Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 3. Шапошников Ю.Г

рукой в поперечном направлении для сближения плюсневых костей. При нефиксированной деформации плюсневые кости легко сближа­ ются. Степень фиксированности не зависит от степени плоскостопия.

Поперечное плоскостопие I, II и III степени может сочетаться с любой степенью продольного плоскостопия, плосковальгусной и другими деформациями стоп.

Консервативное лечение применяют при всех степенях попереч­ ного плоскостопия. Понятно, что устранить деформацию с помощью консервативного лечения невозможно. Оно должно быть направлено на снятие болевого синдрома и профилактику прогрессирования деформации. Теплые ножные ванночки, лечебная гимнастика, мас­ саж мышц стоп и голеней способствуют улучшению кровообращения, укреплению связочно-мышечного аппарата нижних конечностей, снимают болевые ощущения и усталость. При стойких сильных болях назначают физиотерапевтическое лечение (озокеритопарафиновые аппликации, электрофорез новокаина, фонофорез гидрокор­ тизона), с помощью которого не только снимается болевой синдром, но и стопы делаются более мягкими, предупреждается развитие деформирующего артроза суставов. При лечении поперечного пло­ скостопия используют корригирующие приспособления: резиновые манжеты, охватывающие поперечно передний отдел стопы, с валиком

339

со стороны подошвы для разгрузки головок средних плюсневых костей, защитник на головку I плюсневой кости из латекса или поролона, П-образные прокладки из поролона для исправления и предохранения от потертостей молоткообразно деформированных пальцев, различные прокладки между I и II пальцами. При нефик­ сированных деформациях применяют ортопедические стельки с вы­ кладкой поперечного и продольного сводов. При значительно выра­ женной деформации назначают ортопедическую обувь с выкладкой сводов и разгрузкой болезненных участков для нефиксированной формы и изготовленную по слепку обувь — для фиксированной деформации. При I степени поперечного плоскостопия показано только консервативное лечение. В случае деформации II или III степени со стойким болевым синдромом, нарушением функции стоп, прогрессированием деформации и безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение.

К настоящему времени предложено около 300 способов хирур­ гического лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus, молоткообразной деформации пальцев. Некоторые из них нашли доста­ точно широкое распространение, другие применялись только пред­ ложившими их авторами.

Согласно современной точке зрения, при оперативном лечении этой сложной многокомпонентной деформации необходимо устра­ нение по возможности всех компонентов и в первую очередь медиального отклонения I плюсневой кости. Достичь этого путем вмешательства на дистальных отделах I плюсневой кости невоз­ можно. Поэтому удаление костно-хрящевых разрастаний по ме­ диальному краю головки I плюсневой кости по методике Шеде в качестве самостоятельной операции применяться не должно, но необходимо в комплексе с другими вмешательствами. Резекция головки I плюсневой кости по методике Гюнтера—Вредена—Мейо, хотя и подкупает хирургов легкостью выполнения, коротким ре­ абилитационным периодом и удовлетворительным ближайшим ре­ зультатом, в дальнейшем способствует развитию тяжелых вторич­ ных деформаций из-за потери передневнутренней точки опоры стопы. Антифизиологичность этой операции доказана. Трапецие­ видная резекция головки I плюсневой кости также не устраняет ее приведения, и после операции требуется длительная иммоби­ лизация.

Вмешательства на диафизе I плюсневой кости (косая остеотомия или перемещение клина из головки на место остеотомии основания плюсневой кости), хотя и рассчитаны на приближение I плюсневой кости ко II, но чреваты вторичными смещениями и также требуют длительной фиксации. Для устранения медиального отклонения I плюсневой кости наиболее рациональным является резекция плюснеклиновидного сустава по Альбрехту, а также предложенная Г. Н. Крамаренко остеотомия основания I плюсневой кости с сохранением наружной кортикальной пластинки и внедрением клина из аутокости на месте остеотомии основанием к тылу и кнутри. С последним в настоящее время согласно большинство ортопедов, так как при

340

операции Альбрехта несколько укорачивается I плюсневая кость и удлиняются сроки иммобилизации.

Для устранения латерального отклонения I пальца предлагаются ушивание внутреннего отдела капсулы, натяжение языкообразного лоскута из капсулы, укорачивание сухожилия мышцы, отводящей большой палец стопы, перемещение кнутри сухожилия длинного разгибателя большого пальца и др.

Наиболее рациональной является операция Брандеса — резекция основания проксимальной фаланги I пальца, так как при этом полностью исключается порочная тяга мышц, способствующая раз­ витию hallux valgus. Ранняя интенсивная разработка движений в послеоперационном периоде способствует формированию неоартроза и сохраняет функцию первого плюснефалангового сустава.

Для удержания плюсневых костей в корригированном положении предложен ряд внутренних фиксаторов, как временных, так и по­ стоянных.

Предложений по оперативному лечению молоткообразной дефор­ мации пальцев также много. Прибегать к экзартикуляции дефор­ мированного пальца не следует, так как после этого увеличивается искривление других пальцев. Выбор метода операции зависит от степени деформации пальца. Резекция головки проксимальной фа­ ланги с последующим вытяжением пальца за дистальную фалангу показана при сгибательной контрактуре проксимального межфалангового сустава. При сочетании с подвывихом пальца в плюснефаланговом суставе операция дополняется рассечением капсулы этого сустава. Вывих пальца к тылу устраняют частичной резекцией соответствующей головки плюсневой кости по длине и со стороны подошвы из подошвенного доступа по пальцевой складке с после­ дующим вытяжением за дистальную фалангу.

Наиболее рациональным, направленным на устранение всех ком­ понентов деформации, восстанавливающим форму и улучшающим функцию стоп, является метод Крамаренко (рис. 6.29). Она заклю­ чается в удалении костно-хрящевых разрастаний по медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резекции */з основания проксимальной фаланги I пальца, поперечной под надкостниц ной остеотомии основания I плюсневой кости с сохранением наружной кортикальной пластины и внедрением на месте остеотомии костного клина из резецированной части проксимальной фаланги I пальца основанием к тылу и кнутри, образовании подошвенной поперечной связки с помощью лавсановой ленты вокруг I и V плюсневых костей и между плюсневыми костями и мягкими тканями со стороны подошвы в виде восьмерки, резекции головки проксимальной фа­ ланги молоткообразного пальца и частичной резекции головки плюс­ невой кости при вывихе молоткообразного пальца к тылу. В после­ операционном периоде проводят иммобилизацию гипсовым сапожком до верхней трети голени с вмонтированной проволочной шиной Белера для вытяжения молоткообразного пальца в течение 2 нед, с обязательной разработкой движений в первом плюснефаланговом суставе с 5-го дня после операции. Затем накладывают разрезную

341

у солдат после длительных переходов. В дальнейшем в литературе это забо­ левание описывается под различными названиями: маршевой пере­

лом, маршевая стопа, перестройка кости, спонтанный патологиче­ ский перелом и др.

По характеру клинического течения выделяют две формы пато­ логической перестройки плюсневых костей: острую, возникающую через несколько дней после перегрузки, и хроническую, развиваю­ щуюся постепенно. Наиболее часто поражается II плюсневая кость, затем III, значительно реже — IV и V. Имеются сообщения о патологической перестройке I плюсневой кости, а также фаланг пальцев.

Зона перестройки во II и III плюсневых костях обычно распо­ лагается в средней или на границе средней и дистальной трети диафиза, однако наблюдаются изменения и в проксимальном отделе этих плюсневых костей. В IV и V плюсневых костях преобладает поражение проксимальных отделов. Описаны множественные пора­ жения плюсневых костей на одной и обеих стопах.

По клиническим и рентгенологическим симптомам течение бо­ лезни Дейчлендера можно условно разделить на пять периодов.

Первый период, дорентгенологическая стадия, характеризуется появлением припухлости и локальной болезненности по ходу пора-

342

Рис. 6.30. Рентгенограмма больной с болезнью Дейчлендера II плюсневой кости и поперечным плоскостопием.

женной плюсневой кости во время ходьбы. В покое боль проходит, припухлость уменьшается. На рентгенограмме патологических из­ менений не определяется.

Для второго периода болезни характерны более постоянные и сильные боли, хромота, отечность тыла стопы, боль по ходу пора­ женной плюсневой кости при пальпации, иногда и при осевой нагрузке. Рентгенологически выявляются признаки поперечной по­ лосы разрежения костной ткани и нежного линейного периостита, располагающегося вдоль одной поверхности плюсневой кости или асимметрично вокруг зоны разрежения (рис. 6.30).

Третий период характеризуется сильными болями с нарушением функции конечности, значительной отечностью тыла стопы, четкой локализацией болей и определением уплотнения при пальпации по ходу плюсневой кости. На рентгенограмме вокруг диафиза плюс­ невой кости определяются муфтообразные периостальные наслоения веретенообразной или шаровидной формы, слоистые или бахромча­ тые. На них иногда распространяется зона разрежения костной ткани. Возможно вторичное смещение костных фрагментов по ходу полосы разрежения.

Вчетвертом периоде болезни боли стихают, отек уменьшается, функция конечности восстанавливается. Рентгенологически опреде­ ляются уплотнение периостальных наслоений, слияние их с костной структурой диафиза плюсневой кости, исчезновение полосы про­ светления.

Впятый, восстановительный, период заболевания жалоб больные

343

не предъявляют, функция конечности восстановлена полностью. На рентгенограмме определяются рассасывание периостальных наслое­ ний, восстановление рисунка структуры костной ткани. Диафиз плюсневой кости обычно остается утолщенным, контуры его четкие, ровные.

Лечение болезни Дейчлендера только консервативное, продол­ жительность его и успех зависят от того, в каком периоде оно проводится. В первом периоде заболевания диагноз устанавливают только на основании клинических данных. Правильное и своевре­ менное лечение в этом случае может привести к обратному развитию процесса.

Большое значение в лечении следует придавать гипсовой иммо­ билизации. В первые три периода заболевания на больную конеч­ ность накладывают гипсовую лонгету или сапожок с моделированием сводов сроком на 3—5 нед. На это время нагрузка на конечность исключается. После снятия гипса для устранения патогенетического механического фактора больной должен сразу же воспользоваться ортопедической стелькой или обувью в зависимости от характера имеющихся у него деформаций стоп. Назначают теплые ножные ванны, лечебную гимнастику, массаж мышц стоп и голеней, физио­ терапевтическое лечение.

В четвертом и пятом периоде гипсовая иммобилизация уже не требуется. Больному не рекомендуется перегрузка ног, назначают ножные ванночки, ЛФК, массаж, ортопедические стельки или обувь.

Профилактика болезни Дейчлендера заключается в своевремен­ ной диагностике недостаточности стоп и ее лечении. Необходимы профилактические осмотры ортопедами, особенно при выборе про­ фессий, связанных с перегрузкой стоп, начале занятий спортом и

ДР.

Болезнь Мортона. Болезнь Мортона (периневральный фиброз, неврома Мортона, подошвенная невралгия, фокальный травматиче­ ский неврит подошвенного нерва, синдром мортоновского пальца, мортоновская метатарзальная невралгия и др.) — относительно редко встречающееся заболевание. Впервые оно описано Т. G. Morton в 1876 г. Является одной из причин метатарзалгии. Этиология и патогенез заболевания остаются до конца неясными. Причиной его возникновения сам Т. G. Morton считал сдавление веточек общих подошвенных пальцевых нервов головками плюсневых костей. Боль­ шинство авторов связывают это заболевание с плоскостопием, ко­ торое вызывает ишемию в области переднего отдела стопы и спо­ собствует фиброзному утолщению и дегенерации ствола общего подошвенного пальцевого нерва. Травма, давление тесной обуви, перегрузки также влияют на развитие заболевания.

Клиническая картина характеризуется сильнейшими жгучими «невыносимыми» болями в области третьего межпальцевого проме­ жутка на стопе, возникающими при стоянии и ходьбе в обуви, ослабевающими после разгрузки стопы и исчезающими после снятия обуви. Иногда больные отмечают чувство онемения III и IV пальцев. Сжатие стопы в поперечном направлении вызывает резкую боль

344

между головками III и IV плюсневых костей; пальпация этой области также болезненна. При проверке болевой чувствительности иногда определяется гипалгезия наружной поверхности III и внутренней поверхности IV пальцев.

Рентгенологическая картина не выявляет каких-либо характер­ ных изменений.

Локализация процесса в третьем межпальцевом промежутке объ­ ясняется особенностью анатомического строения: к месту разветв­ ления общего подошвенного пальцевого нерва третьего межпальце­ вого промежутка (являющегося одним из ветвей медиального подо­ швенного нерва) на собственные подошвенные пальцевые нервы подходит ветвь анастомоза от латерального подошвенного нерва. Скопление такого количества нервных стволов между головками III и IV плюсневых костей делает эту область наиболее уязвимой.

Лечение в основном консервативное: покой, процедуры, направ­ ленные на улучшение кровообращения стопы (теплые ванночки, физиотерапия, массаж), индивидуальные ортопедические стельки, новокаиновые блокады. Из физиотерапевтических процедур большей эффективностью отличается лазеротерапия.

При безуспешности консервативного лечения показана операция. Под внутрикостной анестезией производят разрез по межпальцевой складке III и IV пальцев, рассекают межкостную связку между головками соответствующих плюсневых костей и резецируют фиб­ розное утолщение нерва вместе с проксимальной и дистальной ча­ стью в пределах «здоровых» тканей. После послойного наложения швов на 2 нед накладывают гипсовую лонгету, а затем разрешают нагрузку на стопу.

При морфологическом исследовании удаленных тканей обнару­ живается структура фиброзной соединительной ткани, в толще ко­ торой располагаются дегенеративно-измененные нервные стволы.

Шпоры пяточной кости. Костные разрастания в виде шипа или клина в области подошвенной поверхности бугра пяточной кости (рис. 6.31) или у места прикрепления пяточного сухожилия называют пяточными шпорами. Чаще всего пяточные шпоры являются след­ ствием инволютивных изменений человеческого организма и обна­ руживаются как нормальная анатомическая особенность у лиц сред­ него и пожилого возраста. Причинами образования шпор могут быть продольное плоскостопие, острая и хроническая травма, ревматизм, инфекция (грипп, ангина, сифилис, гонорея), нарушение обмена веществ (подагра, полиартрит), сосудистые и нейтротрофические расстройства.

Клиническая картина при подошвенной пяточной шпоре типична

ихарактеризуется жгучими острыми болями при опоре на пятку, определяемыми больными как чувство «гвоздя в пятке». Часто боли распространяются по всей пяточной области или локализуются по внутренней поверхности пятки. Боли могут появиться внезапно и носить острый характер или развиваются постепенно, переходя в хронические. Больные непроизвольно стараются разгрузить пятку

идля этого ходят на пальцах. При двустороннем заболевании боль-

345

(С. 6.31. Рентгенограмма стопы. Подошвенная пяточная шпора.

ные иногда вынуждены пользоваться костылями. При осмотре па­ тологических изменений не обнаруживается. При пальпации опре­ деляется болезненность при надавливании на бугор пяточной кости со стороны подошвы и при сдавливании пятки с боков.

При задней пяточной шпоре отмечаются боли у места прикреп­ ления пяточного сухожилия при ходьбе и давлении задником обуви, возможен отек этой области, омозолелость кожи.

Интенсивность болей не зависит от величины шпоры, определя­ емой на рентгенограмме. Известно, что острые по форме и крупные по размеру шпоры являются иногда случайной рентгенологической находкой. И наоборот, возможны сильные боли в пяточной области при нормальной рентгенологической картине.

Таким образом, клинические симптомы при пяточной шпоре обусловлены прежде всего изменениями в мягких тканях: воспале­ нием глубоких слизистых сумок (подпяточный бурсит, ахиллобурсит) и явлениями периостита. В дальнейшем в воспалительный процесс вовлекаются медиальные пяточные ветви большеберцового нерва и латеральные пяточные ветви икроножного нерва, располо­ женные близко к периосту и кости. Воспаление вызывает реактивный остеобластический процесс, в результате которого и развивается костная шпора.

Лечение пяточной шпоры консервативное и зависит от причины заболевания. Рекомендуется комплекс лечебных мероприятий, на­ правленный на ликвидацию воспалительного процесса. В остром периоде при инфекционном происхождении заболевания рекомен­ дуются постельный режим, иммобилизация гипсовой лонгетой на 2 нед, антибиотикотерапия.

346

Важнейшим условием эффективности лечения является обеспе­ чение разгрузки болезненной области. Для этого при подошвенной пяточной шпоре назначают индивидуальные ортопедические стельки с выкладкой внутреннего и наружного продольных сводов, углуб­ лением и мягкой прокладкой под пяткой. Как временную меру для разгрузки можно рекомендовать подпятник из толстого поролона с углублением или отверстием в центре. Наиболее полноценной счи­ тается разгрузка с помощью ортопедической обуви с углублением в каблуке. При задней шпоре углубление в обуви делается в заднике. Как временную меру можно рекомендовать обувь без задника. В комплекс консервативного лечения включают теплые ножные ванны с морской солью, мылом, содой, лечебную гимнастику и массаж мышц стоп и голеней, направленные на улучшение крово­ обращения, но без травмирования болезненной области пяток; фи­ зиотерапевтические процедуры (озокеритопарафиновые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез йодида калия или ново­ каина). Если улучшения не наступает, то в комплекс включают повторные курсы лазеротерапии. При упорных болях в случае от­ сутствия эффекта от проводимого лечения прибегают к рентгено­ терапии. Она проводится методом малых суммарных доз. Надо помнить, что лечебный эффект при консервативном лечении пя­ точных шпор наступает не сразу. Курсы следует повторять несколько раз с интервалом 2—3 мес.

При безуспешности консервативного лечения возможно опера­ тивное вмешательство, однако показания к нему весьма относитель­ ны. При подошвенной шпоре под внутрикостной анестезией обычно производят подковообразный разрез по нижнему краю пяточной кости выпуклостью кзади, лоскут кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают, обнажают пяточную кость и долотом удаляют шпору вместе с участком костной ткани, обладающей по­ вышенной остеогенной реакцией. Иссекают подпяточную сумку, если таковая имеется, и часть жировой клетчатки. На рану накла­ дывают швы. Конечность фиксируют гипсовой повязкой на 4 нед. После снятия гипса назначают ортопедические стельки с выкладкой сводов и проводят восстановительное лечение: ванны, ЛФК, массаж мышц стоп и голеней, при необходимости физиотерапию.

При настойчивом целенаправленном консервативном лечении в сочетании с разгрузкой болезненных участков прогноз заболевания вполне удовлетворительный. И хотя под влиянием этого лечения сама костная шпора не уменьшается и не исчезает, болевой синдром ликвидируется.

Профилактика шпор пяточной кости должна быть направлена на предупреждение преждевременного старения костно-суставного аппарата: активный двигательный режим, занятия спортом, зака­ ливание организма. Следует избегать перегрузок стоп, предупреж­ дать развитие и прогрессирование плоскостопия.

Ригидный I палец стопы. Ограничение или отсутствие движений в первом плюснефаланговом суставе впервые описал Cotterill в 1888 г. под названием «Hallux rigidus». В дальнейшем встречались другие

347

названия этого заболевания: hallux flexus, hallux limitus, Dorsal bunion, деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава и пр. Однако наиболее оправданным следует все-таки считать hallux rigidus, поскольку этот термин характеризует состояние сустава, являющееся следствием дегенеративно-дистрофического поражения: остеоартроза, асептического некроза, рассекающего остеохондрита, а также артритов различной этиологии.

Причиной развития дегенеративно-дистрофических процессов в первом плюснефаланговом суставе может быть целый ряд внутрен­ них и внешних факторов: дисплазия (нарушение формулы плюсне­ вой дуги, изменение формы головки I плюсневой кости), травма сустава (вывих, ушиб с гемартрозом, внутрисуставные переломы), постоянная микротравматизация (ношение неудобной тесной обуви), перегрузки, связанные с профессией, с занятием спортом, наличие статических деформаций стоп (плоскостопие), вальгусная деформа­ ция, переохлаждение (отморожение), функциональные нарушения (длительная гипсовая иммобилизация) и др.

Ведущая роль в развитии дегенеративно-дистрофического пора­ жения первого плюснефалангового сустава отводится сосудистому генезу. Хроническая артериовенозная недостаточность, развиваю­ щаяся вследствие аномалий формирования сосудистой системы сто­ пы, а также в результате травмы или различных патологических процессов, приводит к глубоким дистрофическим поражениям хря­ щевой ткани, что в свою очередь ведет к развитию необратимых изменений в суставе с нарастающим нарушением его функции.

Условно выделяют четыре степени ригидного I пальца стопы, каждая из которых характеризуется своими клинико-рентгеномор- фологическими проявлениями. Однако в зависимости от причины заболевания и характера дегенеративно-дистрофического поражения сустава течение и исход заболевания не всегда укладываются в эту схему.

В I, начальной, степени hallux rigidus возникают периодические боли в первом плюснефаланговом суставе при повышенных нагруз­ ках, проходящие в покое, отмечается некоторое ограничение дви­ жений I пальца в тыльную сторону. На рентгенограмме определя­ ются уплощение суставных поверхностей с уплотнением костной ткани суставных концов, небольшое сужение суставной щели.

При II степени болевой синдром усиливается, делается более стойким, возникающим после любой нагрузки, сустав увеличен в объеме, движения в нем ограничены в сторону тыльного сгибания до угла 20—30°.

На рентгенограмме определяются сужение суставной щели, скле­ роз суставных концов, умеренные костные разрастания в виде шипов по кра,ям суставной поверхности головки I плюсневой кости.

III степень характеризуется выраженной децэормацией первого плюснефалангового сустава, постоянными болями при ходьбе, от­ сутствием тыльного и ограничением подошвенного сгибания I пальца. При ходьбе нагрузка переносится на наружные края стоп, страдают вышележащие отделы. На рентгенограмме выявляется резкая де-

348