Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

непарный, направлен от середины дуги кзади, он носит название остистого отростка (processus spinosus). Остальные отростки парные: одна пара — верхние суставные отростки, они располагаются со стороны верхней поверхности дуги; другая пара — нижние суставные отростки, выступающие со стороны нижней поверхности дуги, и третья пара — поперечные отростки, которые отходят со стороны боковых поверхностей дуги. На верхних суставных отростках имеются верхние суставные поверхности, на нижних — нижние суставные поверхности. Этими поверхностями каждый позвонок сочленяется с нижележащим.

Q и Си имеют характерное строение. Q — атлант (atlas) — имеет переднюю и заднюю дуги, которые сращены парными латеральными массами. На верхней и нижней поверхностях боковых утолщений располагаются суставные площадки: верхняя, эллипсовидной формы, служит для сочленения с мыщелками затылочной кости, нижняя, сферическая, является местом соединения с суставной поверхностью Си. Тело у Q отсутствует. На передней дуге снаружи имеется передний бугорок, на задней поверхности дуги — ямка зуба и место сочленения с зубовидным отростком Си. На задней дуге располагается задний бугорок.

Си — осевой позвонок (axis), на верхней поверхности его тела имеется зубовидный отросток (dens). Снаружи и сзади на зубе расположены две суставные поверхности (передняя и задняя)

для образования суставов с ямкой передней дуги атланта и его поперечной связки.

Остальные шейные позвонки по строению напоминают грудные и поясничные, отличаясь от них размерами частей. Суставные отростки стоят косо в положении, среднем между фронтальным

игоризонтальным.

Сгрудными позвонками (vertebrae thoracicae) сочленяются задние концы ребер. Грудные позвонки отличаются от поясничных тем, что поперечные размеры их тел меньше. У верхнего и ниж-

него краев боковых частей тел грудных позвонков лежат ямки — места для сочленения с головкой соответствующего ребра. К задней поверхности тела позвонка двумя ножками прикрепляется дуга. От дуги отходят поперечные отростки, хорошо развитые вследствие значительной нагрузки в связи с прикреплением к ним

ребер. Суставные площадки суставных отростков расположены во фронтальной плоскости.

Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют наибольшие размеры тел и остистых отростков. Тело позвонков овальной формы, ширина преобладает над высотой. Суставные отростки расположены почти сагиттально. Остистые отростки поясничных

позвонков массивные, направлены прямо назад. Позвоночное отверстие имеет треугольную форму.

Крестец (os sacrum) у взрослых образуют сросшиеся пять позвонков крестцового отдела позвоночника. Верхняя часть крестца расширена, на ней видны суставные отростки и вход в крестцовый канал. На передней, вогнутой, и задней, выпуклой,

поверхностях крестца расположены четыре пары отверстии, аналогичные межпозвоночным отверстиям лежащих выше отделов. На боковых поверхностях крестца находятся суставные площадки. На задней поверхности крестца из сращенных остистых отростков образуется срединный крестцовый гребень, из суставных отростков — промежуточный, из поперечных — латеральный крестцовый гребень. Начиная с середины тела III позвонка, крестец резко изгибается вогнутостью кпереди. Крестцовый канал книзу становится постепенно уже и заканчивается на задней поверхности крестца. Крестец у женщин значительно шире и короче. Крестец образует с подвздошными костями парные сочленения (articulatio sacroiliaca), укрепленные межкостными, а также вентральными и дорсальными крестцово-подвздошными связками.

Копчик (os coccygis) у взрослого человека состоит из четырех, реже пяти рудиментарных позвонков. Верхний конец копчика соединяется с вершиной крестца с помощью зачаточных сустав-

ных отростков.

Соединения позвоночного столба. Между отдельными позвонками имеются соединения, которые связывают: 1) тела; 2) дуги;

3)отростки.

1.Поверхности тел двух смежных позвонков, обращенных

друг к другу, соединяются межпозвоночными хрящами (диски). Диск отсутствует между Q и Сц. Общее число межпозвоночных дисков у взрослого человека 23. В диске различают периферическую часть — волокнистое кольцо (annulus fibrosus) и центрально расположенное студенистое ядро (nucleus pulposus). Толщина дисков неодинакова и постепенно увеличивается по направлению к нижнему отделу позвоночного столба. Межпозвоночные диски прочно соединяют тела позвонков между собой, обеспечивая их известную подвижность, и играют роль эластических подушек.

2. От нижнего края и внутренней поверхности дуги каждого (начиная с Сц) вышележащего позвонка к верхнему краю и наружной поверхности дуги нижележащего идут прочные желтые связки (ligamentum flava). Они выполняют промежутки между дугами, оставляя свободными лишь межпозвоночные отверстия.

3. Суставные отростки каждого истинного позвонка сочленяются с суставным отростком нижележащего, образуя парные межпозвоночные сочленения. По характеру и объему движений

описываемые суставы относятся к плоским суставам. Поперечные отростки в области верхушек соединяются связ-

ками. Парные связки ограничивают боковые движения позвонка в противоположную сторону. В шейном отделе они могут быть

раздвое-ны или совсем отсутствуют.

4. От остистого отростка Суп вдоль всех остистых отростков шейных позвонков идет выйная связка (lig. nuchae), направляясь к наружному затылочному гребню и наружному затылочному выступу.

5.По верхушкам остистых отростков позвонков в поясничном

игрудном отделах тянется надостная связка (lig. supraspinale).

Внизу она теряется на остистых отростках крестцовых позвонков, вверху на уровне Суп переходит в выйную связку.

6.Между остистыми отростками двух соседних позвонков, выполняя промежутки между ними, располагаются межостистые связки (lig. interspinale). Эти связки наиболее мощные в поясничном отделе позвоночника и наименее развиты в шейном.

7.Вдоль передней и отчасти боковых поверхностей тел позвонков от переднего бугорка атланта до крестцовой кости, теряясь в

надкостнице Si и 8ц, проходит передняя продольная связка (lig. longitudinale anterius). Она рыхло соединяется с телами позвонков и плотно — с межпозвоночными дисками. Эта связка ограничивает чрезмерное разгибание.

8. От Си до крестцового канала в позвоночном канале проходит задняя продольная связка. Она уже передней и теснее связана с межпозвоночными дисками; с телами позвонков связка соединена рыхло, отделена от них венозными сплетениями.

ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Наблюдаются изолированные и осложненные повреждения позвоночника. Чем выше уровень повреждения позвоночника, тем больше вероятность повреждения спинного мозга.

Повреждения позвоночника делят на открытые — с нарушением целости кожных покровов, и закрытые — без нарушения целости кожных покровов. Среди закрытых повреждений выделяют: ушибы, переломы, вывихи, переломовывихи или переломы со смещением (у большинства больных смещение тел позвонков сочетается с переломом тел, дужек, суставных отростков), растяжение и разрыв связочного аппарата, повреждение межпозвоночных дисков,

По характеру повреждения различных анатомических образований позвоночника различают:

1)повреждения связочного аппарата — дисторзии и разрывы;

2)повреждения связочно-сумочного аппарата с подвывихом или вывихом позвонка (рис. 99);

3)повреждения тел позвонков в виде трещин, кровоизлияний, нарушения микроструктуры (рис. 100);

4)компрессионные, взрывные, компрессионно-оскольчатые, поперечные переломы тел позвонков, отрывы замыкательных пластинок (рис. 101, 102);

5)переломы заднего полукольца позвонковых дужек, сустав-

ных отростков, поперечных отростков, остистых отростков (рис. 103);

6)переломовывихи при переломе позвоночника с повреждением связочно-сумочного аппарата;

7)комбинированные переломы тел и дужек без смещения и со

смещением.

К открытым повреждениям позвоночника относятся огнестрельные ранения и колото-рваные раны. Среди повреждений

99.Перелом позвонка с повреждением связочно-сумочного аппарата.

100.Отрыв передневерхнего и передненижнего угла тела позвонка.

101.Компрессионный перелом тела позвонка.

102.Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвонка.

103.Перелом заднего полукольца дужек, поперечных и остистых отростков.

позвоночника наиболее тяжелыми являются переломы, переломовывихи и вывихи позвонков. Особенности клинических проявлений этих повреждений зависят от локализации повреждения и механизма травмы, вызвавшей их.

Положение позвоночника при непрямой травме имеет большое значение. Так, при падении на голову и нырянии в воду повреждаются шейные позвонки, при падении на ноги — верхние поясничные, на ягодицы — копчик. При резком сгибании позвоночника при падении на надплечье и лопатки повреждаются верхние поясничные или нижние грудные позвонки. Иногда могут сочетаться два и даже три типа нагрузки; например, при так называемом хлыстовом механизме травмы происходят резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника, часто это наблюдается при резком ударе и торможении машины. Наиболее часто повреждения позвоночника происходят в трех его отделах: нижнем шейном, нижнем грудном (ТХп) и верхнем поясничном (Li), т. е. где более подвижная часть позвоночника соединяется с менее подвижной. Чаще всего наблюдается перелом L! позвонка.

Повреждения тел позвонков делят на две большие группы: стабильные и нестабильные. Нестабильные повреждения — повреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвонков в связи с преимущественным разрушением заднего связочного аппарата (межостные, надостные, желтые связки и межпозвоночные суставы). Задний связочный комплекс оказывается поврежденным при вывихах и переломах позвонков, клиновидной компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела. К нестабильным повреждениям относятся и так называемые флексионно-ротационные переломы.

Наиболее часто встречающиеся переломы позвонков — клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла — относятся к стабильным переломам. Они редко сопровождаются сдавлением спинного мозга, в то время как при нестабильных переломах всегда имеется опасность сдавления.

ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Предложено значительное количество доступов к телам шейных, грудных и поясничных позвонков: задние, заднебоковые, боковые, передние со вскрытием грудной и брюшной полостей. Основными критериями при выборе хирургического доступа служат следующие объективные показатели: характер оперативного вмешательства, направление операционного действия, длина и глубина раны, зона доступа.

104. Передний доступ к шейным позвонкам.

а — линия разреза; б — обнажены: 1 — общая сонная артерия, 2 — внутренняя ярем-

ная вена, 3 — край грудиноключично-сосце- видной мышцы, 4 — длинная мышца шеи.

ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Передний доступ. По л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. По переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Осуществляют гемостаз. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудиноключичнососцевидную и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в стороны. При этом становится видимой и доступной fascia endocervicalis, прикрывающая пространство между сонной артерией и соединительными образованиями шеи. Фасцию рассекают, несколько отступя от сонной артерии параллельно ей. В пространстве, ограниченном верхней и нижней щитовидными артериями, легко проникнуть к передней поверхности тел позвонков, покрытой превертебральной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных стволов и артериальных сосудов. При необходимости могут быть пересечены одна или обе щитовидные артерии и грудиноключично-

сосцевидная мышца.

Превертебральную фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника (следует помнить о близко расположенной стенке пищевода). При этом обнажается передняя поверхность - тел

позвонков (рис. 104).

Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей залегает возвратный нерв. При разведении мягких тканей крючками сдавливается сонная артерия, поэтому каждые 3—5 мин следует ослаблять крючки для восстановления кровотока.

Задний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе.

Кожный разрез длиной 10—15 см проводят посередине шеи над остистыми отростками. Разрез заканчивают у остистого отростка С ; в этом месте рассекают трапециевидную мышцу. В верхнем углу раны затылочную кость освобождают от мышц. Достигнув остистых отростков, мышечную рану раскрывают. Остистые отростки скелетируют. При необходимости производят ламинэктомию, резекцию корня дуги или удаляют поперечный отросток.

Этот доступ позволяет обнажить заднюю, заднебоковую поверхности позвонков и диски (рис. 105).

ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ

молочную железу). Большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон и раздвигают, малую грудную мышцу пересекают почти поперек хода волокон. Отступя на 1,5—2 см от края грудины, пересекают хрящи III—IV ребер. Межреберные мышцы разрезают в третьем межреберье. Рану раздвигают мощными расширителями. Легкое отводят кнаружи вперед и вниз. После проведенных манипуляций открывается область верхнегрудного отдела позвоночника. При доступе справа для обеспечения луч-

105. Задний доступ к шейным позвонкам.

а — линия разреза; 6 — доступ к остистым отросткам и дужкам.

шей видимости передней поверхности позвонков необходимо осторожно сдвинуть трахею и верхнюю полую вену, при этом

несколько вверх. По ходу III ребра рассекаются пучки передней зубчатой мышцы, предварительно перевязывая и пересекая проходящие

106. Передневерхний чресплевральный доступ к телам верхних грудных позвонков.

а — линия разреза; б — обнажены: 1 — тела позвонков, 2 — легкое, 3 — средостение, 4 — межреберные сосуды.

почти поперек центра раны боковую артерию и вену груди. Межреберные мышцы перерезают в промежутке между III и IV ребрами. По среднеподмышечной линии пересекаются III и IV ребра. Края раны раздвигаются. Легкое отводится вниз и открываются тела позвонков. Этот доступ легче производить справа; слева операцию затрудняют наличие сети вен, грудного протока (рис. 107, б). Доступ

ромбовидная и задняя верхняя зубчатая мышцы. Лопатка вместе с конечностью отводится вверх и кнаружи. Резецируются на небольшом протяжении III и IV ребра. Плевральная полость вскрывается по третьему межреберью. При таком доступе видны лишь боковые поверхности TIV_v> тела которых остаются вне зоны доступа.

Доступ через пятое межреберье. П о л о ж е н и е б о л ь н о - го — на животе.

Разрез тянется от уровня остистого отростка TIV, опускаясь вниз, огибая лопатку под ее нижним углом, и заканчивается на

трапециевидной, широкой, ромбовидной и, частично, зубчатой мышц спины. V—VI ребра пересекают на середине. Разрезают межреберные мышцы и плевру. Легкое оттягивают вверх и

к корню. Под медиастинальной плеврой контурируются поверхности тел и диски TIV_VIII позвонков.

Заднебоковой чресплевральный доступ. Разрез кожи проводят от остистого отростка позвонка вниз по ходу восьмого межреберья. Вверху пересекают края трапециевидной мышцы, поперек хода волокон широкую мышцу спины и глубокую пластинку собственной фасции груди. Волокна задненижней зубчатой мышцы рассекают вдоль хода, а в переднем углу раны пересекают также часть волокон наружной косой мышцы живота.

109. Линии разрезов при заднесредин-

ном и заднебоковом доступах к телам грудных позвонков.

110. Заднебоковой доступ к телам грудных позвонков. 1—легкое, 2—купол диафрагмы, 3—тела позвонков.

Ребра пересекают, как было описано выше. Плевральную полость вскрывают между VIII и IX ребрами. После вскрытия медиастинальной плевры большой чревный нерв и сосуды отводят в медиальную сторону. При этом открываются тела

позвонков (рис. 108, б).

Переднебоковой чресплевральный доступ. Разрез проводят от задней подмышечной линии до пересечения реберной дуги и передней брюшной стенки под мечевидным отростком. Сзади пересекают волокна широкой мышцы, в середине разреза, вдоль волокон, — переднюю зубчатую мышцу и волокна наружной косой мышцы живота. Пересекают реберную дугу, межреберные мышцы и плевру. Края раны раздвигают, легкое отодвигают латерально и вверх. В результате открываются доступные для проведения манипуляций тела VII—VIII—IX позвонков.

ДОСТУПЫ К ГРУДОПОЯСНИЧНЫМ И ПОЯСНИЧНЫМ ПОЗВОНКАМ

Заднесрединный доступ. Разрезом по линии остистых отростков рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Кожный разрез проводят таким образом, чтобы обнажить поврежденный и два выше-и нижележащих позвонка (рис. 109). Обнажают верхушки остистых отростков. По обеим сторонам

от остистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию. С помощью распаторов и ножниц отделяют мышцы от остистых отростков и дужек позвонков и отводят их в стороны. После

разведения мышц открываются желтые связки, суставные отростки, дужки позвонков.

Заднебоковой доступ. Производят паравертебральный дугообразный разрез вогнутой частью к позвоночному столбу. Рас-

112. Внебрюшинный доступ к телам поясничных позвонков.

а — обнажена бифуркация аорты; б — расположение сосудов на передней поверхности позвоночника (схема): 1 —

брюшная аорта, 2 — нижняя полая вена, 3 — брюшина.

секают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы, обнажая при этом ребро, которое резецируют и экзарти-кулируют. Межреберные нервы перерезают. Отслаивают плевру, что позволяет достигнуть тела позвонка. Доходят до межпозвонкового отверстия. При необходимости обнажают дуги прилежащих позвонков и их тела (рис. НО).

ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

Задний доступ. Задний доступ удобен для выполнения «малых» манипуляций на телах позвонков, он не позволяет осуществлять

визуальный контроль.

Чрезбрюшинный доступ удобен для осуществления манипуляций, однако часто при его применении развиваются осложнения в виде динамической кишечной непроходимости и тромбоза сосудов брыжейки.

В. Д. Чаклин (1932) предложил левосторонний внебрюшинный доступ к нижнепоясничяым позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним поясничным позвонкам (Herbert, Southwien, Robinson и др.).

до нее в зависимости от телосложения и степени упитанности больного (рис. 111).

Послойно рассекают мягкие ткани и апоневроз наружной косой мышцы живота. В верхнем углу раны рассекают наружную косую мышцу, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Острым или тупым путем разделяют поперечную фасцию. Брюшину с клетчаткой отслаивают тупо от заднебоковой стенки таза и

оттягивают вверх и вправо до обнажения боковой поверхности

тел позвонков. Вместе с брюшиной отделяют и мочеточник.

При левостороннем доступе после оттеснения брюшины вправо в ране видны левая пояснично-подвздошная мышцы, левая подвздошная вена, расположенная кзади и кнутри от одноименной артерии, бифуркация брюшной аорты. Рассекают две — три соединительные ветви пограничного симпатического ствола. Выделяют,

вого позвонка. В противном случае этот мощный и короткий ствол не позволяет сместить подвздошную вену с передней поверхности тел позвонков. Широким пологим элеватором смещают с передней поверхности тел позвонков подвздошные сосуды, а при необходимости и нижний отрезок брюшной аорты.

в рану предлежит правая подвздошная вена, к которой необходимо относиться очень бережно (рис. 112).

Передненаружный внебрюшинный доступ к верхним поясничным позвонкам. К верхним поясничным позвонкам можно по-

Кожный разрез проводят по ходу XII ребра от паравертебральной линии вниз и вперед по проекции наружного края прямой мышцы живота до точки, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом (рис. 113).

Послойно рассекают мягкие ткани, поднакостнично выделяют XII ребро, дистальную часть которого резецируют. При узкой, длинной грудной клетке разрез лучше вести по ходу XI, а иногда X ребра. В этом случае следует избегать ранения плевры.

По ходу кожного разреза, дистальнее ребра, рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую мышцу живота и ее апоневроз, внутреннюю косую и поперечную мышцы, вскрывают предбрюшинную клетчатку, отделяют брюшину. Винтовой ранорасширитель вводят так, чтобы одна бранша упиралась в вышележащее ребро, а вторая — в гребень крыла подвздошной кости. Края раны разводят. Брюшину отделяют от поясничных мышц и тел позвонков. Мобилизуют аорту и нижнюю полую вену. Для этого предварительно выделяют, перевязывают и рассекают поясничные сосуды. После смещения аорты вправо становится доступной переднебоковая поверхность тел верхнепоясничных позвонков. При правильной хирургической тактике оперативное вмешательство протекает бескровно.

Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным и крестцовым

позвонкам по Чаклину. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Этим разрезом обычно пользуются при выполнении операции

на нижнепоясничных и крестцовых позвонках.

Производят переднюю лапаротомию. Кишечник отводят кверху и отделяют от таза большими салфетками, смоченными в изотоническом растворе хлорида натрия. Открывают бифуркацию аорты. Париетальную брюшину рассекают над крестцом

114. Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным позвонкам и крестцу по Чаклину.

а — обнажены бифуркация аорты и общие подвздошные сосуды; б — расположение крупных магистральных сосудов (схема): 1 — нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 — тела позвонков; 4 — большая поясничная мышца; 5 — подвзошные сосуды; 6 — задний листок брюшины; 7 — кишечник.

и осторожно раздвигают в стороны вместе с общими подвздошными сосудами. Небольшие венозные сплетения лигируют. После этого открывается доступ к телам позвонков (рис. 114).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Лечение повреждений позвоночника должно обеспечивать максимально возможное анатомическое восстановление формы позвоночника, предотвратить компрессию спинного мозга и его элементов, надежно стабилизировать поврежденный отдел позвоночника и тем самым избежать возможных ранних и поздних

115. Пластика заднего комплекса связочного аппарата позвоночника лавсановыми нитями.

116. Окципитоспондилодез по Цивьяну при повреждении верхних шейных позвонков.

осложнений. Хирургическая тактика зависит от характера и уровня повреждения, при этом в каждом конкретном случае следует установить, является ли повреждение стабильным или нестабильным. При наличии определенных показаний, соответствующей оснащенности и хорошей подготовке ортопеда-травма- толога следует шире применять раннее первичное оперативное вмешательство при некоторых переломах и переломовывихах независимо от того, сопровождается ли данное повреждение поражением спинного мозга.

При хирургическом лечении уменьшается продолжительность периода нетрудоспособности и пребывание больного в стационаре, можно избежать временной, а часто и постоянной инвалидности, предотвратить возникновение поздних осложнений. Оперативное вмешательство следует производить в ранние сроки, так как чем раньше устраняются посттравматические анатомические нарушения, тем быстрее восстанавливается функция позвоночника.

П о к а з а н и я к оперативному вмешательству — разрыв связочного аппарата, закрытые компрессионные проникающие, раздробленные переломы тел позвонков, переломовывихи позвонков, отдаленные последствия повреждений позвонков.

Ц е л ь оперативного вмешательства — открытое вправление позвонков, предупреждение компрессии спинного мозга и его компонентов, стабилизация поврежденного сегмента в положении коррекции, предупреждение отдаленных осложнений травмы.

Пластика межостистых связок по Юмашеву, Силину, Дмитриеву. Изолированное повреждение межостистых и надостистых связок чаще происходит в шейном и поясничном отделах позвоночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут повреждаться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Если применяемое функциональное лечение эффекта не

б о л ь н о г о — на животе.

Линейным разрезом над верхушками остистых отростков послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Разрез должен включать не менее трех межостистых промежутков с поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы. Позвоночнику придают положение разгибания, обеспечивая возможность некоторого сближения остистых отростков. За остистые отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят плетеный лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завязывают. Задний листок поясничногрудной фасции отсепаровывают на 3—5 см латерально с обеих сторон остистых отростков. Мобилизованные края фасции оставляют в виде дубликатуры и фиксируют по средней линии несколькими швами к остистым отросткам и связкам (рис. 115).

Рану послойно зашивают наглухо. После операции — постельный режим в течение 2 нед, больной должен лежать на жесткой кровати. Движения в постели не ограничивают. С первых дней после операции назначают занятия лечебной физкультурой и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель.

Оперативное лечение переломов, вывихов, переломовывихов шейного отдела позвоночника. При нестабильных переломах

шейного отдела позвоночника иногда достаточно малейшего поворота головы, чтобы наступила смерть, поэтому помощь при этих переломах должна быть неотложной. Переломы и переломовывихи атланта и Сп относятся к наиболее опасным и трудным для лечения повреждениям.

Надежная внутренняя фиксация позвонков может быть осуществлена с помощью окципитоспондилодеза. Операцию выполняют при наложенном за свод черепа скелетном вытяжении.

П о к а з а н и я к окципитоспондилодезу — переломы атланта, переломы и переломовывихи осевого позвонка или его зуба с тенденцией к смещению. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. О б е з б о л и в а н и е — общее.

Окципитоспондилодез по Цивьяну. Линейным разрезом от затылочного бугра по средней линии до уровня остистого отростка С рассекают мягкие ткани. Затылочную кость скелетируют от затылочного бугра до заднего края затылочного отверстия. С соблюдением максимальной осторожности скелетируют остистые отростки С . В зависимости от показаний производят ламинэктомию и ревизию спинного мозга. Предло-

дины утолщения затылочной кости, сверлом диаметром 2 мм, вертикально в толще кости между наружной компактной и внутренней стекловидной пластинками просверливают два канала. Такой же канал горизонтально формируют у основания остистого отростка С . Через каналы затылочной кости П-образно проводят проволочный шов, один из концов которого должен

зрения устанавливают голову в нужном положении. Проволочный шов натягивают и завязывают. Осуществляют гемостаз, накладывают послойные швы и асептическую повязку.

В т о р о й в а р и а н т . Этот вариант применяют при необходимости осуществить более надежную фиксацию. В дополнение к манипуляциям, предусмотренным методикой первого варианта, осуществляют костно-пластическую фиксацию поврежденного отдела позвоночника. Для этого скелетируют остистые отростки

Проксимальные концы трансплантатов укладывают в пазы, сделанные в затылочной кости, дистальные крепят к дужкам.

Оперативное лечение переломовывихов средних и нижних шейных позвонков. Переломовывихи средних и нижних шейных позвонков относятся к нестабильным переломам, для их устра-

цию выполняют при предварительно наложенном на свод черепа скелетном вытяжении.

Линейным разрезом по ходу остистых отростков послойно рассекают мягкие ткани. Строго по средней линии рассекают выйную связку, осторожно скелетируют остистые отростки и дужки шейных позвонков.

При наличии показаний осуществляют ламинэктомию и ревизию спинномозгового, канала.

Под контролем зрения вправляют сместившиеся позвонки. После этого производят фиксацию поврежденного отрезка позвоночника либо проволочным швом (рис. 117), либо проволочным швом в сочетании с костным трансплантатом после обширной ламинэктомии (рис. 118).

Оперативное лечение раздробленных компрессионных переломов тел шейных позвонков. Раздробленные компрессионные

117. Задний спондилодез шейных позвонков по Форсайту—Александеру.

а— вид сбоку; б — вид сзади.

118.Задний спондилодез с применением костного трансплантата.