Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

Рис. 5.12. Рациональные кожные разрезы для доступа к измененному ладонному апоневрозу при радикальной операции.

генных изменений палец обычно полностью разгибается. Иссечение тяжей на пальце является наиболее сложным этапом операции из-за опасности повреждения сосудисто-нервных пучков, которые в ре­ зультате смещения их тяжем располагаются атипично. В случае повреждения нерва необходимо наложить эпиневральный шов. Кож­ ные раны должны ушиваться без натяжения краев, при образовав­ шихся дефектах кожи последние закрываются местными тканями путем перемещения кожных лоскутов. При запущенных формах заболевания и резко выраженных изменениях кожи, подлежащих иссечению, применяют свободную кожную пластику. Операцию за­ канчивают тщательным гемостазом после снятия жгута. Между кожными швами вставляют резиновые выпускники, силиконовые трубки или укрепляют систему отсоса. Накладывают асептическую спиртриваноловую повязку, поверх которой укрепляют пластмассо­ вую шину, или палец фиксируют на тугом валике в среднефизиологическом положении. На ладонь кладут мешочек со льдом или укрепляют систему охлаждения, кисти придают возвышенное по­ ложение.

Большое значение для благоприятного функционального исхода операции имеет правильное проведение послеоперационного пери­ ода, в задачи которого входят: 1) улучшение условий, способству­ ющих нормализации периферического кровотока, снятию отека и болей в оперированной кисти; 2) восстановление подвижности су-

ставов пальцев кисти; 3) формирование мягкого, эластичного по­ слеоперационного рубца; 4) профилактика рецидива патологическо­ го процесса.

При гладком послеоперационном течении первую перевязку де­ лают на 2-е сутки, производят ревизию раны и удаляют резиновые выпускники или дренажи. Во время перевязки применяют УФО, в палате — магнитотерапию. На 3—5-й день начинают дозированную активную лечебную гимнастику со снятием шины. С 7—10-го дня иммобилизацию в течение дня прекращают. Шину в положении разгибания пальца укрепляют поверх повязки с ронидазой в течение 1 мес только на ночь. Кожные швы снимают на 14—16-е сутки. Проводят активно-пассивную разработку в суставах, назначают гиалуронидазные препараты в комплексе с физиотерапией и массажем (по методике консервативного лечения) и инъекции стекловидного тела. После выписки из стационара послеоперационное лечение продолжают в амбулаторных условиях.

При запущенных формах заболевания, в случаях стойкой артрогенной контрактуры, чаще V пальца, производят ампутацию (по предварительной договоренности с больным). Культю пальца закры­ вают тыльным кожным лоскутом.

Паллиативные операции показаны при нерезко выраженных изме­ нениях в коже, ладони при выраженном натяжении подкожного тяжа ладонного апоневроза; у лиц пожилого и старческого возраста, а также у лиц среднего возраста при наличии сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к радикальной опера­ ции. Паллиативную операцию — фасциотомию — производят в амбу­ латорных условиях. В определенных случаях они весьма эффективны. Перед операцией проводят также курс предоперационной подготовки. Операцию делают под местной анестезией 1 % раствором новокаина или 1,5% раствором тримекаина. При апоневротомии используют ос­ трый серповидной формы скальпель — тенотом или отточенный глаз­ ной скальпель. Операцию производят без жгута. Через прокол кожи тенотомом непосредственно возле тяжа и подведением острия инстру­ мента под тяж пилящими движениями его пересекают. При частичной апоневрэктомии тяж иссекают через небольшие прерывистые кожные разрезы на ладони и пальце и с помощью ультразвуковых инструмен­ тов и акустического узла с блоком регистрации давления. При отсут­ ствии артрогенных изменений удается почти полностью устранить контрактуру. Разогнутый палец фиксируют на шине в течение месяца в ночное время, проводят также курс послеоперационного лечения, как и после радикальной операции.

Осложнения. Среди послеоперационных осложнений нередко на­ блюдаются гематома, отек кисти и краевые некрозы кожи, которые при своевременном и правильном лечении не влияют на исход операции. При применении нерационального кожного разреза или проведении его с пересечением ладонно-пальцевой складки возни­ кают рубцовые кожные контрактуры. Одним из тяжелых осложне­ ний, отрицательно влияющих на функциональный исход операции, является нагноение операционной раны.

228

Профилактика. Заключается в раннем выявлении симптомов заболевания и своевременном лечении в начальных стадиях для предупреждения образования контрактур. С этой целью необходимо проводить профилактические осмотры, особенно на предприятиях, связанных с применением ручного физического труда. Для защиты ладоней от повторных травм во время работы необходимо создание и внедрение на производстве различных приспособлений. Опериро­ ванные больные требуют диспансерного наблюдения для выявления ранних признаков рецидива болезни Дюпюитрена.

•

ГЛАВА 6

ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

6 . 1 . ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра является наиболее распространенным по­ роком развития. Ранее считалось, что эта патология присуща в основном белой расе и определенным демографическим областям (очагам заболевания). Однако проведенные в последнее время ис­ следования показали, что частота врожденного вывиха бедра во всех странах и регионах вне зависимости от расовых принадлежностей составляет в среднем от 2 до 3%. Она во многом зависит от дальнейшего пребывания ребенка после рождения — со свободным положением ножек и особенно их разведением — что характерно для стран с теплым климатом (Африка, Юго-Восточная Азия, Южная Америка и др.), где большую часть времени ребенок не пеленается,

имать носит ребенка за спиной с разведенными ножками. В таком положении, как правило, наступает самовправление вывиха бедра, и, таким образом, частота его снижается. При пеленании, особенно тугом, что свойственно для стран с холодным климатом (Швеция

идр.), а также при традиционном пеленании детей в люльках-ка­ чалках в регионе Закавказья, при котором нет условий для само­ вправления, частота вывихов бедер остается на прежнем высоком уровне.

Всвязи с экологическими факторами (химизация, радиация и общее загрязнение окружающей среды) частота врожденных пато­ логий опорно-двигательного аппарата, в частности различных форм дисплазий тазобедренного сустава, значительно возросла.

Существует много теорий о происхождении врожденного вывиха бедра. Большинство из них имеет историческое значение. Наиболее приемлемыми для настоящего времени являются четыре. Теория порока закладки тканей, когда на самых ранних стадиях развития сустава идет неправильное формирование его. Это в большинстве случаев связано с различными эндогенными и экзогенными факто­ рами, влияющими на закладку тканей и дальнейшее их развитие. Сюда можно отнести тератогенные и артрогрипотические вывихи бедра, которые, как правило, трудно поддаются излечению. Эти вывихи составляют от 5 до 8%. В настоящее время в связи с ухудшением экологии частота их возросла до 12%. Более значи­ тельный процент составляют вывихи, обусловленные наследствен-

230

ным предрасположением или так называемым генетическим факто­ ром. Частота таких вывихов колеблется от 25 до 30%. Столько же примерно рождается детей с врожденным вывихом бедра на почве миелодисплазии, которая обнаруживается при рентгенологическом исследовании позвоночника. Остальную группу составляют дети, на которых большое влияние оказывает гормональный фактор. Изве­ стно, что к концу беременности в материнском организме скапли­ вается большое количество прогестерона, который оказывает боль­ шое влияние на связочно-мышечный аппарат ребенка и особенно на мышечные волокна. Неправильное внутриутробное положение ребенка, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании, несоответствующее родовспоможение и даже последующее пелена­ ние ребенка способствуют при расслаблении связочно-мышечного аппарата выскальзыванию головок бедер из впадин. Об этом сви­ детельствуют и те факторы, что при ягодичном предлежании вывиха составляют от 10 до 40%, причем у девочек они встречаются в 7 раз чаще, чем у мальчиков. На существенное влияние гормонального фактора в развитии вывиха бедра указывает и то, что к концу 1-го месяца жизни ребенка, когда количество прогестерона в организме уменьшается и ослабевает его влияние на связочно-мышечный ап­ парат и мышечную ткань, при благоприятных условиях (положение ребенка с разведенными ножками, отсутствие фактора, способству­ ющего их приведению) и «равновесии» приводящих и отводящих мышц в большинстве случаев происходит самопроизвольное вправ­ ление вывиха бедра. Такие благоприятные условия, как уже отме­ чалось выше, имеют место в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Америки и др.

Дисплазию тазобедренного сустава с учетом степени выраженности ее можно подразделить на три вида: предвывих, подвывих и вывих.

Большинство ортопедов и смежных специалистов под дисплазией подразумевают врожденную неполноценность сустава, которая обус­ ловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра.

При вывихе бедра головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично. Дисплазия, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава. Однако мно­ гие ортопеды и хирурги используют термин «дисплазия» в собира­ тельном понятии, включая в него все аномалии — от рентгеноло­ гического едва улавливаемого недоразвития крыши сустава без сме­ щения головки бедра до истинного вывиха.

Таким образом, классификация степеней патологии тазобедрен­ ного сустава в этих случаях должна основываться на клинико-рент- генологических показателях.

1. Предвывих тазобедренного сустава — клинически и рентгенологически опре­ деляемое нарушение развития сустава без смещения бедра. Такое состояние чаще всего наблюдается у новорожденных. Выявляется, кроме того, на так называемой здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

2. Подвывих головки бедра — смещение ее вследствие антеверсии и вальгуса в

231

пределах суставной впадины: а) первичный, б) остаточный (после вправления го­ ловки бедра).

3. Врожденный вывих бедра: а) боковой или переднебоковой, б) надацетабулярный, в) подвздошный (высокий).

6.1.1. Особенности формирования тазобедренного сустава в норме

Формирование тазобедренного сустава протекает со своеобразными особенностями, при которых на том или ином этапе наибольшим изменениям подвергаются те или другие его элементы, проявля­ ющиеся определенными признаками. Хрящевая закладка скелета сустава обнаруживается на 6-й неделе у эмбрионов длиной 13,5 мм в виде щели между тазом и бедром [Тихоненков Е. С, 1970; Колпакова Л. В., 1972]. Подвижность в этом суставе находили в 8—10 нед. Первичная впадина вмещала /4 головки, к 3—4 мес она становилась менее глубокой и вмещала /з головки, затем — половину, и у новорожденных /з ее. Из ореховидного сустав благодаря движениям плода превращается в шаровидный. Посте­ пенно меняется пространственное расположение суставной впадины и бедра, улучшается их взаимная адаптация. После рождения развитие впадины и головки происходит более пропорционально и плавно без заметного торможения роста одного из компонентов сустава.

Как известно, бедренная кость изогнута в трех взаимно перпен­ дикулярных плоскостях: сагиттальной — изгиб диафиза кпереди, фронтальной — наклон шейки бедра в медиальном направлении, горизонтальной — скручивание диафиза вокруг продольной оси. Наклон шейки бедра в медиальном направлении образует с про­ дольной осью бедренной кости ШДУ (рис. 6.1, угол о). Если эпифиз головки отклонен по отношению к шейке, то определяется еще и эпидиафизарный угол, который образуется пересечением оси диа­ физа с осью шейки и головки бедра. В норме оба эти угла по своей величине равны друг другу, так как ось шейки бедра совпадает с осью эпифиза головки бедра. У детей при некоторых патологических состояниях, как, например, при coxa valga, эпифизиолизе, величина эпидиафизарного угла может быть больше или меньше величины ШДУ. Отклонение шейки бедра в горизонтальной плоскости изме­ ряется углом, образованным пересечением центральной оси шейки и головки с чрезмыщелковой осью бедренной кости (рис. 6.2, угол В). Если шейка бедра повернута кпереди или кзади, то говорят об антеверсии или ретроверсии, которые обозначают соответственно знаками «+» или «—». Измерения данного угла у плодов, новорож­ денных и старших детей показали, что отклонение шейки бедра кпереди и кзади зависит не только от скручивания диафиза, но и от поворота шейки бедра у места перехода ее в диафиз и интен­ сивности роста ее переднего и заднего отделов. Если рост передней части шейки бедра замедлен, а задней части усилен, то угол от­ клонения шейки бедра кпереди будет увеличен; если же, наоборот,

232

Рис. 6.1. Фронтальный распил тазобедренного сустава новорожденного. Объяснение в тексте.

Рис 6.2. Горизонтальный распил тазобедренных суставов новорожденного. Объяснение в тексте.

233

усиленно растет передняя часть шейки бедра, а задняя отстает в росте, то угол отклонения будет уменьшаться.

В тех случаях, когда имеется увеличение угла антеверсии (у новорожденных и детей 1-го года жизни), длина передней части шейки бедра меньше ее задней части; когда же отмечается незна­ чительный угол антеверсии (у детей 9—12 лет, а иногда и у плодов), длина передней части шейки бедра увеличена или равна задней. Это указывает на то, что если бы происходила только ротация проксимального отдела бедра, то длина передней и задней частей шейки была бы во всех случаях одинакова. Однако этого не на­ блюдалось. Значит, как на величину ШДУ оказывает влияние не­ равномерный рост медиальной и латеральной части шейки бедра, так и на величину антеверсии оказывает влияние неравномерный рост переднего и заднего отделов, а на величину отклонения углов шейки бедра влияет и отклонение эпифизарной его части по отно­ шению к шейке. Но главными факторами, определяющими откло­ нение шейки бедра от фронтальной плоскости, являются торсия диафиза, поворот шейки у места перехода в диафиз и неравномерный рост переднего и заднего ее отделов.

Эти три компонента, особенно последний, являются определяю­ щими в величине отклонения шейки бедра у плодов, новорожденных и детей первых лет жизни.

Вертлужная впадина, именно плоскость входа в нее, как и про­ ксимальный отдел бедра, наклонена книзу в вертикальной плоскости и отклонена кпереди в горизонтальной. Угол наклона впадины в вертикальной плоскости образован пересечением плоскости входа во впадину с горизонтальной и заключен в вертикальной плоскости, проходящей через верхний и нижний края вертлужнои впадины (см. рис. 6.1, угол у); обозначают как угол вертикального наклона впадины.

Угол отклонения впадины в горизонтальной плоскости, или так называемый угол фронтальной инклинации, образован пересечением плоскости входа в вертлужную впадину с сагиттальной и заключен в горизонтальной плоскости, проходящей через передний и задний края впадины (см. рис. 6.2, угол А).

Для лучшего представления соотношений между головкой бед­ ренной кости и вертлужнои впадиной в горизонтальной плоскости измеряют не истинный угол отклонения вертлужнои впадины от сагиттальной плоскости кпереди, а угол отклонения плоскости вер­ тлужнои впадины от фронтальной плоскости определяют как угол, не достающий 90°. Кроме этих углов входа в вертлужную впадину, практическое значение имеет степень скошенности крыши вертлуж­ нои впадины, или так называемый угол наклона крыши вертлужнои впадины, который образован пересечением линий, соединяющих Y-образные хрящи обеих впадин, и линий, соединяющих верхний край впадины с центром Y-образного хряща.

Однако взятые отдельно сами по себе угловые величины про­ ксимального отдела бедра и вертлужнои впадины не дают представ­ ления о взаимоотношениях между ними. Критерием степени цент

234

рации проксимального отдела бедра во впадине служат углы вер­ тикального и горизонтального соответствия.

Угол, заключенный между осью шейки и нижним отрезком касательной, проведенной через верхний и нижний края впадины, при рассмотрении тазобедренного сустава в вертикальной плоскости и будут составлять величину угла вертикального соответствия (см. рис. 6.1, угол /О. Он определяет стабильность тазобедренного сустава в вертикальной плоскости и в норме должен соответствовать 90°.

Критерием стабильности сустава в горизонтальной плоскости яв­ ляется угол горизонтального соответствия, который при рассмотре­ нии тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости заключен между осью шейки и передним отрезком касательной, проведенной через передний и задний края впадины (см. рис. 6.2, угол С).

Кроме угловых величин, большое значение имеет соотношение одноименных линейных размеров головки бедра и вертлужной впа­ дины.

Шеечно-диафизарный угол. Величина этого угла у плодов и новорожденных в среднем составляет 135°, причем слева и чаще у девочек он несколько больше, чем справа (до 7°). Наибольшая величина его наблюдается у детей 1-го года жизни, не испытавших еще нагрузки, и составляет в среднем 142°, затем она постепенно уменьшается и к 9—12 годам приближается к верхней границе нормы (131°). К 25 годам ШДУ угол стабилизируется на уровне 125—130°. У женщин он на 2—3° меньше, чем у мужчин. В процессе эволюции данный угол уменьшается и к старости достигает 120— 118°.

Антеверсия шейки бедра. Шейка и головка бедра у зародыша обращены кзади, т. е. имеется ретроверсия от 4 до 11°. Приблизи­ тельно к середине эмбрионального периода шейка поворачивается кпереди, и к концу беременности антеверсия составляет 18— 35°. У новорожденных данный угол составляет в среднем 26°. Слева он, как правило, в среднем на 0,5° больше, чем справа, причем это различие наблюдается чаще у девочек.

Наибольшая величина угла антеверсии у детей 1-го года жизни (в среднем около 33°). Затем угол постепенно уменьшается.

Угол вертикального наклона впадины. У плодов и новорожден­ ных данный угол составляет в среднем 59,4°, постепенно уменьша­ ется к году до 50,4°. После 2 лет происходит постепенное усиление наклона вертлужной впадины до 45° к 9—12 годам. К 18—25 годам величина данного угла колеблется от 50 до 30°, причем у девушек он несколько больше, чем у юношей.

Угол фронтальной инклинации впадины. У плодов и новорож­ денных данный угол составляет в среднем 27°, причем у девочек он несколько больше (на 0,7°), чем у мальчиков. В дальнейшем этот угол претерпевает небольшие изменения и к 9—12 годам составляет в среднем 29°. Следует отметить, что у детей первого года жизни он на 1° меньше справа и на 1—2° меньше у мальчиков по сравнению с девочками.

Угол наклона крыши впадины, или так называемый ацетабу-

235

лярный-индекс. У новорожденных и детей до 5 лет отмечается постепенное уменьшение скошенности крыши впадины. Наибольшая величина индекса у детей 1-го года жизни и составляет в среднем 18°. Затем с возрастом он резко уменьшается и составляет от одного года до 2 лет в среднем 13°, от 2 до 4 лет — 10°, и в более старшем возрасте крыша впадины становится горизонтальной.

Углы вертикального и горизонтального соответствия. Это пока­ затели, определяющие степень стабильности тазобедренного сустава в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Угол в е р т и к а л ь н о ­ го с о о т в е т с т в и я у новорожденных составляет в среднем 70°, сле­ ва он на 1° больше, чем справа. У детей 1-го года жизни величина этого угла в среднем равна 76°, затем он постепенно увеличивается, достигая в 1—2 года 81°, в 2—4 года — 86°, в 5—7 лет — 91°. У детей 9—12 лет величина угла соответствует таковой взрослых, что составляет в сред­ нем 94°. Следует отметить, что у детей 1 -го года жизни данный угол справа был больше на 1—2° и у мальчиков больше, чем у девочек. Нижняя граница величины угла (60°) чаще наблюдается у девочек, что указывает на пониженную стабильность тазобедренного сустава у них в этой плоскости. Угол г о р и з о н т а л ь н о г о соответст ­ вия у новорожденных составляет в среднем 36°. Наибольшая величи­ на угла (30°) наблюдается у детей 1-го года жизни, с возрастом увели­ чивается, составляя в среднем у детей 2—4 лет 32°, 5—7 лет — 33,5°, 9—12 лет — 38,5°, т. е. отмечается увеличение степени стабильности тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости за счет уменьше­ ния угла антеверсии шейки бедра при незначительном увеличении раз­ ворота впадины кпереди.

Таким образом, наименьшая центрация головки бедра во впадине отмечается у детей к моменту рождения и на первом году жизни, когда при неблагоприятных условиях может произойти смещение головки бедра, особенно в левом суставе у девочек, где наблюдается наименьшая стабильность сустава как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

6.1.2. Возрастные изменения размеров проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины

Вертлужная впадина. У 3—4-месячных зародышей имеет овальную форму — вытянутую кверху и кзади. Неразвитая впадина дополнена хрящевым выступом — лимбом, образующим вокруг нее ободок, восполняющий дефект в верхней части и выравнивающий неровно­ сти, что создает форму впадины больше, чем полушарие. У ново­ рожденных с возрастом овальная форма суставной впадины пере­ ходит постепенно в округлую, хряш. оссифицируется и дополняет края крыши. Впадина охватывает /з головки, остальная часть дополняется хрящевой губой. У плодов вертикальный размер пре­ обладает под горизонтальным в среднем на 2 мм, эта разница сохраняется и у детей первого года жизни, т. е. впадина сохраняет овальную форму. У девочек она менее развита, чем у мальчиков, особенно слева.

236