Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

заны напряженные выгибания корпуса с локализацией движения в грудной части позвоночника (а не в более подвижной поясничной).

Детям с крыловидными лопатками и сведенными кпереди пле­ чевыми суставами полезны круговые движения руками назад, от­ ведение их назад, сгибание рук к плечам, на затылок.

При свисающих плечевых суставах полезны отведение рук через стороы вверх, поднимание надплечий, вытягивание рук вверх с противодействием.

При наклонности к лордозированию позвоночника целесообразно из положения лежа на спине производить попеременные движения ногами («велосипед», попеременное поднимание прямых ног), пе­ реходить из положения лежа в положение сидя, а также разгибать ноги в тазобедренных суставах из положения стоя и лежа на животе, что укрепляет ягодичные мышцы. При сглаженности физиологиче­ ских изгибов позвоночника необходимо повысить функциональную способность мышц спины и живота. Для более интенсивного напря­ жения определенных мышечных групп полезны упражнения с легким отягощением (гантель массой 0,5—1 кг, медицинбол массой 1—2 кг в зависимости от возраста ребенка). Выработке более симметричного положения плечевого пояса помогают упражнения с гимнастической палкой (например, передача ее в колонне по одному через голову), переброской мяча, а также упражнения с самокоррекцией перед зеркалом.

Выработке правильной осанки способствуют также упражнения в балансировании и на равновесие (например, упражнения на бревне, на рейке гимнастической скамейки). Для улучшения осанки следует подчеркнуть пользу порядковых упражнений (построение, повороты, ходьба и др.).

С целью выработки хорошей осанки, а также для проверки правильности ее могут быть использованы специальные тесты. На­ пример, ребенок становится спиной к стене так, чтобы со стеной соприкасались затылок, лопатки, ягодичная область, голени, и делает шаг вперед, стремясь сохранить правильное положение тела.

4.3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

В основе клинической вертебрологии в значительной степени лежат исследования морфологии и эмбриологии позвоночника. Изучение аномалий развития позвонков, межпозвоночных дисков во многих случаях позволяет обосновать этиологическую сторону патологии и выбрать ортопеду правильное профилактическое и терапевтическое направление в своих действиях. Изучение аномалий развития по­ звоночника имеет большое дифференциально-диагностическое зна­ чение. Нередко врожденный синостоз позвонков принимают за ту­ беркулезный спондилит, добавочное ядро окостенения поперечного отростка — за травматический отрыв верхушки его. Раннее выяв­ ление «активного» бокового клиновидного полу позвонка, обуслов­ ливающего выраженное прогрессирование деформации позвоночника

139

(сколиоз), позволяет своевременно применить патогенетически обос­ нованное лечение (в частности, эпифизеодез тел позвонков).

Внимание исследователей к аномалиям развития позвоночника было привлечено еще в прошлом и начале текущего столетия (Hirshberger, Athanasow, Perrone, Nau и др.). Однако лишь с по­ явлением работы Putti (1910) в основу изучения аномалий развития позвонков были положены глубокие исследования эмбриогенеза и сравнительной анатомии позвоночника.

Предложенные ранее классификации аномалий развития позво­ ночника (Р. Р. Вреден, Wierzejewski и др.) не охватывали всех видов аномалий и не касались их генеза. Современным представлениям отвечает классификация В. А. Дьяченко, построенная по морфогенетическому принципу.

I.Аномалии онтогенетического значения 1. Аномалии развития тел позвонков:

а) щели и дефекты в теле позвонка; б) клиновидные позвонки (боковые); в) клиновидные позвонки (задние);

г) отсутствие развития тела позвонка (асома); д) платиспондилия и микроспондилия.

2.Аномалии развития дуг позвонков: а) щели дуг позвонков; б) недоразвитие половины дуги;

в) аномалии развития отростков; г) аномалии развития в интерартикулярном пространстве дуги (спондилолиз).

3.Аномалии развития смешанного характера:

а) аномалии сегментации: 1) целых отделов (синдром Клиппеля — Фейля);

2)локальные, распространяющиеся на соседние позвонки;

б) недоразвитие отделов позвоночника; в) недоразвитие отдельных позвонков;

II.Аномалии филогенетического значения

1.Ассимиляции Q.

2.Манифестации С\.

3.Дорсализация нижних шейных позвонков (шейные ребра).

4.Цервикализация Thi (агенезия первой пары ребер).

5.Сакрализация.

6.Люмбализация.

7.Аномалии в крестцово-копчиковой области (типы ассимиляций).

4.3.1. Клиновидные позвонки и полупозвонки

Боковые клиновидные позвонки и полупозвонки относятся к срав­ нительно нередкому виду врожденных аномалий развития позво­ ночника и являются одной из причин возникновения врожденного сколиоза. Встречаются также задние клиновидные позвонки, которые ведут к развитию кифотической деформации позвоночника. Боковые клинвидные полупозвонки наблюдаются в любом отделе позвоноч­ ника, но чаще всего в пограничной шейно-грудной области и в поясничном отделе. Типичный клиновидный полупозвонок состоит из полутела с поперечным отростком и полудуги. В грудном отделе позвоночника полупозвонок несет добавочное ребро.

Встречаются одиночные, двойные и множественные полупозвонки.

140

Рис 4.1. Фрагмент позвоночника с клиновидными полупозвонками,

а— вид спереди; б — слева; в — сзади.

Впоследнем случае речь уже идет о широком нарушении сегментации. Если два полупозвонка располагаются с противоположных сторон и

лежат на разной высоте (через два—три нормальных позвонка), их называют альтернирующими. Когда тело позвонка оказывается состо­ ящим из двух клиновидных половин, сходящихся вершинами, говорят о бабочковидной аномалии развития (см. рис. 4.5).

Изредка встречаются двойные и даже тройные односторонние боковые полупозвонки (см. рис. 4.3). Однако выявление при рент­ генографии лишь одного клиновидного полупозвонка еще не свиде­ тельствует о том, что в позвоночнике не имеется второго полупоз­ вонка. Изучение макропрепаратов позвоночника с наличием кли­ новидных полупозвонков показывает, что якобы односторонний по­ лупозвонок, определяемый по рентгенограмме, на самом деле ока­ зывается альтернирующим — второй полупозвонок может быть представлен лишь частью дуги (рис. 4.1). Поэтому в ряде случаев при изучении прямой рентгенограммы наличие полупозвонка можно заподозрить только по косвенным признакам, например по асим­ метричному положению и неодинаковому количеству поперечных отростков и ребер с обеих сторон.

Большой практический интерес имеет изучение динамики иск­ ривления позвоночника в процессе роста при различных соотноше­ ниях клиновидных полу позвонков. В одних случаях при наличии клиновидного полупозвонка развивается локальная непрогрессиру­ ющая форма сколиоза, в других, наоборот, искривление позвоноч­ ника бывает значительным.

141

Как известно, рост позвонков в высоту осуществляется за счет эпифизарных пластинок, прилежащих к верхней и нижней повер­ хностям тел позвонков. Естественно предположить, что каждый клиновидный полупозвонок также имеет две эпифизарные пластин­ ки, расположенные в силу локализации полу позвонка с одной сто­ роны позвоночника. Следовательно, рост последнего с этой стороны должен происходить быстрее, чем с другой стороны. В то же время, поскольку при альтернирующих полупозвонках общее число эпи­ физарных пластинок с обеих сторон позвоночника одинаковое, де­ формация последнего (при близко расположенных альтернирующих полу позвонках) вследствие компенсации носит ограниченный, ло­ кальный характер.

На рентгенограммах отмечается, что клиновидный полупозвонок

водних случаях располагается изолированно, а в других сливается

свышеили нижележащим нормальным позвонком (образуется синостоз, блок). В случае блокирования полу позвонка число эпи­ физарных ростковых пластинок тел позвонков с обеих сторон по­ звоночника одинаковое, и ожидать поэтому значительного прогрессирования деформации не приходится. Это наблюдается даже в такой «критической» зоне, как пояснично-крестцовый отдел позво­ ночника (рис. 4.2), дисплазию которого многие авторы ОТ. И. Турнер,

Р. Р. Вреден, А. А. Козловский, В. Д. Чаклин, Ф. Р. Богданов, Э. Ю. Остен-Сакен, 3. А. Ляндрес, Judet, Adams, Kienbock и др.) от­ носят к наиболее тяжелой группе аномалий развития позвоночника.

Однако, если клиновидный полупозвонок не блокирован или, что еще хуже, имеется два односторонних позвонка, создаются условия для прогрессирования деформации (рис. 4.3), поскольку на выпуклой стороне искривления оказываются дополнительные эпи­ физарные пластинки. Такой изолированный полупозвонок в отличие от блокированного И. А. Мовшкович (1962, 1964) определяет как «активный». Наличие «активного» полупозвонка, обусловливающего прогрессирование деформации позвоночника, является показанием к патогенетически обоснованному вмешательству на зонах роста полу позвонка — производству операции типа эпифизеодеза.

При динамическом изучении рентгенограмм позвоночника с кли­ новидными полупозвонками в ряде случаев на ранних рентгено­ граммах выявляется изолированный клиновидный полупозвонок, в то время как спустя несколько лет он оказывается, однако, блоки­ рованным с одним из соседних позвонков. При этом важно подчер­ кнуть, что синостоз возникает именно с тем позвонком, который от полупозвонка был отделен более узким межпозвоночным проме­ жутком (рис. 4.4). Эти рентгенологические наблюдения дали осно­ вание высказать предположение, которое затем было подтверждено на морфологическом материале, о том, что в узком межпозвоночном промежутке лежит недоразвитый межпозвоночной диск с неполно­ ценными эпифизарными ростковыми пластинками. В таких случаях, несмотря на наличие полу позвонка, число эпифизарных ростковых пластинок с обеих сторон позвоночника одинаковое, и деформация последнего заметно не прогрессирует.

142

Рис 4.2. Рентгенограмма девочки 10 лет. Клиновидный полупозвонок Lv—Si (слева) и полупозвонок Thvn—Thvni (справа), блокированные с вышележащими позвонками.

Рис. 4.3. Аномалия сегментации позвоночника, правосторонний грудопоясничный сколиоз. Одностороннее расположение (справа) трех клиновидных полупозвонков.

а — рентгенограмма мальчика в возрасте одного года; б — рентгенограмма того же ребенка

ввозрасте 7 лет.

Вто же время наличие «активного» полупозвонка может обусловить развитие выраженной деформации позвоночника. Иллюстрацией сказанного служит наблю­ дение, касающееся девочки 13 лет, у которой в раннем детстве появился левосторонний грудопоясничный прогрессирующий сколиоз, достигший к 12-летнему возрасту IV степени с дугой искривления позвоночника в 90°. При рентгенологическом иссле­ довании обнаружены клиновидный Thx, бабочковидный Thxi и spina bifida Lv (рис. 4.5, а, б).

Изучение макропрепарата позвоночника больной (она погибла от причины, не связанной с основным заболеванием) показало, что межпозвоночное пространство между телами Thx и Thxi на выпуклой стороне имеет такую же высоту, как нижележащие пространства, а на вогнутой стороне межпозвоночное пространство не выражено.

При гистологическом исследовании межпозвоночного диска и прилежащих к нему участков тел Thx и Thxi установлено, что на вогнутой стороне фиброзное кольцо практически не выражено, а ростковые хрящевые эпифизарные пластинки истончены (рис. 4.5, в). На выпуклой стороне искривления (рис. 4.5, д) колончатое строение хряща чередуется с участками скопления хрящевых клеток в виде округлых образований. На вогнутой же стороне (рис. 4.5, г) хрящевые клетки расположены в основном в виде тонкого слоя, причем на некоторых участках этот слой прерывается и отдельные хрящевые клетки расположены здесь изолированно. Кроме того, на

143

Рис. 4.4. «Неактивные» полупозвонки Li (справа и слева) и Ьц, Ьщ (справа); рахишизис шести верхних грудных позвонков.

вогнутой стороне отмечаются истончение замыкательной костной пластинки и на­ рушение ее непрерывности.

Полученные данные свидетельствуют о неполноценности межпозвоночного диска (в том числе ростковых эпифиарных хрящевых пластинок) на вогнутой стороне искривления, причем эти изменения носят врожденный характер.

Таким образом, при изучении рентгенограмм позвоночника сле­ дует обращать особое внимание на межпозвоночные промежутки непосредственно выше и ниже клиновидного полу позвонка, и, если одно из пространств значительно уже другого, можно предположить, что это «неактивный» полупозвонок и что в дальнейшем именно здесь наступит синостоз с ближайшим к нему позвонком.

Вместе с тем нельзя думать, что прогрессирование врожденного сколиоза при наличии клиновидного полупозвонка связано только с соотношением числа эпифизарных ростковых пластинок на обеих сторонах позвоночника. Несомненно, процесс этот более сложный и касается не только области расположения клиновидного полупоз­ вонка, правда, при «активном» полупозвонке дуга искривления по-

144

Рис. 4.5. Врожденный левосторонний грудопоясничный сколиоз.

а — рентгенограмма позвоночника; б — рентгенограмма фрагмента дуги искривления позвоночника, включающего бабочковидный Thix.

звоночника имеет меньший радиус кривизны (более крутая), чем при идиопатическом сколиозе.

Какова же должна быть тактика ортопеда при выявлении врож­ денного клиновидного полупозвонка? Мы уже сказали выше, что «активный» полупозвонок в перспективе обусловливает прогрессирование деформации позвоночника. Следовательно, необходимо предпринять действия, блокирующие такой позвонок. Наиболее ща­ дящим вмешательством, на наш взгляд, является резекция межпоз­ воночного диска с соответствующими эпифизарными пластинками клиновидного полупозвонка и прилежащего к нему позвонка. Об­ разовавшийся дефект заполняют костной стружкой-трансплантатом и создает условия (корсет) для образования в этом сегменте костного блока. Эта операция соответствует тому вмешательству, которое описал R. Roaf под названием «эпифизеодез тел позвонков».

Вряд ли целесообразно в указанном случае прибегать к удалению клиновидного полу позвонка, поскольку при этом, во-первых, обра­ зуется большой дефект и получить после этого костный блок труднее, чем при эпифизеодезе; во-вторых, операция становится более трав­ матичной, так как в зону оперативного действия вовлекается до­ полнительный межпозвоночный сосудисто-нервный пучок, и, нако­ нец, в-третьих, поскольку пациентом является маленький ребенок (ведь операция показана лишь при активном эпифизарном росте

145

Рис. 4.5. Продолжение.

в, г, д — микрофото. Объяснение в тексте. На рис. 4.5, в квадратами обозначены участки, изображенные на рис. 4.5, г и рис. 4.5, д под большим увеличением.

146

позвоночника) с пока еще небольшой деформацией позвоночника, нет нужды устранять ее путем сегментарной резекции.

Такая операция показана в старшем подростковом возрасте, у пациента с развившейся деформацией позвоночника, и целью ее является уменьшение, в частности, горба. Однако в грудном и грудопоясничном отделах позвоночника удаление переднего кли­

лять сегментарную вертебротомию с одномоментной коррекцией и передним спондилодезом.

4.3.2. Нарушение сегментации позвоночника

Относительно часто клиновидные позвонки и полупозвонки сочета­ ются с другими аномалиями развития позвоночника, в частности с нарушением сегментации в более широких масштабах (см. рис. 4.3). Эта аномалия относится к раннему периоду эмбриогенеза.

У человеческого эмбриона 5 нед клетки, окружающие хорду, разделяются межсегментарными артериями на сегменты — склеротомы. В дальнейшем клетки склеротомов, располагающиеся вблизи межсегментарных артерий, дифференцируются в позвонок, а уда­ ленные от них — в межпозвоночный диск. Это приводит к тому, что происходит пересегментировка позвонков: если на более ранней стадии развития межсегментарные артерии разделяли склеротомы, то в дальнейшем они соответствуют середине тела позвонка.

Именно к этой стадии эмбрионального развития, по-видимому, и относятся аномалии сегментации. По тем или иным причинам (например, вследствие нарушения формирования сосудистой системы позвоночника) пересегментировка позвонков происходит не «по го­ ризонтали», а по косой плоскости. Таким образом формируется сегмент позвоночника, состоящий из наклоненных позвонков и за­ канчивающийся клиновидными пол у позвонками. Обычно такая ано­ малия развития позвоночника не ведет к значительной деформации его, поскольку при нарушении сегментации происходит, по-види­ мому, равномерное распределение ростковых элементов с обеих сторон позвоночника.

4.3.3 Блокирование (конкресценция) позвонков

Врожденные синостозы (блокирование) позвонков имеют большое практическое значение в ортопедии и рентгенологии. Они могут быть полными и частичными. При полном блокировании наступает слияние соседних позвонков и в области тела, и в заднем отделе. Полное блокирование чаще наблюдается в шейном отделе позво­ ночника и лежит в основе болезни Клиппеля — Фейля (см. раздел 2.1). С. А. Рейнбергу удалось доказать, что изолированные врож­ денные сращения шейных позвонков закономерно осложняются в сравнительно раннем возрасте (иногда к 40 годам) вторичным де­ формирующим спондилезом на ограниченном участке выше и ниже

147

блокированных позвонков вследствие, как полагает автор, усиленных компенсаторных движений выше и ниже неподвижного костного блока. Развивающийся болевой синдром на почве указанного пато­ логического сочетанного процесса С. А. Рейнберг выделил и описал как самостоятельную клинико-рентгенологическую болезненную форму.

Говоря о синостозах шейных позвонков, нельзя не упомянуть об аномалиях развития в черепно-шейной области. В ряде исследо­ ваний (Н. А. Батуев, А. А. Дешин, В. А. Дьяченко, С. А. Рейнберг, И. А. Мовшович, Ш. Ш. Шотемор и др.) обращено внимание на особенности атлантозатылочного синостоза и манифестации Ci (вы­ явление затылочного позвонка). В ряде случаев блокированный с затылочной костью атлант суживает большое затылочное отверстие,

азуб Си оказывает давление на продолговатый или спинной мозг.

С.А. Рейнберг отмечал, что наблюдающаяся, правда редко, частич­ ная или полная агенезия зуба обусловливает нарушение устойчи­ вости шейно-затылочной области.

Квесьма редкой врожденной аномалии развития позвоночника относится одновременное блокирование позвонков во всех отделах позвоночника. Такое наблюдение описано Г. И. Турнером. Речь идет об анатомическом препарате позвоночника, состоящем из грудных и поясничных позвонков (рис. 4.6). Он привлекает к себе внимание характером деформации в зависимости от локализации синостоза между позвонками.

Чаще всего отмечается блокирование передних отделов тел по­ звонков, и это находит объяснение в эмбриогенезе позвоночника. И. А. Мовшовичем (1960) показано, что формирование диска про­ исходит сзади наперед, т. е. в то время как сзади тела позвонков на определенной стадии развити уже разделены сформировавшимся диском, спереди они еще переходят одно в другое. И если на этой стадии (5—7 нед эмбриогенеза) произойдет остановка развития, образуется переднее блокирование тел позвонков, что ведет к фор­ мированию кифотической деформации.

4.3.4. Spina bifida

Большую группу врожденных аномалий развития позвоночника со­ ставляют передняя и особенно задняя расщелины позвонка — spina bifida anterior и spina bifida posterior. Прежде чем излагать вопросы, связанные с этими аномалиями развития, следует напомнить, что позвонок в своем развитии проходит три стадии: перепончатую, хрящевую и костную, причем оссификация его происходит, согласно данным большинства авторов (В. П. Воробьев, Д. С. Рыдлевский, В. А. Дьяченко, И. А. Мовшович, Ch. G. Schmorl, Alexander и др.), из трех ядер — одного в теле и двух в дуге (рис. 4.7). К моменту рождения ребенка еще не происходит слияния ядер оссификации.

По мнению большинства авторов, синостоз ядер окостенения в об­ ласти основания остистого отростка (т. е. закрытие spina bifida) на­ ступает к 3 годам (В. А. Бец, П. Ф. Лесгафг, А. И. Струков и др.). Од­ нако Б. Г. Михайловский указывает, что в некоторых случаях слияние

148