Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

повязка. Серьезную конкуренцию гипсу в будущем могут составить современные самозастывающие синтетические материалы, об успеш­ ном использовании которых при коррекции врожденной косолапости сообщил Н. Yamamoto (1990). Частота редрессаций и смен гипсовых повязок при коррекции врожденной косолапости у детей первого года жизни — 1 раз в неделю.

Если деформация стопы столь ригидна, что не удается корриги­ ровать даже варус ее переднего и среднего отдела после четырех — шести смен гипсовой повязки, то консервативную коррекцию за­ канчивают и переходят к оперативному лечению. Главными целями радикальной операции при лечении врожденной косолапости на этом этапе являются: 1) рассечение и удлинение контрагированных тканей медиальной, задней и заднелатеральной поверхности стопы и голени; 2) устранение дислокации в подтаранном суставе;

голеностопном и подтаранном суставах. Из известных в настоящее время методик операций в наибольшей степени вышеуказанным целям отвечают вмешательства, разработанные D. W. McKay (1982), G. W. Simons (1985), С. Е. Волковым и Е. С. Захаровым (1994). На­ иболее щадящей и полностью отвечающей вышеперечисленным це­ лям является околотаранная репозиция с внутренней фиксацией [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994].

Техника операции следующая. Основное оперативное действие производят из дугообразного разреза, начинающегося от заднелате­ ральной поверхности голеностопного сустава в области средней трети пяточного сухожилия и идущего позади медиальной лодыжки до нижнего края ладьевидной кости. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают пяточное сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сги­ бателя большого пальца стопы. Циркулярно вскрывают таранноладьевидный сустав. С задней и внутренней стороны рассекают капсулу и связки подтаранного сустава. Отдельно пересекают пя- точно-малоберцовую и межкостную таранно-пяточную связки. Через раскрытый таранно-ладьевидный сустав выявляют и рассекают с внутренней, нижней и частично с верхней стороны капсулу пяточ­ но-кубовидного сустава. Голеностопный сустав вскрывают с задней и медиальной стороны. При этом сохраняют среднюю порцию дель­ товидной связки.

После рассечения капсул и связок проводят попытку репозиции пяточной, ладьевидной и кубовидной костей по отношению к та­ ранной и друг относительно друга. Если при этом вышеуказанные кости остаются недостаточно подвижными для полной репозиции, то объем рассечения суставных капсул и связок увеличивают. Из отдельного разреза с наружной стороны завершают рассечение кап­ сулы пяточно-кубовидного сустава. Затем из основного доступа и с использованием вышеуказанного дополнительного разреза произво­ дят рассечение капсулы подтаранного сустава с переднелатеральнои стороны. Если и после проведения всех вышеописанных оперативных

318

Рис. 6.25. Фиксация костей стопы спицами при оперативном лечении врожденной косолапости по Волкову (схема).

действий пяточная кость остается недостаточно подвижной, то из основного разреза рассекают еще и подошвенный апоневроз.

После репозиции и достижения удовлетворительного взаиморас­ положения костей стопы производят фиксацию их тремя спицами. Первую проводят сзади вперед через таранную кость в ладьевидную, две другие — снизу вверх через пяточную кость в таранную (рис. 6.25). Необходимость фиксации пяточной кости к таранной двумя спицами определяется тем, что одна спица не обеспечивает надежной стабильности пятки в горизонтальной плоскости. Концы всех спиц выводят накожно. Во избежание избыточной или недостаточной коррекции деформации рекомендуется после проведения спиц сде­ лать рентгенологический контроль на операционном столе.

После окончания репозиции и фиксации все рассеченные сухо­ жилия сшивают в удлиненном положении. Из отдельного дополни­ тельного разреза пересекают мышцу, отводящую большой палец стопы. Все операционные раны ушивают послойно наглухо. Опери­ рованную конечность фиксируют в положении коррекции цирку­ лярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. На 2-е сутки для предупреждения сдавления отеком тканей стопы повязку рассекают по наружной стороне. Смену гипса, пе­ ревязку, снятие швов и удаление спиц производят на 21-е сутки после операции. Дальнейшую фиксацию костей стопы производят только гипсовой повязкой.

Если в ходе коррекции врожденной косолапости устранения варуса переднего и среднего отделов стопы удалось достичь консер­ вативно, то переходят к репозиции заднего отдела стопы (второй этап). На втором этапе лечения осуществляют подтаранный разворот пяточной кости во фронтальнй плоскости. Если деформация ригидна

319

и после четырех — шести смен гипса цель этапа не достигнута, то переходят к оперативному лечению. В этом случае также показана околотаранная репозиция с внутренней фиксацией. Но в отличие от вышеописанной операции при проведении вмешательства на дан­ ном этапе нет необходимости в рассечении капсулы пяточно-кубо- видного сустава и гораздо реже возникает потребность в рассечении с наружной стороны капсулы подтаранного сустава. На этом этапе коррекции возможно использование операций, описанных V. J. Turco (1978), D.W. McKay (1982) и G.W.Simons (1985).

Консервативную коррекцию эквинуса стопы можно проводить только при успешном неоперативном завершении первых двух этапов лечения врожденной косолапости. Надо отметить, что эквинус сто­ пы — самый устойчивый компонент косолапости. Кроме того, при его коррекции могут развиваться вторичные деформации стопы (типа стопы-качалки). Именно поэтому рентгенологический контроль за проведением данного этапа лечения надо осуществлять после каждых двух — трех смен гипса. Признаки формирования вторичной де­ формации стоп, а также неэффективность коррекции после шести смен гипса у детей старше 4—6-месячного возраста указывает на необходимость оперативной коррекции данного компонента врож­ денной косолапости. В этом случае рекомендуется выполнять огра­ ниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию: рассечение задней части капсул голеностопного и подтаранного су­ ставов, удлинение пяточного сухожилия, репозицию стопы с ее фиксацией гипсовой повязкой.

Достижение полной коррекции костно-суставных взаимоотноше­ ний стопы при лечении врожденной косолапости у детей указывает на необходимость перехода к периоду фиксации полученных ре­ зультатов. Продолжительность этого периода 3—6 мес. Его реко­ мендуется закончить до достижения ребенком возраста одного года. Гипсовые повязки в этом периоде меняют по мере роста ребенка — 1 раз в 3—4 нед. С целью предупреждения внутренней ротации корригированных стоп и рецидива их эквинуса повязки должны накладываться до верхней трети бедра с согнутой под углом 90° голенью. Применение коротких (ниже коленного сустава) гипсов возможно только в комбинации с деротационной шиной. Наиболее приемлема для этого шина Дениса Брауна, однако возможно ис­ пользование шин более простой конструкции [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994].

Восстановление правильного скелета стопы при лечении врож­ денной косолапости — только первая ступень к достижению пол­ ноценной и стабильной ее функции. Кроме того, надо восстановить функцию нервно-мышечных структур деформированной конечности, ликвидировать суставные контрактуры, достигнуть нормальной био­ механики ходьбы. Несомненно, что одним из решающих принципов, обеспечивающих эффективность реабилитационных мероприятий, является их раннее начало с первых дней жизни ребенка. Для обеспечения возможности реабилитации конечности в гипсовом пе­ риоде лечения врожденной косолапости можно использовать как

320

моменты гипса [Беренштейн С. С, 1985], так и окончатые гипсовые повязки [Волков С. Ем 1993]. Одна из возможных схем реабилита­ ции функции нижней конечности у детей, больных врожденной косолапостью, представлена в табл. 10 [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994].

При коррекции нервно-мышечных нарушений нижней конечно­ сти у детей, больных типичной врожденной косолапостью, важное место отводится реабилитации значительно сниженной функции флексорно-супинаторной группы мышц голени, поскольку именно она выполняет основную локомоторную функцию при ходьбе (В. Е. Беленький). Однако нельзя забывать, что активную тренировку флексоров и супинаторов стопы можно проводить только на полно­ стью корригированной конечности при отсутствии тенденции к ре­ цидивированию врожденной косолапости. Особое внимание при ре­ абилитации детей с врожденной косолапостью необходимо уделять восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы. Ее недо­ статочность ведет не только к патологической установке стоп при ходьбе, но и к рецидиву косолапости. Хороший результат при реабилитации функции экстензоров и пронаторов стоп дает лечебная физкультура, в том числе рефлекторная гимнастика, и электрости­ муляция, проводимые в гипсовой повязке и после ее снятия с корригированной конечности [Виленский В. Я., 1973; Беренштейн С. С, 1985; Волков С. Ем 1993; ImhauserG., 1984, и др.]. Однако консерва­ тивные мероприятия по восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы у больных с врожденной косолапостью не всегда достаточно эффективны. Это определяет необходимость использо­ вания оперативного метода для коррекции мышечного баланса голени и стопы. При типичной врожденной косолапости с этой целью наиболее обосновано применение пересадки передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Операцию проводят только на полностью корригированной конечности, если через 6 мес и более после снятия с нее гипса у ребенка имеется внутренняя установка стоп при ходьбе или отмечается тенденция к рецидивированию варуса стопы.

Свое определенное, значимое место в системе реабилитации детей с врожденной косолапостью играет ортезная помощь. После снятия гипса с корригированной конечности обязательно в течение 1—2 лет применение съемных туторов в сочетании с деротационной шиной на время дневного и ночного сна, а также использование ортопедической обуви.

Особенности л е ч е н и я п о з и ц и о н н о й , в т о р и ч н о й и а р т р о г р и п о т и ч е с к о й в р о ж д е н н о й к о с о л а п о с т и . Отсутствие выраженных деформаций скелета стопы определяет ме­ тоды и тактику лечения позиционных и вторичных врожденных эквиноварусных деформаций у детей.

Позиционная косолапость, как правило, поддается консерватив­ ной коррекции методом этапных редрессаций с последовательностью исправления элементов деформации. В первую очередь в деформи­ рованной стопе исправляют приведение ее переднего отдела, затем

Таблица 10. Алгоритм реабилитации функции нижней конечности у детей, больных врожденной косолапостью [Волков С. Е., Захаров Е. С, 1994]

"

корригируют супинацию, в заключение исправляют эквинус. С целью фиксации конечности используют лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Через 4—6 мес после достижения полной коррекции деформации, но не ранее 8- месячного возраста можно переходить на постоянное ношение уко­ роченных гипсовых повязок или пластиковых туторов до верхней трети голени в сочетании с деротационными шинами. Постоянную фиксацию конечности желательно закончить к 12-месячному воз­ расту ребенка и перейти к использованию туторов на время сна и ношению ортопедической обуви в течение 1—3 лет.

Значительную трудность при коррекции позиционной врожден­ ной косолапости может представить устранение эквинуса стопы. Даже полностью корригированный, он может, несмотря на фиксацию конечности тутором или гонитной гипсовой повязкой, рецидивиро­ вать. Вероятно, это связано с остаточными мягкотканными контрак­ турами заднемедиального отдела голени и стопы. В связи с этим особое место в комплексном лечении позиционной врожденной ко­ солапости занимают расслабляющие процедуры на заднемедиальную группу мышц голени (массаж, электрофорез спазмолитиков и др.) и, безусловно, противопоказана ее стимуляция.

В случае, если, несмотря на проводимые профилактические ме­ роприятия, деформация стопы все же рецидивирует, показано опе­ ративное лечение. Показания к оперативной коррекции костно-су- ставных взаимоотношений голени и стопы у детей с позиционной врожденной косолапостью могут возникнуть и при позднем начале ее лечения (позднее 3-месячного возраста). В этом случае уже возникшая ригидность деформированной стопы может не позволить компенсировать все компоненты косолапости консервативно. В за­ висимости от полноты достигнутой консервативно коррекции при хирургическом лечении позиционной врожденной косолапости мы рекомендуем использовать широко известную операцию Зацепина либо более ограниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию.

В комплексе мероприятий по лечению позиционной врожденной косолапости большое внимание должно уделяться реабилитации фун­ кции экстензорно-пронаторной группы мышц голени и выработке навыков правильной наружной установки стоп при ходьбе. Прово­ дить эти мероприятия необходимо с первых месяцев жизни по той же методике, что и при типичной врожденной косолапости. В пе­ риодах гипсовой фиксации при лечении позиционной врожденной косолапости возможно применение функциональных методов лече­ ния, предложенных М. В. Furlong (1960) и В. Я. Виленским (1973). При недостаточной эффективности консервативной реабилитации функции разгибателей и пронаторов стоп может появиться необхо­ димость сухожильно-мышечной пластики. При данной патологии возможны пересадки на наружный край стопы или на сухожилия малоберцовых мышц сухожилий передней или задней болыпеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца. Безусловно,

324

что при проведении сухожильно-мышечной пластики необходимо соблюдение ее основных принципов, сформулированных И. А. Мовшовичем (1967).

Методика и тактика лечения вторичных эквиноварусных де­ формаций стоп принципиально отличается от таковых при типич­ ной и позиционной врожденной косолапости. Лечебные меропри­ ятия при коррекции вторичной врожденной косолапости прежде всего направлены на устранение или компенсацию первичных этиопатогенетических факторов, вызывающих деформацию стопы. Только полная и быстрая их ликвидация (до формирования вы­ раженных и устойчивых контрактур конечности) позволяет достичь полноценной и стабильной коррекции деформации. Использован­ ные для этого методы могут быть как консервативными (лечебная физкультура, массаж, физио- и фармакотерапия и др.), так и оперативными (иссечение амниотических перетяжек, пластика спинномозговых грыж, сухожильно-мышечные пластики и др.). Способы редрессации и фиксации стопы также в каждом случае выбирают индивидуально. Для этого можно использовать шины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты, гипсовые лонгеты, тутора.

Лечение артрогрипотической косолапости представляет отдель­ ную большую проблему детской ортопедии. Ее коррекция является составной частью комплексной терапии артрогрипоза и проводится согласно основным принципам лечения данного заболевания. Учи­ тывая высокую степень тяжести и прогрессирования костно-сус- тавных нарушений при артрогрипозе, добиться функциональной и опорной способности конечности у детей удается только с при­ менением различного вида операций как на костях, так и на мягких тканях в сочетании с коррекцией аппаратами внешней фиксации.

Рецидив врожденной косолапости — это возвращение вновь одного или нескольких компонентов первичной деформации, если изна­ чально была достигнута полная ее коррекция, подтвержденная кли­ нически и рентгенологически. Помимо рецидива, в исходе лечения врожденной косолапости возможно формирование вторичных дефор­ маций стоп: плоско- и пяточно-вальгусной (в том числе «стопы-ка­ чалки»), «ластообразной» и «флаговой» стопы [Шейхо С, 1991].

Причины рецидива и других вторичных деформаций, стоп мно­ гообразны. Они связаны как с ошибками в методике и тактике коррекции формы и реабилитации функции стопы при лечении врожденной косолапости, так и с тяжестью самого порока развития и сопутствующих ему заболеваний.

Методику и тактику лечения вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости выбирают в каждом конкрет­ ном случае индивидуально. Элементы деформации хорошо устра­ няются с помощью аппаратов внешней фиксации в сочетании со стабилизирующими и корригирующими операциями на костях и

325

суставах стопы, в том числе и с использованием имплантатов из биосовместимых материалов [Шейхо С, 1991 ]. При этом надо отметить, что корригирующие операции у детей до 12 лет надо стараться проводить только на мягких тканях. Очень щадящие и ограниченные вмешательства на костях применяют только в край­ них случаях у детей не моложе 4—6 лет. Такие операции, как трехсуставной артродез стопы, могут быть использованы только после 12-летнего возраста.

При лечении рецидива и других вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости необходимо не только полностью корригировать форму и скелет стопы, но и максимально устранить факторы, приводящие к их формированию (нервно-мы­ шечные нарушения, стягивающие рубцы, диспропорция роста стопы, прогрессирующие нарушения биомеханики ходьбы). Для этого ис­ пользуют консервативные и оперативные мероприятия, включая сухожильно-мышечные пластики.

Лечение некорригированной и недокорригированной косолапости у детей от одного года до 3 лет рекомендуется проводить по общим принципам первичной коррекции врожденной косолапости, изложенным выше, с той лишь разницей, что интервалы между редрессациями у них должны быть увеличены до 8—14 дней, а длительность каждого этапа коррекции при наличии положитель­ ной динамики может быть увеличены до шести—восьми смен гипса.

Дети старше 3 лет, имеющие остаточную деформацию стопы или некорригированную врожденную косолапость, должны лечить­ ся только оперативно и с применением компрессионно-дистракци- онных аппаратов. Выбор методики и тактики вмешательств в данном случае должен быть строго индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, степени выраженности компонентов дефор­ мации, состояния мягкотканных структур деформированной ко­ нечности, сопутствующих заболеваний и пороков развития, а также других факторов.

6.7.2. Врожденны* деформации переднего отдела стопы

На долю врожденной косолапости приходится более половины от всех врожденных деформаций стоп у детей. Среди других аномалий их развития наиболее часто встречаются пороки переднего отдела стопы и прежде всего приведение переднего ее отдела.

Этиология данной деформации остается до настоящего времени неизвестной. Ведущей является миогенная теория происхождения заболевания, согласно которой главная причина варуса переднего отдела стопы — нервно-мышечные нарушения деформированной конечности и прежде всего гипертрофия и повышение тонуса ру­ диментарной у человека мышцы, приводящей большой палец стопы [Степанова Р. В., 1970; Конюхов М. П., 1986].

326

Этот порок развития легко диагностируется при рождении на основании клинической картины — варусного положения переднего отдела стопы, не сопровождающегося эквиноварусной деформацией ее среднего и заднего отделов. Для дифференцированной диагностики с врожденной косолапостью показано выполнение рентгенологиче­ ского исследования стопы, методика проведения которого описана выше.

Лечение приведения переднего отдела стопы начинают с рож­ дения [Степанова Р. В., 1970; Давлетшин Р. И. и др., 1987; Беренштейн С. С, 1988, и др.], назначая ребенку редрессирующую гимнастику с фиксацией конечности съемными туторами или гип­ совыми лонгетами. В возрасте 2—4 нед переходят к редрессации с фиксацией конечности гипсовыми повязками — «сапожками» — от кончиков пальцев до верхнй трети голени. Обычно для полной коррекции приведения переднего отдела стоп бывает достаточно трех—шести смен гипса, проводимых через неделю. После этого конечность фиксируют в течение 4—6 мес со сменой гипсовых «сапожков» по мере роста ребенка. В случае, если к 3-месячному возрасту не достигнута полная коррекция и если лечение начато с опозданием (т. е. после 3 мес), показана патогенетически обос­ нованная операция — тенотомия мышцы, отводящей большой палец стопы. Это вмешательство значительно облегчает коррекцию деформации. Такие методика и тактика лечения могут применяться у больных с приведением переднего отдела стопы до 3-летнего возраста. Если деформация выявляется или сохраняется после этого возраста, то лечение ее должно быть только оперативным. Может быть использована тарзометатарзальная капсулотомия [HeymanC. H., 1958] или реконструктивная операция по Морозу с фиксацией гипсовой повязкой достигнутой коррекции в течение 3—6 мес (в зависимости от возраста больного). После снятия гипса с корригированной конечности всем больным показаны ис­ пользование туторов на время дневного и ночного сна, ношение ортопедической обуви и физиотерапия, направленная на активи­ зацию функции малоберцовой группы мышц голени.

Результат лечения приведения переднего отдела стопы у детей, как правило, хороший. Более того, P. Farsetti (1994) указывает, что большинство больных даже без лечения полностью компенсируют деформацию и к подростковому возрасту не имеют значительных нарушений функций стоп.

Из других врожденных деформаций переднего отдела стопы наи­ более часто встречаются пороки развития пальцев (полидактилия, синдактилия, клинодактилия, молоткообразные пальцы, вальгусная и варусная деформация пальцев, гигантизм, эктродактилия и др.), а также такой тяжелый комбинированный порок развития, как врожденное расщепление стопы. Диагностика данных заболеваний несложна. Лечение, как правило, оперативное. Его методика и тактика выбираются в зависимости от вида, степени выраженности деформации стопы и возраста больного [Губко А. А. и др., 1987; Конюхов М. П., Мстиславская И. А., 1991, и др.].

327

6.7.3. Врожденная плосковальгусная деформация стоп

Особо следует выделить среди пороков развития стоп их плосковальгусную деформацию. Эта врожденная аномалия клинически проявляется отведением переднего отдела стопы, резким уплощением ее свода и вальгусной позицией пяточной кости. Надо отметить, что под такой клинической картиной может скрываться целый ряд различных по своему происхождению заболеваний. Среди них вы­ деляют: 1) врожденную плосковальгусную деформацию стопы, со­ провождающуюся вертикальной позицией таранной кости, — врож­ денный вертикальный таран; 2) вторичную врожденную плосковаль­ гусную деформацию стоп (вследствие миелодисплазии и других поражений ЦНС; 3) ригидное плоскостопие, связанное с различными вариантами сращения костей предплюсны.

Большинство современных ортопедов относят к истинным врож­ денным плосковальгусным деформациям стоп только врожденный вертикальный таран [Гафаров X. 3., 1990; Clark M. W., 1977; Coleman S. S., 1983, и др.]. Сущность этой деформации состоит в дисплазии всех структур стопы. При этом отмечаются стойкие су­ ставные дислокации среднего и заднего ее отделов: пяточная кость находится в эквиновальгусном положении, таранная — в эквиноварусном, ладьевидная кость — в состоянии верхнего вывиха отно­ сительно головки таранной. Кроме того, выявляются значительная деформация таранной и пяточной костей, изменение локализации связок и сухожилий стопы [Patterson W. R. et al., 1968].

Для правильной и своевременной диагностики врожденного вер­ тикального тарана играет большую роль рентгенологическое иссле­ дование. Оно проводится сразу после выявления порока развития по той же методике, что и при эквиноваруеных деформациях стоп.

Проблема коррекции врожденного вертикального тарана до на­ стоящего времени полностью не разрешена. Все авторы сходятся во мнении, что лечение надо начинать с консервативной редрессации и фиксации достигнутой коррекции циркулярной гонитной гипсовой повязкой. Однако такое лечение, как правило, не дает полной коррекции деформации, что указывает на необходимость оператив­ ного вмешательства. Одни авторы предлагают делать операцию на

срокам оперативного лечения S. S. Coleman. Предлагаемые для кор­ рекции врожденного вертикального тарана у детей оперативные вмешательства очень разнообразны: от операций на мягких тканях, заключающихся в открытом исправлении и фиксации позиций ко­ стей стопы в сочетании с сухожильно-мышечными пересадками и без них [Гафаров X. 3., 1990; Colton С. L., 1973; Coleman S. S., 1983, и др.], до костных операций [Гафаров X. 3., 1990; Clark M.W., 1977; Coleman S. S., 1983], а также различных комбинаций операций на костях и мягких тканях. Перспективно для коррекции врожден-

328