюю их поверхность в опорную. Это нефункциональное положение способ­ ствует еще большей ретракции сгибателей голени, связки и капсулы на сгибательной стороне коленных суставов.

Из консервативных методов лечения наибольшее значение нужно придавать этапным корригирующим гипсовым повязкам. Легкие фор­ мы сгибательных контрактур устраняют в условиях поликлиники, стойкие ригидные (более 140°) — в стационаре. Следует всегда помнить, что при этапной коррекции ригидных сгибательных контр­ актур коленных суставов может произойти подвывих костей голени кзади. Смещение проксимальных концов болыпеберцовой и мало­ берцовой костей происходит из-за тяги фиброзных тяжей, ретрагированных сгибателей голени, малоэластичной укороченной капсулы сустава. Растяжение этих тканей при лечении вытяжением значи­ тельно уменьшает опасность такого смещения.

Необходимо создать возможно раньше условия для передвижения больных. Длительное пребывание в постели из-за неустраненных контрактур в тазобедренных и коленных суставах вызывает вторич­ ную атрофию сохранившихся мышечных волокон вследствие их растяжения и бездействия. Раннее создание условий для статической нагрузки имеет важное значение в восстановлении хотя бы частичной функции ягодичных и четырехглавых мышц.

При сгибательных контрактурах более 140° в порядке подготовки к операции проводят предварительное консервативное лечение, после которого применимы различные хирургические методы лечения. Цель операции заключается в создании правильной оси конечности наиболее щадящими методами. Из хирургических методов самым испытанным является надмыщелковая остеотомия, которая по­ лучила довольно широкое распространение при лечении сгибатель­ ных контрактур коленных суставов.

Лечение разгибательных контрактур проводят консервативными и оперативными методами. В процессе лечения ставят и решают следующие задачи: частичное восстановление движений в коленном суставе в функционально выгодном диапазоне; устранение порочного положения голени и патологической подвижности во фронтальной плоскости; растяжение и удлинение всех тканей разгибательной поверхности коленного сустава, препятствующих сгибанию голени; создание устойчивости в коленном суставе. Консервативные меры,

366

как правило, не дают эффекта, поэтому основное значение имеет хирургическое лечение.

Мобилизация коленного сустава оперативным путем показана при односторонних разгибательных контрактурах, сочетающихся с вальгусом и рекурвацией коленного сустава, при двусторонних раз­ гибательных контрактурах для создания подвижности хотя бы в одном коленном суставе.

Лечение артрогрипотической косолапости — сложная задача. Кор­ рекцию деформации сочетают с лечением всех других пораженных отделов конечностей. Консервативное лечение обязательно сочетают с оперативным. Основная цель консервативного лечения состоит не столько в том, чтобы получить максимально возможную коррекцию, сколько в том, чтобы удержать стопу в достигнутом положении. Грубые дегенеративные изменения тканей стопы обусловливают ригидность и неподатливость всех компонентов косолапости, что создает необычай­ ные трудности при коррекции. Консервативное лечение обычно пред­ шествует хирургическому и выполняет подготовительную роль. Из всех методов консервативного лечения наибольшее значение придают этапным корригирующим гипсовым повязкам.

Для детей от 2 до 7 лет наиболее показаны операции, в основе которых лежит рассечение фасции, связок, сухожилий и капсулы. В эту группу отнесены операции на сухожильно-связочном аппарате по методу Зацепина (1944); рассечение капсулы и связок суставов медиального края стопы по Штурму (1965) как дополнение к опе­ рации Зацепина (тенолигаментокапсулотомия); рассечение капсулы, связок и удлинение сухожилий только заднего отдела стопы (вторая половина операции Зацепина).

Устранения приведения переднего отдела стопы у больных артрогрипозом достигают путем рассечения капсулярно-связочного ап­ парата суставов медиального края стопы, частично используя ме­ тодику Штурма.

При стойких формах косолапости, которые не излечиваются операциями на мягких тканях, широко применяют различные опе­ рации на костях стопы. Наибольшее применение получили серпо­ видная и клиновидная резекции стопы. Показанием к ним являются эквиноварусные деформации, как рецидивные, так и ранее не опе­ рированные у детей старше 8 лет. Оптимальным для таких операций следует считать возраст 10—12 лет.

В заключение следует отметить, что упорное систематическое лечение больных артрогрипозом никогда не бывает безрезультатным. Большинство самых тяжелых больных, годами прикованных к по­ стели, удается поставить на ноги и приобщить к нормальной жизни.

7.2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — тяжелое воспалительное заболевание соединительной ткани со значительными нарушениями иммунной системы, характеризующееся хроническим прогрессирующим пора­ жением суставов и нередко приводящее к утрате трудоспособности,

367

а также возможности самообслуживания. Этиология РА неизвестна. Заболевание мультифакторно, на течение его влияет различное сочетание инфекционных и наследственных факторов, что создает тот или иной вариант заболевания.

Патологические изменения при РА проявляются в первую очередь в воспалении синовиальной мембраны суставной капсулы и сухо­ жильных влагалищ. В процесс вовлекаются также фиброзная мем­ брана суставной капсулы, сухожилия, параартикулярные ткани, кости, мышцы. Выделение большого количества лизосомальных фер­ ментов в полость сустава приводит к деструкции его элементов. Развиваются сложные многокомпонентные контрактуры суставов, что может закончиться полным анкилозированием сустава,

В зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс суставов выделяют полиартрит, олигоартрит и моноартрит.

По степени интенсивности течения заболевания выделяют мед­ ленно прогрессирующий (классический) вариант; малопрогрессиру­ ющий (доброкачественный) вариант; быстро прогрессирующий. При первых двух вариантах наблюдается чередование ремиссий и обо­ стрений. В этих случаях суставы вовлекаются в патологический процесс постепенно и в разное время, поэтому у одного и того же больного одновременно можно видеть разные стадии поражения суставов. На основании клинических и лабораторных показателей выделяют четыре степени активности: нулевую, I (минимальную), II (среднюю) и III (высокую).

При нулевой степени активности процесса (состояние ремиссии) лабораторные показатели не изменены, экссудативных проявлений в суставах нет, движения безболезненные. Может наблюдаться ос­ таточная деформация суставов с ограничением подвижности как результат бывшего воспаления. Ремиссия является наиболее благо­ приятной порой для оперативного ортопедического лечения — ус­ транения контрактур и деформаций.

При I степени активности процесса отмечается небольшая боль при движениях и пальпации пораженных суставов, утренняя ско­ ванность до 30 мин, температура тела нормальная, висцеропатий нет; СОЭ не превышает 20 мм/ч, показатель пробы на С-реактивный белок +, содержание серомукоидов и сиаловых кислот в норме или слегка повышено.

При II степени активности боль в суставах ощущается в покое и усиливается при движениях и пальпации, в суставе определяется экссудат, чувство скованности длится до полудня; СОЭ достигает 40 мм/ч. С-реактивный белок ++, повышены и другие неспецифи­ ческие показатели воспаления, выявляется диспротеинемия.

При III степени активности наблюдаются лихорадка с ознобами, постоянное чувство скованности, суставы резко болезненны при движениях и пальпации, лимфатические узлы увеличены, иногда имеются серозиты, кардиты. Анемия различной степени выражен­ ности, лейкоцитоз, СОЭ свыше 50—60 мм/ч, С-реактивный белок н и ,

Важное клинико-диагностическое значение имеет определение

368