Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

временной дистракцией обоими дистракторами. Из недостатков при­ менения дистрактора необходимо отметить следующие: усталостные переломы дистрактора, переломы дуг позвонков, за которые фик­ сированы крючки, вывихивание крючков, уменьшение поясничного лордоза при использовании дистрактора на поясничном отделе.

Dwyer предложил конструкцию, которая, помимо коррекции де­ формации во фронтальной плоскости, позволяет деротировать дефор­ мированный позвоночник. Из переднебокового доступа иссекают меж­ позвоночные диски, ввинчивают в тела позвонков специальные винты с вогнутой стороны искривления, проводят через отверстия в головках винтов специальный металлический трос и путем натяжения троса получают коррекцию деформации. Данный метод показан при пояс­ ничном и грудопоясничном типах сколиоза. Zielke модифицировал ме­ тод Двайера, использовав специальную винтовую штангу. Он получал значительную деротацию и коррекцию искривления до 80°. Однако установка данных конструкций представляет значительные техниче­ ские трудности, возможно большое количество осложнений как во вре­ мя операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

В 1982 г. Lugue предложил следующий метод лечения сколиоза. Два металлических стержня укладывают на задние элементы по­ звоночника с вогнутой и выпуклой стороны. Затем каждый сегмент позвоночника на протяжении всей деформации фиксируют к стер­ жням субламинарными проволочными швами. Данный способ лече­ ния позволяет получить коррекцию от 50 до 95%. Однако вследствие того что на большом протяжении проволока проводится через по­ звоночный канал, риск неврологических осложнений увеличивается.

Л. Л. Роднянский предложил эндокорректор, представляющий уп­ ругую металлическую пластину со свободным ходом в нижнем блоке. Данную конструкцию автор считает динамичной, вызывающей кор­ рекцию по мере роста больных. В ряде публикаций показано тех­ ническое несовершенство данного дистрактора.

A.И. Кислов предложил динамический дистрактор с рычажнохраповым управлением. После установки дистрактора нажатие на рычаг управления (чрескожно) приводит к дистракции. Темп дистракции 0,1—0,5 мм в сутки. Автор сообщил о применении данной конструкции у 6 больных.

B.Ф. Данилов предложил термогидравлический динамический дистрактор, с помощью которого также возможно осуществление дистракции в послеоперационном периоде. Для получения дистрак­ ции необходимо воздействие теплом на термочувствительный эле­ мент дистрактора. В качестве тепла можно использовать терапев­ тические дозы УВЧ либо разогретую до 45°С парафиновую лепешку.

Наиболее жесткой конструкцией, позволяющей, помимо коррек­ ции деформации во фронтальной плоскости, получить деротацию, является конструкция Контреля—Дебюсси. После скелетирования задних элементов позвоночника, их мобилизации производят ре­ зекцию нижних суставных отростков, иссечение желтых связок. После этого устанавливают под дугами несколько крючков с вогнутой и выпуклой стороны искривления. На вершине искривления с вог-

169

нутой стороны его в тело позвонка через ножку дуги под рентге­ нологическим контролем вводят транспедикулярный винт. С по­ мощью специального инструментария в крючки устанавливают ме­ таллические стержни, притягивают друг к другу и фиксируют по­ перечными металлическими планками на нескольких уровнях. Затем с помощью специального инструмента производят деротацию позво­ ночника, педикулярный винт фиксируют к стержню. Данная кон­ струкция является достаточно жесткой, что позволяет отказаться от заднего спондилодеза и применения фиксирующих корсетов в послеоперационном периоде.

А. И. Казьмин одним из первых в нашей стране начал выполнять операции, направленные на коррекцию сколиотической деформации. Им были разработаны и внедрены в практику клиновидная резекция, дискотомия, энуклеация и открытая папаинизация. Эти операции, как отмечено выше, выполнялись в качестве второго этапа при двухэтапном оперативном лечении. Однако, как показал опыт, они позволяют лишь остановить прогрессирование деформации у паци­ ентов с завершающимся ростом, а у больных с большим потенциалом роста не предотвращают прогрессирования деформации. Поэтому в настоящее время данные операции используют как один из этапов хирургического лечения сколиоза, а коррекцию деформации осуще­ ствляют металлоконструкцией (дистрактором Харрингтона, стерж­ нем Люке — различные варианты сочетания). В настоящее время чаще выполняют три вида операций; 1) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией де­ формации дистрактором Харрингтона и задним спондилодезом;

2) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона и боковой тягой за стержень Люке и задним спондилодезом;

3) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона, поддужечной фиксацией позвоночника к дистрактору и боковой тягой за стержень Люке и задним спондилодезом. Необходимо от­ метить, что при этом варианте операции, помимо коррекции де­ формации во фронтальной плоскости, происходит и деротация по­ звоночника. Также необходимо отметить, что не всегда обязательно выполнение сегментарной клиновидной резекции. Данный этап на­ иболее целесообразен у пациентов с большим потенциалом роста. Сегментарная клиновидная резекция также показана у больных с ригидными формами сколиоза для увеличения мобилизации позво­ ночника и улучшения коррекции деформации. У больных с завер­ шающимся ростом и мобильным сколиозом клиновидная резекция является необоснованным вмешательством.

4 . 5 . ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое пора­ жение соединительнотканных структур, обеспечивающих движения между позвонками.

Деполимеризация гликопротеидов в основном веществе студени-

170

стого ядра изменяет упругие свойства диска и приводит к дальней­ шему разволокнению фиброзного кольца диска. В последующем в процесс вовлекаются дугоотростчатые суставы, связочный аппарат, тела смежных позвонков. Смещение студенистого ядра и выпячи­ вание фиброзного кольца в сторону позвоночного канала определяют выраженность неврологической симптоматики. По уровню пораже­ ния выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз.

А. И. Осна выделяет четыре периода в развитии заболевания.

1.Период внутридискового перемещения студенистого ядра.

2.Период прогрессирующего разрушения фиброзного кольца ди­

ска.

3.Период полного разрыва фиброзного кольца диска с выходом за его пределы студенистого вещества — грыжи диска.

4.Период распространения дегенеративного процесса на другие межпозвоночные элементы и позвонки, развития спондилоартроза, дегенерации желтых и межостистых связок.

Клиника первого периода связана с раздражением нервных окон­ чаний фиброзного кольца и продольных связок, обусловливающим: а) локальные боли в пораженном диске (дискалгия, люмбаго, люмбалгия, цервикалгия); б) синдромы отраженных болей; в) миотонические рефлекторные синдромы из-за спастического состояния мышц, в частности передней лестничной мышцы со сдавлением плечевого сплетения, подключичной артерии. При спастическом сокращении грушевидной мышцы сдавливается седалищный нерв (клиническое проявление ишиаса); г) ангиоспастические рефлексы, вызывающие спазм крупных и мелких сосудов, иногда симулируя облитерирующий эндартериит; д) трофические рефлексы, приводя­ щие к развитию нейроостеофиброза (энтезопатиям различной ло­ кализации) .

При введении новокаина в диск все рефлексогенные симптомы временно исчезают. Диагноз уточняют с помощью ЯМР. Лечение в этом периоде консервативное.

Во втором периоде увеличивающаяся подвижность позвонка со­ провождается тоническим сокращением мышц, что приводит к по­ стоянному чувству утомления этой группы мышц, дискомфорту. Рентгенография, КТ, ЯМР дают возможность уточнить уровень поражения и степень разрушения диска. Лечение оперативное. В последние годы находит все большее применение чрескожная дискотомия под контролем эндоскопов на волоконной оптике.

В третьем периоде в связи с выпадением диска появляется сдавление им корешков, спинного мозга и сосудов, что обусловливает соответствующую неврологическую симптоматику: радикулиты, миелопатию, ишемические процессы в спинном мозге. Развитие кра­ евых костных разрастаний приводит также к сдавливанию нервных

исосудистых образований, придавая синдрому стойкий характер. Полный разрыв диска нередко сопровождается явлениями эпидурита, арахноидита. Для полной расшифровки клинической симптоматики

иувязки ее с патологическими изменениями следует прибегать к КТ и ЯМР. Оперативное лечение направлено на ликвидацию сдав-

171

ления важных анатомических структур, а также стабилизацию сег­ мента позвоночника.

Вчетвертом периоде симптоматика дополняется патологическими процессами на других уровнях. Лечение должно быть направлено на ликвидацию синдромов сдавления на наиболее пораженном уровне

восновном оперативными методами и с последующим восстанови­ тельным лечением симптомокомплексов на других уровнях.

Вдиагнозе должны быть отражены уровень поражения, особен­ ности клинического синдрома (корешковые боли, дискалгия, висце­ ральная форма и др.); клиническая фаза заболевания (обострение, ремиссия); дополнительные рентгенологические особенности (грыжа диска, спондилоартроз, псевдоспондилолистез). При распространен­ ных формах остеохондроза указывают уровень поражения (шейный, грудной или поясничный).

Шейный остеохондроз. Дегенеративные изменения чаще всего отмечаются на уровне Cv—Cv». Особенности кровоснабжения и иннервации шейного отдела позвоночника и спинного мозга объяс­ няют вариации синдромов шейного остеохондроза (корешковые, спинальные, рефлекторные, радикулопатия, миелопатия и др.). Разра­ стание остеофитов может приводить к компрессии позвоночных артерий, особенно при переразгибании и повороте головы; к сдавлению корешков в межпозвоночных отверстиях. При уплощении диска также уменьшается истинный размер межпозвоночного от­ верстия. Сублюксация вышележащего позвонка при патологии диска также вызывает неврологическую симптоматику. Псевдоспондило­ листез всегда сопровождается артрозом дугоотростчатых суставов. Наибольшая симптоматика связана с развитием унковертебрального артроза. Развитие компенсаторного фиброзного анкилоза объясняет у лиц пожилого возраста несоответствие рентгенологически выра­ женной картины и бедность неврологической симптоматики.

Г. С. Юмашев выделяет корешковые, вегетодистрофические и спинальные синдромы. Ишемическая миелопатия дополняет вариации синдромов сдавления. В литературе известны вегетодистрофические синдромы: церв икал ьна я дискалгия; синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит; синдром плечо—кисть Стейнброкера; синдром позвоночной артерии; висцеральные синдромы.

Методы диагностики: клинический, рентгенография, миелография, пневмомиелография, КТ, ЯМР, ангиография, ультразвуковая допплерография.

Грудной остеохондроз. Как самостоятельная форма заболевания выделяется клиницистами с 1911 г. В 1965 г., поданным литературы, было собрано более 200 случаев грыжи диска грудного отдела по­ звоночника. Корешковые расстройства сочетаются нередко с симп­ томами заболевания внутренних органов. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника объясняет более редкое проявление дегенеративно-дистрофических процессов в дисках на этом уровне. Наличие кифоза способствует формированию остеофитов по пере­ дней и боковым поверхностям позвонков, протекающих в основном бессимптомно. Поражение диска между Thxi и Thxii является более

172

частым из всего грудного отдела и составляет примерно 24% от всех поражений.

Интимная связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулой реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов приводит к вегетативным синдромам при патологических изменениях в суставах.

Следует также учитывать особенности артериального кровоснаб­ жения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга. Передняя корешково-спинномозговая артерия, отличающаяся большим диа­ метром (артерия Адамкевича), обеспечивает кровоснабжение этой зоны, и любые компрессионные воздействия на уровне Thxi—Thxn чреваты серьезными осложнениями.

Основными клиническими проявлениями при остеохондрозе груд­ ного отдела позвоночника являются боли в грудном отделе, усили­ вающиеся при физических нагрузках. Важен симптом межлопаточ­ ной симпаталгии (А. М. Вейн). Боли могут усиливаться при осевой нагрузке, вибрации, тряске в транспорте. Отмечается также огра­ ничение подвижности грудного отдела позвоночника. Напряжение длиннейших мышц спины иногда дополняет картину постурального сколиоза.

Важными являются также локальные нарушения чувствительно­ сти (гиперили гипестезия). Изменение активности сухожильных рефлексов для топической диагностики имеет меньшее значение.

Вазомоторные нарушения обусловлены миелопатией. Среди вис­ церальных синдромов отмечают боли в области сердца. Заднекорешковый радикулит с острым приступом болей в груди необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. Такие боли не поддаются воздействию валидола и нитроглицерина. Усиление болевого синд­ рома при кашле и чиханье, при неудобном положении тела, опоя­ сывающий характер болей могут натолкнуть на мысль о корешковом характере поражения. ЭКГ дает возможность исключить острые нарушения в миокарде.

Остеохондроз нижнегрудной локализации может вызвать боли в животе с дискомфортом кишечника. Безусловно, вегетативные яв­ ления необходимо дифференцировать от клиники острого живота. Гипердиагностика приводит в таких ситуациях к неоправданным оперативным вмешательствам. Боли в правом подреберье могут симулировать патологию желчевыводящих путей. Расстройство фун­ кции мочевыводящих путей также встречается при грудном остео­ хондрозе. Снижение потенции у мужчин и понижение либидо у женщин могут быть связаны с вегетативными нарушениями при нижнегрудном остеохондрозе.

Поясничный остеохондроз. Характеризуется болевым синдромом. Боли в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) встречаются от­ носительно редко. Боли в пояснично-крестцовой области с ирради­ ацией в ногу (люмбоишиалгия) отмечаются у 89,5% больных с поясничным остеохондрозом. Боли, иррадиирующие только в ногу (ишиалгия), встречаются значительно реже и связаны со сдавлением корешков спинномозговых нервов на соответствующем уровне. На-

173

рушение чувствительности в конечности, развивающееся в зоне болей, характерно для застарелых случаев и отмечается почти у половины больных с данной патологией. Характерна гипестезия. Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, большого пальца свидетельствуют о компрессии диска между Uv и Lv. Подобные изменения чувствительности по наружному краю стопы и пятки свидетельствуют о поражении диска на пояс- нично-крестцовом уровне. Симптом Ласега, связанный с раздраже­ нием корешка спинномозгового нерва, обусловлен смещением диска на 4—8 мм при поднятии больной ноги на 40—50° от уровня постели. Сгибание ноги в колене резко уменьшает мышечную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, а следовательно, уменьшает сте­ пень смещения диска и, таким образом, обеспечивает прекращение болей. Атрофия мышц и парезы встречаются не столь часто, как предполагают, и свидетельствуют о значительных анатомических нарушениях. Слабость длинного разгибателя большого пальца со­ ответствует поражению диска на уровне Uv—Lv, а слабость икро­ ножной мышцы свидетельствует о поражении следующего в дистальном направлении диска. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке ходьбы на пятках.

При нарушении ахиллова рефлекса необходимо думать о пора­ жении пояснично-крестцового диска. При полном отсутствии ахил­ лова рефлекса информация считается наиболее достоверной. Важно учитывать возможность сдавления одного и того же корешка или на месте его выхода из дурального мешка, или в межпозвоночном отверстии, т. е. разными дисками. Не исключается возможность одновременного поражения дисков на двух уровнях, что значительно усложняет неврологическую картину и диагностику.

Вегетативные нарушения часто носят симпаталгический характер. Больные могут ошибочно лечиться по поводу облитерирующего эндартериита. При компрессии конского хвоста неврогенная дисфункция мочевого пузыря отмечается у 10% больных.

При поражении верхнепоясничных дисков может быть дисфун­ кция желчного пузыря и толстой кишки.

Среди статических нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обращает внимание уплощение поясничного лордоза, являющееся приспособительной реакцией организма.

Боковые наклоны позвоночника и ограничение его подвижности также следует учитывать при клиническом обследовании больных. Крайним выражением нестабильности позвоночника в результате де­ генеративно-дистрофических изменений дисков является псевдоспондилолитез. Быстрая утомляемость мышц спины, неуверенность в «своей спине» характерны на более ранних стадиях заболевания.

Выявление болевых точек путем пальпации не является четким диагностическим критерием. При нагрузке по оси позвоночника боли в поясничной области усиливаются, что обусловливается по­ вышением внутридискового давления.

Рентгенологические методы обследования дают ценную инфор­ мацию о состоянии костных структур позвоночника. Наиболее эф-

174

фективным методом исследования при данной патологии является КТ. ЯМР расширяет диагностические возможности клинициста. В связи с внедрением двух последних технологий утрачивают акту­ альность контрастная миелография, дискография.

Лечение остеохондроза. Применяют консервативное и оператив­ ное лечение.

Среди консервативных методов лечения в остром периоде забо­ левания ведущими являются постельный режим, вытяжение, при­ менение анальгетиков, противовоспалительных средств, новокаино­ вых блокад. После снижения острых болей приступают к лечебной гимнастике, массажу мышц спины, подводному вытяжению, физио­ терапевтическим процедурам, витаминотерапии.

До недавних пор особое место в лечении занимало введение папаина

в диск. Показания к применению папаина значительно сужены в связи

сболее четкой диагностикой вариантов поражения дисков и на этой основе введением новых видов оперативных вмешательств.

Оперативное лечение шейного остеохондроза преследует цели: 1) полное удаление пораженного диска; 2) восстановление межпоз­ воночного пространства; 3) устранение компрессии сосудистых и корешковых структур; 4) создание условий для консолидации тел позвонков.

При выпадении диска в грудном отделе позвоночника оперативное лечение сводится к ламинэктомии и удалению секвестрированного ди­ ска. При распространенном грудном остеохондрозе может возникнуть необходимость в выполнении заднего спондилодеза. Трансплевральное из заднебокового доступа удаление диска является травматичным вме­ шательством, и оно выполняется при крайней необходимости.

При поясничном остеохондрозе, при котором чаще всего страдают три дистальных диска, оперативное лечение предусматривает уда­ ление дистрофически измененных тканей диска, устранение сдавления корешков спинного мозга грыжевым выпячиванием, создание стабильности на пораженном уровне.

В связи с прецезионной диагностикой появилась возможность выполнять малотравматичные вмешательства: ламинотомию с уда­ лением грыжевого выпячивания или секвестрированной части диска; чрескожную дискотомию под контролем эндоскопа.

Дискэктомия из переднего забрюшинного доступа с последующим корпородезом является травматичным вмешательством по сравнению

свновь разработанными чрескожными технологиями.

Ос л о ж н е н ия при х и р у р г и ч е с к и х вмешательствах по поводу поясничного остеохондроза. Около 80% населения в течение их жизни испы­ тывают болевой синдром в поясничном отделе. Однако только у 2—3% развиваются процессы, приводящие к невриту седалищного нерва. Важно отличать собственно боли в пояснице от корешковой симптоматики. Точный диагноз и четкие показания к опера­ тивному лечению обеспечивают успех вмешательства.

Убольных с патологией поясничного диска могут быть корешковые симптомы в виде боли, отдающей в ногу, наряду с выпадением двигательной функции. Когда заболевание проявляется исключительно болевым синдромом, следует подумать о возможности це­ лого ряда причин, приводящих к болевому синдрому. Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями.

175

1.Врожденные дефекты:

1)патология суставных фасеток;

2)люмбализация или сакрализация;

3)диспластический спондилолистез.

2.Опухоли:

2)первичные костные опухоли (доброкачественные и злокачественные);

3)интраспинальные опухоли (опухоли спинного мозга, опухоли в зоне корешков спинного мозга).

3.Инфекционные заболевания:

1)остеомиелит;

2)эпидуральные абсцессы;

3)дисциты.

4.Воспалительные заболевания:

1)серонегативные спондилиты (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатический спондилит и др.);

2)сакроилеит;

3)изолированная резорбция диска.

5.Метаболические заболевания:

1)остеопороз или остеомаляция;

2)болезнь Педжета;

3)гиперпаратиреоз;

4)подагра.

6.Неврологические заболевания:

1)нейропатии;

2)демиелинизирующие заболевания;

3)миелит.

7.Травматические повреждения:

1)растяжение мышц;

2)разрывы связок;

3)компрессионные переломы;

4)спондилолиз и спондилолистез.

8.Дегенеративные процессы:

1)грыжа диска;

2)спинальный стеноз;

3)механическая нестабильность.

9.Заболевания внутренних органов:

1)урогенитальные заболевания;

2)болезни матки или придатков;

3)желудочно-кишечные нарушения;

4)заболевания сосудов и аневризма аорты.

10.Смешанные формы патологии:

1)синдром грушевидной мышцы;

2)илиолюмбальный синдром;

3)синдром патологии суставных фасеток;

4)синдром квадратной мышцы бедра;

5)вертебральный склероз.

11.Осложнения, связанные с оперативным вмешательством:

1)остеолиз;

2)арахноидит;

3)нестабильность;

4)стеноз в результате спондилодеза;

5)рецидив грыжи диска.

12.Психоневрологические заболевания:

1)компенсированные или пограничные состояния;

2)лекарственная зависимость;

3)истерический статус.

Важно учитывать, что у одного больного могут быть одновременно шейный спонди­ лолиз и стеноз в поясничном отделе или другие сочетания, например спинальный стеноз и сосудистые изменения.

При иррадиирующих болях обычно проводят консервативную терапию в течение

176

2—3 мес. Короткий период постельного режима, противовоспалительная терапия, ран­ няя активизация способствуют снятию симптоматики у большинства обратившихся с первичными болями в пояснице. Важно провести анализ психологической депрессии пациента. Следует также учитывать и социальные факторы.

Если консервативная терапия не снижает болевого синдрома, то в этих случаях следует думать о необходимости оперативного вмешательства.

При очевидной симптоматике поражения конского хвоста следует предпринимать более активные меры по организации хирургического вмешательства.

Залог успеха оперативного лечения лежит в тщательном отборе больных для опера­ тивного вмешательства. При этом учитывают три основных фактора: наличие позитив­ ного симптома натяжения; локальное коррелирующее выпадение функции на уровне определенного сегмента, позитивные рентгенологические данные. Рентгенологические находки должны коррелировать с неврологической симптоматикой.

Миелография, КТ, ЯМР или их комбинация могут подтвердить уровень пораженного диска. Если все три фактора выявлены, то можно не сомневаться, что дело имеют с механической компрессией корешка. Хирургическое вмешательство в такой ситуации приносит положительные результаты.

При оперативном вмешательстве следует учитывать анатомические особенности каждого пациента: особенность костных структур, варианты расположения корешков спинного мозга, а также варианты разрыва диска. Следует помнить, что линия между подвздошными гребнями проходит на уровне диска Lrv—Lv. Люмбализация или сакра­ лизация также могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Интраоперационное применение рентгенологического исследования позволяет избежать многих ошибок.

При скрытой spina bifida требуется тщательное изучение рентгенограмм, чтобы пра­ вильно ориентироваться во время операции. Чтобы не повредить твердую оболочку спин­ ного мозга или корешки, каждый раз, прежде чем использовать периостальный элеватор, необходимо предварительно пропальпировать зону.

Несмотря на типичные разрывы диска в заднелатеральной зоне, они могут встре­ чаться в латеральном положении, центрально или даже представляют собой миграцию в виде свободных фрагментов. Поэтому тщательная оценка зоны поражения до операции позволяет выбрать более корректный хирургический доступ и избежать неврологических нарушений. Следует учитывать, что при миелографии не выявляются латеральные гры­ жи диска, а также стенозы в зоне межпозвоночных отверстий. КТ и ЯМР могут дополнить информацию о патологии. При латеральном выпячивании диска обычно поражается вышележащий корешок. Например, диск на уровне Lrv и Lv при латеральной грыже сдавливает корешок сегмента Lrv у его выхода из межпозвоночного отверстия. Чтобы устранить сдавление на этом уровне, необходимо произвести фасетэктомию. Тщательное рассечение тканей и идентификация нервного корешка необходимы, чтобы предупре­ дить травматизацию важных структур.

При центральном разрыве осуществляют билатеральную гемиламинэктомию, чтобы можно было удалять диск с обеих сторон. Массивные центральные разрывы диска с синдромом поражения конского хвоста требуют срочной декомпрессии путем срединной ламинэктомии. При аксиальном смещении грыжи диска на уровне Lv—Si поражается корешок L5, но не исключается и каудальное смещение грыжи диска Lrv—Lv- При аксиальном смещении можно удалить порцию грыжевого выпячивания, а затем осво­ бодить корешок и далее производить дискэктомию по стандартной технологии. При на­ личии свободных фрагментов диска осуществляют или полную гемиламинотомию, или фораминотомию. Манипулирование вслепую недопустимо, так как может привести к дальнейшему смещению свободных фрагментов диска.

Интрадуральные разрывы диска встречаются очень редко. Обычно это удел ранее оперированных больных. При переднем разрыве диска иногда требуется оперативное вмешательство на уровне Lv—Si.

Следует учитывать анатомические особенности нервных корешков: увеличение раз­ меров корешка, в частности, опухоли могут имитировать симптомы грыжи диска. Конт­ растное исследование позволяет выявить эти варианты. Особенно необходимо быть на­ стороже в отношении аномалий при выявлении неврологической симптоматики на не­ скольких уровнях, не коррелирующей с данными рентгенографии. Нередко требуется в подобных ситуациях более широкое иссечение костной ткани, чтобы быть уверенным в достаточной и безопасной декомпрессии.

Диск с грыжевым выпячиванием может подвергнуться воспалению с соответствую­ щим увеличением давления на корешки. Изолированные кисты или опухоли, такие как

177

нейрофиброма, могут давать корешковую симптоматику. Миелография, КТ и ЯМР до операции дают возможность в таких ситуациях выявить реальные причины болевого синдрома, что позволяет правильно спланировать вмешательство: иссечение опухоли или же только декомпрессию.

В обычных ситуациях выполняют стандартное вмешательство — ограниченную ламинэктомию и дискэктомию для устранения грыжи диска в поясничном отделе. Хорошие результаты достигают 96%. Необходимо тщательное соблюдение всех технических тре­ бований для избежания операционных осложнений. Больной должен лежать на груди и коленях, при этом не должно быть сдавления живота. Срединный разрез редко пре­ вышает 5—6 см. Доступ к эпидуральному пространству обеспечивается путем удаления желтой связки и нижнего края вышележащей дуги на одной из сторон. Твердая оболочка спинного мозга предупреждается от случайного ранения с помощью специально приго­ товленных марлевых подушечек на держалке. Важно обеспечить экспозицию с лате­ ральной стороны, чтобы видеть латеральный край нервного корешка, прежде чем пы­ таться отводить его. Манипуляция с корешком до момента его полной визуализации опасна осложнениями. Использование налобного светильника и увеличительной лупы (с 3,5-кратным увеличением) позволяет хирургу провести тщательный гемостаз. Этот же доступ позволяет удалить смещенные фрагменты диска. Из этого же доступа можно частично резецировать медиальную часть верхней фасетки сустава при стенозе лате­ рального кармана. Резецируя верхний суставной отросток, создают условия для после­ операционной стабилизации на этом уровне. В фиброзном кольце иссекают стенку в виде прямоугольника, что облегчает удаление диска и предупреждает позднюю комп­ рессию корешков. На инструменте, которым производится удаление диска, должна быть отметка на уровне 2,5 см от его вершины, чтобы не проникать глубже и случайно не повредить впередилежащие сосуды. Обычно производят частичную дискэктомию. И этого достаточно для достижения эффекта. Обычно применяют спинномозговую ане­ стезию. Больные проводят в стационаре 3—4 дня.

Хемонуклеолиз теряет свою популярность из-за потенциально серьезных осложне­ ний, специфической аллергической реакции и поперечных миелитов. К другим ослож­ нениям относят повреждение твердой оболочки спинного мозга, инфекцию, кровотече­ ние, повреждение внутренних органов, усиление болевого синдрома и др. Хемонуклео­ лиз дает значительно больше осложнений, чем стандартная дискэктомия.

Микрохирургическая дискэктомия предполагает использование операционного микроскопа в течение операции или части ее. Небольшой разрез, уменьшение кровопотери, короткий период госпитализации — главные преимущества метода. Чрескожная дискэктомия также в последние годы привлекала к себе внимание. Малые размеры ран, короткие сроки госпитализации, несмотря на их очевидность, не решают основной про­ блемы — обеспечения хороших отдаленных результатов. А это достигается путем уда­ ления достаточного количества ткани диска и секвестрированных фрагментов, мини­ мальной ретракции или травматизации нервного корешка, оценкой сопутствующей па­ тологии, тщательным гемостазом и предупреждением периневрального фиброза. Плохой результат объясняется не большим разрезом, а недооценкой вышеуказанных факторов. Спинномозговая или эпидуральная анестезия также обеспечивает более быстрое выздо­ ровление. Иссечение грыжевого выпячивания диска дает более эффективное излечение, чем простое удаление тканей диска. Осложнений меньше при визуальном контроле за удаляемой частью диска при стандартной дискэктомии. При микродискэктомии может быть неадекватной латеральная декомпрессия. Очень сложно устранить таким путем компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Без адекватного доступа путем удаления части костной ткани трудно выявить изменения со стороны костного остова: разрастание суставной фасетки, компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Адекватная деком­ прессия и достижение стабильности возможны, если резекция верхнего суставного от­ ростка обеспечивает сохранность суставных фасеток. Применение микроскопа без рас­ ширения костной раны не дает должного простора для манипуляций на поврежденном диске, нервном корешке. Поэтому трудно избежать тракционного повреждения нервного корешка. В результате может не получиться адекватной декомпрессии. При большем обнажении и визуализации твердой оболочки спинного мозга и нервного корешка уда­ ется более нежно обойтись с нервным корешком и осуществить адекватную декомпрес­ сию.

Для профилактики периневрального фиброза необходимо провести тщательный ге­ мостаз, выполнять все манипуляции атравматично и размещать трансплантат из жиро­ вой ткани.

178