Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

отдельных сегментов II—VI ребер. Молочная железа у девочек всегда резко недо­ развита по сравнению с таковой на другой стороне, но никогда не наблюдается отсутствия соска, хотя, как правило, имеется асимметрия их расположения. У подростков и взрослых всегда на стороне порока отсутствуют волосы в подмышечной ямке и наряду с этим нередко наблюдается небольшое укорочение ключицы.

По мнению Ravitch, врожденное отсутствие только одних грудных мышц можно не корригировать. Лишь с косметической целью следует проводить пластические операции по восстановлению молочной железы и грудных мышц после завершения полового созревания. Мы полностью разделяем это мнение. Оперативное лечение данной патологии представляет определенные трудности. В прошлые годы проводились попытки восполнения мягкотканного дефекта передней грудной стенки путем под­ кожного размещения силиконового эндопротеза [Cronin, Gerow, 1964] или пересадки с передней брюшной стенки [Gillies, 1942] или ягодичной области массивных кож- но-жировых лоскутов [Orticochea, 1973]. Однако в большинстве случаев они не приносили желаемых косметических результатов. В настоящее время ведутся успеш­ ные разработки по устранению врожденных и приобретенных пороков передней грудной стенки (включая создание искусственной молочной железы) путем рекон- структивно-восстановительных операций с трансплантацией кожно-фасциально-мы- шечных лоскутов со спины или живота.

Врожденно-наследственные синдромы. Выделение данного контингента больных имеет исключительно важное и принципиальное значение, так как этим определяется врачебная тактика в отношении целесообразности проведения или отказа от опера­ тивного их лечения. Ибо ВДГК в этих случаях является лишь одним составным элементом (симптомом) генетически обусловленного заболевания.

Структура синдромальных форм ВДГК слишком разнообразна и включает в себя несколько групп: 1) хромосомные синдромы; 2) генные синдромы; 3) синдромы, обусловленные воздействиями внешней среды; 4) синдромы неизвестной этиологии; 5) неуточненные комплексы множественных врожденных аномалий развития. По­ этому во всех случаях ВДГК с практической точки зрения важно знать, является ли эта патология изолированным дефектом или она сочетается с другими врожден­ ными пороками различных органов и систем. В последних случаях требуется синдромальная диагностика, при которой ВДГК оценивается лишь как симптом нозологически определенного заболевания. Под синдромом понимают устойчивое сочетание первичных изменений органогенеза или гистогенеза, возникновение которых инду­ цировано одним общим этиологическим фактором (мутацией или внешнесредовым воздействием). В тех случаях, когда комплекс патологических изменений не укла­ дывается в какой-либо из синдромов, пользуются терминами «неклассифицированный комплекс врожденных пороков» или «множественные врожденные неуточненные аномалии» [Лазюк Г. И., Черствой Е. Д., 1983].

B.И. Гераськин и соавт. (1986) обнаружили в литературе 39 синдромов, при которых встречаются ВДГК. Подробное описание клиники и диагностики этих за­ болеваний приведено в соответствующих руководствах по медицинской генетике. Мы считаем целесообразным лишь отметить, что большинство синдромов наблюдается относительно редко и поэтому не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. В этом отношении исключение составляют некоторые хромосомные анома­ лии, которые вследствие тяжести поражения нервной системы служат противопока­ занием к торакопластике, и ряд относительно часто встречающихся синдромов дисплазий. К последним прежде всего относятся синдромы Марфана, Элерса—Данлоса, Беквита—Видемана и Поланда.

C.С. Рудаков провел медико-генетическое обследование 100 семей, в которых имели место ВДГК. В обследованных семьях в 38% случаев выявлены врожденнонаследственные синдромы, в том числе в 12% (из 100) обнаружен синдром Элер­ са—Данлоса и в 7% — синдром Беквита—Видемана, при которых встречаются ВГК

иКГК. Описано 10 типов синдрома Элерса—Данлоса, клиническая», идентификация которых весьма сложна. Особенно это относится к IV, экхимозному, типу синдрома. Он проявляется повышенной ломкостью и кровоточивостью мелких и особенно круп­ ных сосудов, склонностью к кровотечению из слизистых оболочек, спонтанному разрыву кишечника. В этих случаях при проведении оперативного вмешательства обычно невозможна надежная остановка кровотечения традиционными способами (клеммирование кровоточащего сосуда или перевязка его), затруднено наложение сосудистого шва [Dolan et al., 1980; Ellis et al., 1981].

Г Л А В А 4

ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

4 . 1 . ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ПОЗВОНОЧНИКА

ИИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Кнеонатальному периоду позвоночник состоит из тел позвонков, большая часть которых замещена костным ядром, окруженным эпифизарной хрящевой пластинкой. Оставшаяся часть первичной хря­ щевой закладки тел затем дифференцируется в хрящевую замыкательную пластинку и апофизарное кольцо.

Студенистое ядро и фиброзное кольцо диска по анатомической структуре соответствуют зрелому диску.

Тела позвонков имеют различную форму, а в форме ядер око­ стенения выявляется такая же направленность, что и в хрящевой закладке тел позвонков. Наблюдаются четкая взаимная зависимость

иобусловленность формы тел позвонков, замыкательных пластинок

иформы студенистого ядра, в силу чего при выявлении повреждений

ипатологических изменений следует изучать сегмент в целом, а не только тела позвонков.

Изменчивость в форме тел позвонков, их замыкательных пла­ стинках и дисках у детей и особенно подростков обусловлена ростом и степенью зрелости позвоночника.

Условно зрелость позвоночника целесообразно разделить на три стадии: незрелый, активно растущий, замедление роста, прекраще­ ние его.

Каждой степени зрелости позвоночника свойственны свои харак­ терные физиологические признаки, которые могут быть приняты за патологические или травматические.

От периода новорожденности до появления первых ядер оссификации апофизов тел позвонков рост позвонков происходит за счет эпифизарной хрящевой пластинки, а позвоночник сохраняется не­ зрелым. Кардинальные признаки дизонтогенетических изменений в позвоночных сегментах в этой стадии отсутствуют.

С появлением первых ядер оссификации тел позвонков проис­ ходит интенсивный рост тел позвонков, очевидно, в силу которого замыкательные костные пластинки тел становятся широкими и на рентгенограмме выглядят склерозированными. Они как бы готовятся к слиянию с апофизарными кольцами. Расширение и уплотнение замыкательных пластинок тел, особенно если они имеют клиновид-

ную форму, после травмы часто расценивают как признак импрес­ сии, для устранения которой предпринимают одномоментное рас­ клинивание под наркозом. Некоторые авторы отсутствие репозиции такого перелома трактуют как особенность перелома у детей и подростков. В действительности речь идет о физиологическом рас­ ширении замыкательной костной пластинки. В этой стадии в по­ звоночных сегментах определяются все кардинальные признаки дизонтогенетических изменений (остеохондропатия, круглая спина Линдемана, фиксированный кифоз подростков, юношеская форма остеохондроза, остеопороз).

Сраспространением ядер оссификации апофизов тел позвонков диагностика повреждений, опухолевых и воспалительных заболева­ ний в позвоночных сегментах затрудняется, а после завершения формирования апофизов признаки дизонтогенетических изменений сохраняются в виде остаточных (плоскоклиновидные или уплощен­ ные позвонки с увеличенным дорсовентральным размером, грыжи Шморля, сужение диска, эксцентричное положение уменьшенного

вдиаметре студенистого ядра диска).

Сзавершением формирования апофизов тел позвонков пять форм инфантильных позвоночных сегментов превращаются в три формы зрелых сегментов взрослых.

На основании рентгеноморфологического исследования пяти форм тел позвонков и межпозвоночных сегментов у новорожденных и детей первых лет жизни определены причины формирования этих форм. Это может быть использовано в практике в том смысле, что каждой форме тел позвонков свойственны определенные (в том числе патологические) изменения в студенистом ядре.

У одного и топ? же ребенка на разных уровнях могут иметь место различные формы позвоночных сегментов.

Наиболее распространенными являются клиновидные позвонки, чаще со снижением высоты в переднем отделе или значительно реже с неравномерной высотой тела справа и слева. Межпозвоночные пространства при этом имеют обратную клиновидность. Такая форма позвонков наблюдается на вершине физиологического грудного ки­ фоза, принимая прямое участие в его формировании. После слияния апофизов с телами позвонков клиновидность тел уменьшается.

В поясничном отделе в норме тела позвонков имеют легкую обратную клиновидность, принимающую участие в формировании физиологического поясничного лордоза. Наиболее выражена физи­ ологическая клиновидность Lv, располагающегося на границе пояс­ ничного лордоза и крестцового кифоза. Значительно реже встреча­ ются тела с обратной клиновидностью с более высоким передним и более низким задним отделом. Они являются причиной форми­ рования плоской спины.

Второе место по частоте занимают позвонки в форме опрокинутой вазы с колбообразными или бутылкообразными межпозвоночными пространствами. Для них характерно уменьшение диаметра студе­ нистого ядра с эксцентричным положением его высокой части. В зависимости от степени эксцентричности положения и уменьшения

132

размера студенистого ядра физиологический вариант может приоб­ ретать и патологическую суть (сужение и нарушение параллельности замыкательных пластинок тел смежных позвонков). Вазообразные позвонки чаще всего встречаются в поясничном и нижнем грудном отделах. После слияния апофизов с телами последние превращаются в уплощенные или у взрослых сохраняется легкая вазообразность.

Следующее место по частоте занимают плоские и плоскоклино­ видные позвонки. В зависимости от формы замыкательной пластинки они могут быть слегка скошенными спереди, прямоугольными, дво­ яковогнутыми. Часто возникают на фоне остеопороза позвонков. Для них характерны высокие межпозвоночные пространства, форма которых определяется формой замыкательных пластинок тел. Во всех случаях после слияния апофизов с телами их замыкательные пластинки выравниваются, клиновидность тел и остеопороз умень­ шаются, высота тел увеличивается.

Ящикообразная форма тел позвонков встречается часто. При этой форме высота тела приближается к его диаметру, а в ряде случаев и превышает его, т. е. индекс платиспондилии приближается к единице либо больше единицы. Межпозвоночные пространства, как правило, имеют прямоугольную форму и небольшую высоту, вдавлений в за­ мыкательных пластинках от студенистого ядра не наблюдается. Мик­ роскопически подтверждаются небольшая высота студенистого ядра и избыточное развитие волокнистой ткани в студенистом ядре (фиброз).

После завершения апофизирования высота тела увеличивается, а высота пространства между телами еще больше уменьшается, иногда до щелевидной.

Бочкообразная форма тел позвонков встречается значительно реже. Она характеризуется выпуклыми замыкательными пластин­ ками. Межпозвоночные пространства на уровне середины тела, где в норме они имеют наибольшую высоту, оказываются наиболее суженными. Эпифизарная хрящевая пластинка в наиболее выпуклой части замыкательной костной пластинки состоит из 5—6 рядов активно делящихся хрящевых клеток. Выпуклые замыкательные пластинки как бы сдавливают студенистое ядро с двух сторон, разделяя его на две части. Такой диск нами назван бабочковидным. Позвоночный сегмент во всех подобных случаях следует расценивать как патологически развивающийся. После слияния апофизов с те­ лами бочкообразная форма тел позвонков превращается в прямо­ угольную уплощенную, а патологическая суть диска на рентгено­ грамме уже не определяется.

Уплощенные позвонки с прямоугольной формой тела у взрослых встречаются наиболее часто, так как они образуются из плоских, бочкообразных, вазообразных детских позвонков. Выявлена копье­ видная форма студенистого ядра, образовавшаяся вследствие час­ тичного его фиброза, дефекта в замыкательной хрящевой пластинке

инеравномерной активности эпифизарной хрящевой пластинки.

Вдругом случае грубые изменения студенистого ядра сочетаются

сзначительным дефектом хрящевой замыкательной пластинки и дефектом компактных костных пластинок смежных тел позвонков.

133

С появлением рентгеновского метода исследования пороки раз­ вития позвоночника, их возрастная динамика изучены достаточно полно. В то же время отклонения в формировании мягкотканных структур позвоночника изучены мало, но в развитии болезненных проявлений и деформаций позвоночника они могут иметь ведущее значение. Как следует из данных морфологического исследования позвоночников новорожденных (мертворожденных), дизонтогенетические изменения выявляются в студенистом ядре, хрящевой замыкательной пластинке диска, в фиброзном кольце диска, в эпифизарной хрящевой пластинке, в теле позвонка и его компактной пластинке. Чаще эти изменения сочетаются и нередко выявляются

внескольких позвоночных сегментах на разных уровнях.

Встуденистом ядре выявляются избыточное развитие волокни­ стых структур, продольно ориентированные волокна, разделенные участками гидратированной ткани с волокнистыми клеточными эле­ ментами, участки различной плотности волокнистых структур, круп­ ные кисты и поперечные перемычки, разделяющие ядро на две части, врастание ткани студенистого ядра в хрящевую замыкательную пластинку и в костную ткань тела (грыжа Шморля).

Вфиброзном кольце диска изредка выявляется нарушение сло­ истой структуры.

Дефект в кортикальной пластинке тела позвонка — в замыкательной хрящевой пластинке диска. Аналогичные изменения выяв­ лены в теле позвонка у ребенка в возрасте 1 года, что свидетельствует об образовании дефекта на ранней стадии формирования костного ядра тела позвонка и стойком сохранении.

В эпифизарной хрящевой пластинке выявляются участки ее де­ формации с врастанием в нее костной ткани тела позвонка, участки гипертрофии зоны пузырчатого хряща, врастающие в тело позвонка, наличие просветленного матрикса и кисты, заполненные жидкостью, дезорганизация колонковых структур и кисты, распространяющиеся в замыкательную хрящевую пластинку.

Изменения в хрящевой эпифизарной пластинке, которая в норме обеспечивает равномерный энхондральный рост тел позвонков, мож­ но трактовать как гиперпластические и дистрофические. Они могут быть причиной формирования и прогрессирования клиновидной фор­ мы тел позвонков при сколиозе и кифозе у детей.

В толще костных ядер тел позвонков у новорожденных обнару­ живаются включения хрящевой ткани, различные по размерам и форме, или полная хрящевая перемычка с дополнительными эпифизарными зонами, разделяющая тело на две части. Эти изменения могут объяснить происхождение увеличения дорсовентрального раз­ мера тела позвонка при остеохондропатии, а включения хряща в тело в виде яаыка — происхождение некоторых грыж Шморля.

Выявленные изменения в позвоночных сегментах у новорожден­ ных можно трактовать как нарушение дифференциации тканей или задержку их созревания. Они возникают на ранней стадии эмбри­ огенеза, и их можно относить к дизонтогенетическим. У детей в процессе роста они МОГУТ быть причиной формирования и прогрес-

134

сирования сколиоза, кифоза, плоской спины. Различные структурные отклонения в студенистом ядре и фиброзном кольце диска, в его замыкательной хрящевой пластинке могут быть причиной неста­ бильности позвоночного сегмента, развития юношеской формы ос­ теохондроза с ранними и упорными позвоночными болями.

Таким образом, при морфологических исследованиях позвоноч­ ных сегментов (преимущественно новорожденных и единичных по­ звоночников детей первых лет жизни) выявлены разнообразие и распространенность патологических изменений дизонтогенетического происхождения как в костных, так и мягкотканных образованиях позвоночных сегментов. Они могут объяснить происхождение ско­ лиоза и кифоза у детей, а также распространенность позвоночных болей как у детей, так и подростков и взрослых и раннее развитие остеохондроза.

4.2. ПОРОКИ ОСАНКИ

Осанка — привычное положение тела непринужденно стоящего человека — формируется в процессе физического развития ребенка

иразвития у него статико-динамических функций. Известно, что у ребенка параллельно с приобретением им навыков удерживания головы, сидения и стояния постепенно образуются физиологические кривизны позвоночника — изгиб в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз), изгиб в поясничной области выпуклостью вперед (поясничный лордоз). Волнообразная форма позвоночника и наличие буферных образований в виде межпозвоночных дисков, имеющих хрящевое строение, обеспечивают высокие рессорные ка­ чества, предохраняют от сотрясения внутренние органы и централь­ ную нервную систему. Условия внешней среды (продолжительность

ивеличина нагрузки, положение корпуса при учебных занятиях, работе) и функциональное состояние мускулатуры оказывают оп­ ределенное влияние на форму позвоночника: нормально существу­ ющие изгибы могут усиливаться или уменьшаться, меняется поло­ жение плечевого и тазового пояса, может возникнуть наклонность

касимметричному положению тела.

Порочное положение тела при стоянии и сидении постепенно принимает характер стереотипа, и эта неправильная привычная установка может закрепиться. Наиболее типичные отклонения в осанке — сутулость, круглая, плоская спина, крыловидные лопатки, поясничный гиперлордоз. К дефектам осанки, связанным с измене­ нием положения плечевого пояса, относятся сведенные вперед и свисающие плечевые суставы, крыловидные лопатки. ,

Большую роль в образовании подобных отклонений в положении плечевого пояса играет недостаточно гармоничное (неравномерное) развитие определенных мышечных групп, особенно на фоне общей слабости мускулатуры. Формирование крыловидных лопаток, на­ пример, связано со снижением силы ромбовидной, средней части трапециевидной и передней зубчатой мышц. Сведение плеч вперед зависит от преобладания силы грудных мышц и недостаточной силы

135

мышц, сближающих лопатки, а свисающие плечи — результат недоста­ точной тяги верхней части трапециевидной и передней зубчатой мышц.

Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза, а именно с изменением угла наклона его. При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса на­ блюдается усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоз). Из­ менение положения таза может быть связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия — прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы и сгибатели коленного сустава).

Необходимо иметь в виду, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в по­ ясничной области; ношения обуви на высоких каблуках и др.

Усиление поясничного лордоза отмечается и при некоторых па­ тологических состояниях, например при двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц у больных полиомиелитом. Усиление физиологических кривизн позвоночника особенно часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры.

К порочным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, следует отнести посадку с сильно согнутым вперед туловищем. Это положение может быть связано с сидением на далеко отставленном стуле или занятиям за слишком низким столом, а также с большим расстоянием книги или тетради от ребенка.

Большую роль играет функциональное состояние мускулатуры. При слабом развитии мышц спины быстрее развивается их утом­ ление, корпус ребенка при сидении принимает согнутое положение и удерживается преимущественно силой натяжения связочного ап­ парата позвоночника. Положение с согнутым туловищем может возникнуть также при стоянии (так называемая вялая осан­ ка). У физически слабых детей иногда наблюдается сглаженность физиологических изгибов позвоночника (плоская спина).

Предупреждение дефектов осанки основано на проведении двух основных групп мероприятий: 1) организации благоприятных для ребенка условий внешней среды (условий статической нагрузки); 2) улучшения физического развития ребенка путем широкого ис­ пользования различных видов физических упражнений.

Большое влияние на правильное развитие организма ребенка, являющееся одним из основных условий предупреждения возник­ новения различных нарушений осанки, оказывает общий гигиени­ ческий режим: регулярность в приеме пищи, гигиена сна, доста­ точное пребывание на воздухе, правильное сочетание учебы и от­ дыха, использование средств закаливания и др. Следует подчеркнуть значение для детей дневного отдыха и необходимость сна на полу­ жесткой постели с небольшой подушкой под головой для сохранения правильного положения позвоночника.

Существенную профилактическую роль играет соблюдение спе­ циального режима, оказывающего благоприятное влияние на статику

136 tbjSv» ^6^

ребенка. Необходимо следить за правильным развитием у ребенка стати кодинамических функций, начиная с младшего ясельного воз­ раста: своевременно выкладывать на живот, воспитывать навык ползания, стояния и ходьбы, сопоставляя сроки обучения с общим физическим развитием и двигательными возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений осанки у детей младшего возраста имеют значение, помимо рациональной мебели, достаточно простор­ ная одежда, правильное положение и длина резинок для чулок. Начиная с дошкольного возраста особенно большое значение при­ обретает выработка у ребенка правильного положения тела при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевременно устранить ряд порочных положений и поз, часть из которых обусловлена привычкой неправильно держаться (например, привычка сидеть с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины при учебных занятиях), часть же связана с нарушением правил школьной гигиены (например, отсутствием соответствия между высотой стола и стула).

Определенное профилактическое значение имеет уменьшение длительности статической нагрузки (стояние, сидение) при слабом физическом развитии ребенка. При наклонности к сутулости сни­ жение нагрузки на позвоночник может быть достигнуто путем про­ ведения учебных занятий за столом с косой установкой крышки (по типу чертежной доски), позволяющей ребенку отклонить корпус назад и опереться на спинку стула.

У подростка и взрослого можно также воспитать правильную осанку, вырабатывая рациональную позу при работе за верстаком, у станка, при канцелярских занятиях.

Не меньшее профлактическое значение имеет группа меропри­ ятий, оказывающих влияние на общее физическое развитие и фун­ кциональное состояние мускулатуры, так как активное удержание корпуса, плечевого, тазового пояса и нижних конечностей в пра­ вильном положении возможно лишь при активном участии мышц. Для осуществления этой цели должны быть использованы диффе­ ренцированно подобранные упражнения утренней гигиенической гимнастики, физкультминутка во время уроков, перерывы между уроками, насыщенные физическими упражнениями прикладного и игрового характера.

Вусловиях школы следует обратить внимание на проведение во время учебных заняти физкультминутки, имеющей значение ак­ тивного отдыха и способствующей восстановлению работоспособно­ сти мышц спины, а также физических упражнений на воздухе и в перерывах между уроками. Для этого необходимо, чтобы на школь­ ном участке были установлены соответствующие снаряды (качели, вертикальные и горизонтальные лестницы, перекладины, бревно для балансирования и др.).

Вобщем комплексе средств, воздействующих на физическое развитие, особенно большая роль принадлежит правильно постро­ енному уроку физкультуры, цель которого заключается в оказании общеукрепляющего влияния на организм ребенка, а не в выработке узких двигательных навыков спортивного характера. Правильный

137

подбор спортивных успражнений, воспитание интереса к ним у школьника, внедрение их в режим дня ребенка также окажут боль­ шое влияние на его правильное и гармоничное развитие.

В утренней гимнастике внимание должно быть акцентировано на упражнениях, укрепляющих мышцы, сближающие лопатки, рас­ ширяющие грудную клетку, а также на упражнениях, усиливающих длиннейшие мышцы спины (разгибатели корпуса) и брюшной пресс. В связи с этим целесообразно физические упражнения производить не только стоя, но также из положений лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках и включить в комплекс упражнения с гим­ настической палкой. Приводим примерный комплекс упражнений.

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ УТРЕННЕЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ

СДЕФЕКТАМИ ОСАНКИ

1.ИП — стоя, руки на поясе. Разведение локтей со сведением лопаток — вдох; возвращение в ИП — выдох (4—5 раз).

2.ИП — стоя, руки разведены в стороны. Круговые движения руками назад (8—10 раз). Дыхание произвольное.

3.ИП — стоя, ноги врозь, руки к плечам. Наклоны корпуса вперед с прямой спи­ ной — выдох; возвращение в ИП — вдох (4—5 раз).

4.ИП — стоя, руки за спиной. Наклоны корпуса вправо и влево (5—6 раз). Дыхание произвольное.

5.ИП — стоя с палкой в руках. Приседание с прямым корпусом и вытягиванием рук вперед — выдох; возвращение в ИП — вдох (4—5 раз).

6.ИП — стоя с палкой в руках. Поднимание палки вперед вверх — вдох; возвра­ щение в ИП — выдох (4—5 раз).

7.ИП — лежа на спине, руки вдоль тела. Попеременное поднимание ног вверх (3—4 раза).

8.ИП — лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса — вдох; возвращение

вИП — выдох (3—4 раза).

9.ИП — стоя, руки на поясе. Поскоки с последующей ходьбой (30 с — 1 мин).

10.ИП — стоя, руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох; сведение — выдох (3—4 раза).

Использование перечисленных групп мероприятий достаточно для поддержания правильного физического развития здорового ре­ бенка. Для детей с отклонениями со стороны общего физического развития, сниженной функциональной способностью определенных мышечных групп и недостаточной выносливостью к физической нагрузке должны быть организованы в школе дополнительные за­ нятия физкультурой со специальной направленностью.

Подобные мероприятия имеют особенно большое профилакти­ ческое значение для детей, ослабленных недавно перенесенными заболеваниями, а также страдающих недостаточностью сердечно­ сосудистой системы. Специальные физические упражнения, подо­ бранные с учетом имеющихся у ребенка отклонений со стороны общего здоровья и физического развития, могут выполняться не только в условиях школы, но и дома в виде самостоятельных занятий.

Так, детям с наклонностью к сутулости (усиление общего изгиба позвоночника назад) и круглой спине (усиление грудного кифоза преимущественно в верхнем отделе позвоночника) особенно пока-

138