Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

ББК 54.5 Р 32

УДК 616. 7-001-089.11(084.4)

Р е ц е н з е н т : А. А. КОРЖ, чл.-кор. АМН СССР, директор Научно-исследовательского института ортопедии и травматологии

им. проф. И. М. СИТЕНКО МЗ СССР.

Ревенко Т. А„ Гурьев В. Н., Шестерня Н. А.

Р32 Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1987. — 272 с., ил.

© Издательство «Медицина», Москва, 1987

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата — трудная и очень важная с социально-экономических позиций задача. В последние годы наметилась тенденция к активному ведению таких больных. Возрастает удельный вес оперированных больных, у значительного числа которых удается добиться хороших анатомических и функциональных результатов.

В связи с этим авторы предприняли попытку создать атлас оперативных вмешательств, производимых при повреждениях опорно-двигательного аппарата, дать оценку базовых методик с современных позиций.

При подготовке настоящего атласа был использован опыт отечественных и зарубежных ученых, а также клинический материал, полученный в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и Донецкого научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Украинской ССР.

В атласе в самостоятельные разделы выделены операции на верхней конечности, позвоночнике, костях таза, нижней конечности. Каждый раздел построен по следующей схеме: анатомические данные (авторы вынуждены отказаться от анатомических иллюстраций из-за ограниченного объема книги), краткая характеристика повреждений на основе современных классификаций, описание доступов и основных методов оперативных вмешательств.

В последние годы все более широкое распространение получили методы компрессионно-дистракционного остеосинтеза, поэтому в каждом разделе приведены показания к применению методов внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Методики, применяемые в ортопедии, не приведены в атласе за исключением тех, которые используют при застарелых повреждениях или их последствиях, требующих в большей мере ортопедического, чем травматологического подхода.

Авторский коллектив выражает искреннюю признательность акад. Б. В. Петровскому, который, будучи министром здравоохранения СССР, счел необходимым создать подобную книгу, а также рецензентам и научному редактору, сделавшим ценные замечания относительно построения данной работы. Авторы с благодарностью примут критические замечания в адрес предлагаемого атласа и учтут их в дальнейшей работе.

viculare. По объему движений приближается к шаровидным суставам. В грудиноключичном суставе возможны движения по трем взаимно перпендикулярным осям. Область этого сустава не покрыта мышцами. В осуществлении активных движений в суставе важное место занимают мышцы, крепящиеся к ключице. К грудинному концу ключицы подходят грудиноключично-сосце-

видная мышца (m. sternocleidomastoideus) и грудиноключичная часть большой грудной мышцы (m. pectoralis major). К акромиаль-

нижней поверхности ключицы прикреплена подключичная мышца (m. subclavius).

Без участия суставов ключицы и прикрепляющихся к ней мышц невозможны активные движения верхней конечности. Ключица обеспечивает свободные движения верхней конечности, сведение и разведение надплечий.

Подключичная мышца является протектором сосудов и нервов, расположенных под ключицей, — а. и v. subclavia, plexsus brachialis. За грудиноключичным сочленением находятся а. и v. anonyma, справа — a. carotis communis, слева — a. subclavia и с обеих сторон — п. vagus.

ДОСТУПЫ К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. О б е з б о л и в а н и е — общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8— 10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок

должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.

2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез дли-

ной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы,

рану послойно ушивают.

Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожномышечном лоскуте. Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.

Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают

1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.

периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.

Доступ по Джанелидзе. При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см. Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо

раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за

счет сохраненного периоста.

Доступ по Петрову. Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино- ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.

Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично.

2. Виды переломов ключицы.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВЫВИХЕ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

краю ключицы над вывихнутым концом. Ключицу освобождают от фасции, большой грудной мышцы и оттягивают. Удаляют гематому и обрывки связок. Отведением руки в сторону вправляют вывихнутую ключицу и неповрежденный диск. На разорванные связки накладывают швы. После ушивания раны верхнюю конечность фиксируют повязкой Дезо.

Способ Марксера. После освобождения ключицы и сустава от мягких тканей в ключице просверливают два горизонтальных канала, начало которых отстоит на 2 см от ее конца. Два таких же канала в том же направлении просверливают в грудине. Через

3. Восстановление грудиноключичного сочленения по Марксеру.

каналы проводят ленту из широкой фасции бедра, концы которой сшивают (рис. 3).

Способ Банкарта. Этот способ отличается от способа Марксера тем, что каналы просверливают в толще ключицы и грудины спереди назад. Через каналы проводят полоску из широкой фасции бедра, после перевязки на грудине ее перебрасывают через сустав и крепят к первой петле этой фасции на ключице. В результате получаются внесуставные связки, которые увеличивают устойчивость сустава. При обоих способах лоскут широкой фасции бедра может быть заменен лавсановой лентой.

Сущность указанных способов восстановления сустава заключается в создании новых тканей повторяющих естественный ход ключично-грудинных связок. Лавсан прорастает грубоволокнистой соединительной тканью. При этом формируются мощные связки, удерживающие ключицу в сочленении с грудиной.

После операции производят иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой, фиксирующей плечо в положении максимальной передней девиации и отведения в течение 4—6 нед. Следует предупреждать развитие анкилоза.

ОПЕРАТИВНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ (СПОСОБ БЕННЕЛЯ)

П о к а з а н и я — рецидивы свежего вывиха, застарелые вывихи. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, под лопатки подложен валик, так чтобы зона ключично-акромиального сустава выступала вперед. О б е з б о л и в а н и е — общее или местное.

Разрез начинают медиальнее уровня клювовидного отростка

4.Разрез при доступе к акромиальному концу ключицы.

5.Варианты (а, б) восстановления клю- чично-акромиального сочленения.

лопатки, ведут книзу и кнаружи к акромиону и окаймляют его (рис. 4). Отделяют волокна дельтовидной мышцы, обнажают ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорванных тканей, гематомы. Вывих вправляют и обе кости фиксируют друг к другу с помощью полоски из широкой фасции бедра, которую проводят через три просверленных отверстия в ключице и акромионе. При этом воссоздаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки (рис. 5).

С этой же целью может быть использована лавсановая лента, которая повторяет естественный ход ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. При наличии мениска в ключичноакромиальном суставе его удаляют. При подвывихе акромиального конца ключицы целесообразно ограничиться восстановлением лишь ключично-акромиальной связки, используя лавсановую

ленту.

Таким образом, применение лавсановой ленты обеспечивает

восстановление анатомических взаимоотношений между лопаткой и ключицей и не требует повторных оперативных вмешательств.

В послеоперационном периоде накладывают иммобилизирующую гипсовую повязку сроком на 4 нед.

ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ

П о к а з а н и я — оскольчатые переломы ключицы, при которых может быть поврежден сосудисто-нервный пучок. О б е з б о л и в а - н и е — общее или местное.

По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репонируют их.

Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 6). Фиксация металлической пластинкой более прочная. Используют пластинки Ламботта и Лена (рис. 7) и др. Пластинку укладывают и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуды.

Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент.

Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами.

6.Виды остеосинтеза ключицы.

7.Остеосинтез ключицы пластинкой.

Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении 6 нед.

Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесникова — Свиридова. П о к а з а н и я — поперечный и косой переломы с небольшим по длине периферическим или центральным отломком, при которых внутрикостный металлоостеосинтез не обеспечивает надежную фиксацию.

Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от линии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на

3—4 мм в кортикальный слой на противоположной стороне кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы крепят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увеличивают компрессию.

На 2—3-й день после операции разрешают активные движения в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение.

Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат и винты удаляют (рис. 8).

8. Остеосинтез ключицы компрессирующим аппаратом.

ЛОПАТКА

АНАТОМИЯ

Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость. Она

(позвоночный) и латеральный.

Верхний край лопатки истончен, в его наружном отделе имеется вырезка, над ней натянута верхняя поперечная связка, образующая с вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв (п. suprascapularis). Наружные отделы верхнего края лопатки переходят в .клювовидный отросток (processus coracoideus). Медиальный край лопатки обращен к позвоночному столбу

ихорошо прощупывается через кожу. Латеральный край утолщен

инаправлен в сторону подмышечной области. В латеральном углу имеется небольшое сужение — шейка лопатки (collum scapulae) и суставная поверхность для сочленения с плечевой костью.

Передняя, реберная, поверхность лопатки вогнута и заполнена подлопаточной мышцей. Задняя поверхность делится на две части крепким костным гребнем (spina scapulae), горизонтально направленным к латеральному углу лопатки. Латеральный отдел ости развит сильнее. Он переходит в плечевой отросток, или акромион, который направляется кнаружи и немного вперед и несет на своем переднем крае суставную поверхность, сочленяющуюся с ключицей.

От лопатки начинается несколько мышц, которые прикреплены к плечевой кости. Спереди — m. subscapularis, которая занимает всю подлопаточную ямку и крепится к малому бугорку плечевой кости. Сзади расположены mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и major. От клювовидного отростка к плечевой кости идут

m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachi. От spina scapulae

иacromion начинаются мышечные пучки m. deltoideus. К tuberculum supraglenoidale scapulae прикрепляется длинная головка дву-

главой мышцы, а к tuberculum infraglenoidale scapulae — длинная головка трехглавой мышцы плеча.

Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. subscapularis и a. circumflexa scapula. Близко к processus coracoideus no

проекции m. coracobrachialis проходят а. и v. axillaris вместе с большей частью нервов pi. brachialis.

Благодаря движениям лопатки в трех направлениях увеличивается объем движений верхней конечности.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Переломы лопатки возникают при прямом ударе, а также при падении на спину, приведенное плечо или локоть.

Различают следующие виды переломов: переломы акромиального и клювовидного отростков, суставной впадины, шейки, ости, верхневнутреннего и нижнего углов, тела лопатки.

ДОСТУПЫ К ЛОПАТКЕ

Используют частичные и полные доступы к лопатке. Полные

доступы, при которых обнажается вся лопатка, чаще применяют при опухолевых поражениях.

При частичных доступах делают следующие разрезы: линейный над костной остью лопатки при операциях на гребне лопатки, линейный по медиальному краю лопатки, закругленный разрез около нижнего угла лопатки. Частичный доступ через sulcus deltoideopectoralis доходит до переднего края cavitas glenoidalis. Нижний доступ проходит через подмышечную впадину. Задний

доступ позволяет открыть край cavitas glenoidalis и латеральный край лопатки (рис. 9).

Трансскапулярный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе.

Кожный разрез полулунный, закругленный, выпуклостью книзу. После рассечения фасции доходят до подостной мышцы, которую отслаивают от краев лопатки, а затем с периостом отделяют от задней поверхности и отбрасывают кверху, оставляя прикрепленной к ости лопатки. При этом обнажается вся подостная ямка с ее тонкой листообразной поверхностью. Производят трепанацию лопатки, через образованное отверстие можно видеть подлопаточ-

ную мышцу. Эту операцию можно комбинировать с приподниманием края лопатки, в результате чего открывается доступ к ее

передней поверхности.

Доступ к нижнему углу лопатки. П о л о ж е н и е б о л ь н о -

го — на здоровом боку.

Производят горизонтальный, слегка выпуклый книзу разрез протяженностью до 15 см, на 2 см выше нижнего угла лопатки, не доходя на 5 — 8 см до ости лопатки. Широчайшую мышцу спины отделяют тупо и отводят книзу, при этом обнажается нижний угол лопатки и прикрепленная к нему передняя зубчатая мышца.

Доступ к внутреннему краю лопатки. П о л о ж е н и е б о л ь -

н о г о — на животе с отведенной рукой.

Кожный разрез до 15—20 см длиной проводят по внутреннему краю лопатки, на 5—8 см отступя от остистых отростков, параллельно позвоночнику. Рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к медиальному краю лопатки, главным образом трапециевидную и ромбовидную. Таким образом достигают ребер.

9. Доступы к лопатке.

ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОПАТКИ

Эту операцию применяют редко. П о к а з а н и я — перелом шей-

б о л и в а н и е — общее.

Кожный разрез проводят параллельно наружному краю лопатки. Он начинается от заднего края дельтовидной мышцы и достигает середины медиального края лопатки. Рассекают фасцию, покрывающую подостную мышцу вблизи от края лопатки, и тупо отделяют подостную мышцу от малой круглой мышцы до кости. Дополнительно поперечно рассекают фасцию и подостную мышцу недалеко от дельтовидной мышцы. Это дает возможность поднять кверху на крючках дельтовидную и нодостную мышцы.

10. Остеосинтез лопаки металлическими пластинками (а, б).

Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким образом создается широкий доступ к шейке лопатки, к зоне пере-

лома. Костные фрагменты скелетируют у линии перелома, вправляют и фиксируют металлическими пластинками и винтами (рис. 10). Следует манипулировать больше на задней поверхности

лопатки и не обходить ее с передней стороны, пом»я об опасности повреждения артерии, огибающей лопатку.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Сустав имеет шаровидную форму. Однако суставная поверхность лопатки значительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости. Суставная поверхность лопатки дополняется суставным хрящом. Эта хрящевая полоса срастается по краю с суставной сумкой, которая в свою очередь прикрепляется к надкостнице лопатки у края суставной впадины. В волокна суставной сумки вплетаются пучки сухожилий мышц. Связочный аппарат сустава представлен одной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumeralis), которая начинается от наружного края клювовидного отростка лопатки и вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка плечевой кости. В суставе возможны следующие движения: сги-

бание, разгибание, приведение, отведение, внутренняя и наружная ротация.

Зону плечевого сустава делят на дельтовидную и подмышечную области. Границы дельтовидной области: спереди — sulcus deltoideus, сзади — дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху — акромион, наружная часть ключицы и лопаточная ость. В верхней

части области имеется сферическая выпуклость, которая обусловлена формой головки плечевой кости. В этой области проходят п. suprascapularis и cutaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axillaris и аа. circumflexae humeri posterior и anterior). Основная мышца дельтовидной области — m. deltoideus.

Границы подмышечной области: спереди — нижнебоковой край m. pectoralis major и minor, сзади — латеральный край m. latissimus dorsi и т. teres minor, изнутри — m. coracobrachialis, короткая голов-

сосуды: а. и v. axillaris. От подмышечной артерии отходят аа. thoracica suprema, thoracoacromialis, subscapularis, circumflexae humeri posterior и anterior, а также одноименные вены.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

К травмам плечевого сустава, так же как и других суставов, относятся травмы не только собственно плечевого сустава, но и его области. При травмировании сустава могут наблюдаться ушиб, растяжение связочного аппарата, разрыв сухожилий, вывих плеча, различного рода переломы. Механизм травмы: удар тупым предметом, резкий рывок за руку, неудачный бросок, падение на бок при приведенной руке, на вытянутую вверх руку, при поднятой вверх фиксированной руке и резкой ротации туловища (в тран-

спорте).

Ушибы плечевого сустава встречаются довольно часто, но статистика их неполная, так как больные редко обращаются к врачу. Растяжение связочно-сумочного аппарата также лечат консервативно. Однако следует дифференцировать растяжение от вывиха, перелома шейки плеча, отрыва бугорков верхнего конца плечевой кости. При разрывах сухожилий, вывихах, переломах часто требуются оперативные вмешательства,

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ

Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние, задние, верхние и нижние.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, под лопаткой — по-

душка.

Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10—12 см по sulcus deltoideopec-