Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

ного гребня отсекают у места прикрепления малую и среднюю ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

При этом доступе открываются верхненаружная и передняя поверхность капсулы сустава, обнажаются передняя, задняя и верхняя поверхности вертлужной впадины (рис. 165).

Доступ по Омбредану. Положение больного — на здоровом боку.

Z-образный разрез кожи начинают на 7—10 см дистальнее большого вертела строго по проекции диафиза бедренной кости. Затем разрез поворачивают от вершины большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. От этой точки разрез продолжают вдоль подвздошного гребн*. Общая длина разреза составляет 35—40 см (рис. 166). Рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра. У основания большого вертела отсекают (рис. 167, а) латеральную широкую мышцу бедра. Разъединяют напрягатель широкой фасции и среднюю ягодичную мышцу. Долотом отсекают большой вертел и смещают его вместе с прикрепляющимися мышцами

на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез кожи проводят вдоль края подвздошного гребня и далее кпереди и вниз вдоль портняжной мышцы (рис. 168, а). Центр этого разреза должен быть на уровне передневерхней ости подвздошной кости. Перпендикулярно к этому разрезу, начиная от точки, расположенной близко от верхней передней подвздошной ости, проводят второй разрез кожи и направляют его к основанию большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Отсекают у места начала напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и прямой мышцы бедра. Эти мышцы широким тупым крючком смещают вниз. При этом широко открывается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Производят остеотомию большого вертела, отсекают среднюю ягодичную мышцу от места прикрепления на крыле подвздошной кости. Это обеспечивает широкий доступ к задней поверхности тазобедренного сустава. Затем производят манипуляции на элементах тазобедренного сустава (рис. 168, б).

ОПЕРАЦИИ НА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЕ

Для остеосинтеза при переломах вертлужной впадины используют винты и пластинки с винтами (рис. 169). Манипуляции желательно проводить в надацетабулярной области.

Предложено специальное стягивающее устройство для сопоставления фрагментов: сопоставление осуществляют за предвари-

164.Доступ к тазобедренному суставу по Смит-Петерсену.

165.Доступ по Смит-Петерсену: рассечены кожа и подкожная жировая клет-

чатка.

166. Линия разреза при доступе по Омбредану к тазобедренному суставу.

169.Остеосинтез тела подвздошной кости.

а— винтами; б — пластинкой.

170.Репозиция перелома с помощью съемного устройства.

проведении последующих манипуляций. Затем головку бедренной кости вывихивают в рану, освобождая ее постепенно от рубцов. Находят смещенный фрагмент вертлужной впадины, освобождают его от рубцовых тканей. Убедившись, что нет интерпонированных тканей в суставе, вправляют головку бедренной кости. Затем тщательно укладывают отломанный фрагмент вертлужной впадины и фиксируют одним из известных способов. На капсулу накладывают лавсановые или шелковые швы. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде в течение 24 ч применяют отса-

сывающее дренирование. Конечность укладывают в деротационную шину до заживления раны. В последующем разрешают актив-

ные и пассивные движения без опоры на оперированную конечность.

При застарелых центральных вывихах бедра, переломе головки бедренной кости, субкапитальных переломах шейки бедренной кости возникают показания к однополюсному эндопротезированию тазобедренного сустава, тотальному его замещению или артродезированию. Эти оперативные вмешательства описаны в следу-

ющем разделе, посвященном переломам проксимального конца бедренной кости.

БЕДРО

АНАТОМИЯ

При оперативных вмешательствах в области бедра следует учитывать некоторые анатомические особенности этой зоны.

На бедренной кости (os femoris) различают проксимальный конец, тело и дистальный конец. Головка и шейка бедренной кости отходят под углом в 127—130° к продольной оси кости. На верхнем конце бедренной кости выделяют большой и малый вертелы. Большой вертел обращен латерально, малый — медиально и немного кзади. Оба вертела соединены на передней поверхности linea intertrochanterica, а на задней — межвертельным гребнем,

к которому прикрепляется квадратная мышца бедра, а несколько дистальнее — m. adductor minimus. Тело бедренной кости (диафиз) почти цилиндрической формы. По направлению к своему дистальному концу оно становится шире и принимает форму трехгранной призмы. На задней поверхности бедренной кости имеется шероховатая линия (linea aspera) — место прикрепления мышц. Дистальный конец бедра заканчивается двумя мыщелками: медиальным и латеральным. Над мыщелками имеются выступы epicondylus medialis и ericondylus lateralis. Над внутренним надмышелком выражен приводящий бугорок (tuberculum adductorium).

К мышцам бедра относятся: портняжная, четырехглавая, приводящие мышцы бедра, тонкая мышца бедра (m. gracilis), наружная запирательная мышца, а также группа мышц сгибателей: двуглавая мышца, полусухожильная, полуперепончатая.

Бедренная артерия является прямым продолжением наружной подвздошной артерии. Она расположена под фасцией сразу ниже пупартовой связки. Бедренная вена на этом уровне лежит медиальнее. На границе верхней и средней третей бедра артерия и вена

сосудам примыкает vastus medialis. Затем бедренная артерия и вена проходят через canalis adductorius в подколенную ямку и стано-

epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis, a. pudendae externae, circumflexa femoris medialis, circumflexa femoris lateralis. Две последние артерии являются ветвями a. profunda femoris. Имеются также прободающие артерии, нисходящая коленная артерия, подкожная ветвь и суставные ветви. Бедренный нерв ниже

отходя от бедренной артерии у hiatus adductorius. Седалищный нерв на уровне бедра лежит на большой приводящей мышце под двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мыщцами. На середине бедра он делится на болыпеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

При выборе метода оперативного вмешательства при переломах проксимального конца бедра следует выделять прежде всего

внутрисуставные и внесуставные переломы. Это имеет значение также и в определении прогноза исхода лечения. При внутрисуставных переломах в зоне шейки бедренной кости резко нарушается кровоснабжение головки бедра (рис. 171), что приводит к осложнениям: несращению переломов, рассасыванию головки и шейки бедренной кости, развитию асептического некроза и деформирующего артроза. При внесуставных переломах оба отломка имеют хорошее кровоснабжение, поэтому сращение при этом виде перелома наступает в обычные сроки. Для этого типа переломов характерны осложнения, обусловленные гиподинамиейлиц пожилого и старческого возраста, а. также сращение со значительной варусной деформацией из-за тракции мощных мышц.

Следует выделять типы переломов в зависимости от локализации с чисто анатомических позиций: переломы в области головки, шейки, вертелов и в подвертельной области. Первые два типа относятся к внутрисуставным, остальные — к внесуставным. Прослеживается закономерность: с возрастом увеличивается число внесуставных переломов проксимального конца бедренной кости. Переломы головки бедренной кости делят на раздробленные, с разрушением суставного хряща и линейные. При разрушении хряща повреждение головки является необратимым, поэтому надеяться на удовлетворительный результат консервативного лечения нельзя. При этом типе перелома требуется эндопротезирование.

Субкапитальные переломы шейки бедра делят на вколоченные (вальгусные) и невколоченные (варусные). Принципиальное различие между ними состоит в том, что при консервативном лечении вколоченных переломов могут быть получены благоприятные результаты, при невколоченных консолидация перелома без остеосинтеза, как правило, не наступает.

Медиальные переломы шейки бедра делят по Линтону — Пауэлсу в зависимости от угла наклона плоскости перелома к горизонтальной линии на три вида: угол менее 35°, 35—50°, более 50°. При первом виде силы, действующие в области тазобедренного сустава, будут компрессировать отломки, во втором случае — смещать по плоскости, в третьем — разъединять. Требуется особый подход к выбору метода репозиции и остеосинтеза отломков каждого из этих видов переломов.

Отдельную группу образуют так называемые базальные переломы шейки бедренной кости. Они очень близко примыкают к межвертельным переломам. При этом виде перелома кровоснабжение головки бедренной кости нарушается в минимальной степени. Оперировать больных с подобными переломами следует из-за

171. Схема сосудистой сети в области шейки бедра.

опасности гиподинамии. Остеосинтез мощной конструкцией с диафизарной накладкой позволяет рано поднимать этих больных с помощью костылей и разрешать им нагрузку на оперированную

конечность.

Вертельные переломы в ряде случаев могут быть вколоченными и не требуют оперативного вмешательства. Наиболее типичным осложнением при этом виде перелома является варусная дефор-

мация.

Вертельные переломы делят на две большие группы: без смещения и со смещением. Для устранения смещения и ранней активизации больных выполняют стабильную фиксацию. В зависимости от прохождения линии перелома и смещения отломков различают также межвертельные переломы (без смещения и со смещением), чрезвертельные переломы I, II, III типа (также без смещения и со смещением), изолированные переломы большого

вертела.

Относительно большую группу составляют подвертельные переломы. Следует подчеркнуть, что эти переломы возникают на стыке губчатой кости вертельной зоны и - компактной кости диафиза бедренной кости. В этой группе выделяют стабильные переломы, т. е. с сохранением медиального кортикального слоя. В этих случаях при остеосинтезе требования к прочностным параметрам металлической конструкции могут быть снижены. При раздроблении медиального кортикального слоя фиксацию следует производить 'мощной конструкцией, так как консолидация таких пере-

ломов замедлена. К нестабильным переломам относятся также длинные косые переломы в подвертельной зоне. При этом виде

перелома следует использовать конструкцию, в состав которой входит диафизарная накладка.

175.Межвертельные (а) и чрезвертель-

ные (б) переломы проксимального конца бедренной кости.

176.Различные типы подвертельных переломов.

а — медиальный; б — латеральный; в — поперечный.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Производят оперативное лечение раздробленных переломов головки бедренной кости и невколоченных субкапитальных переломов. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от вида перелома, степени сохранности кровоснабжения головки бедренной кости и общего состояния больного. Так, при оскольчатом переломе головки бедренной кости консервативное лечение может привести только к тяжелому посттравматическому остеоартриту или аваскулярному некрозу головки бедра.

При раздробленных переломах головки бедренной кости возможны резекция головки, однополюсное эндопротезирование, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первичный

передненаружный.

При задненаружном доступе (см. рис. 167) разрез мягких тканей производят проксимальнее и кзади от вершины большого вертела, затем огибают большой вертел спереди и далее дугообразно завершают разрез на границе верхней и средней третей диафиза. Рассекают поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра и напрягатель широкой фасции. Отводят кпереди среднюю и малую ягодичные мышцы. У места прикрепления к большому вертелу отсекают группу мышц, ротирующих бедро кнаружи. По ходу операции тщательно осуществляют гемостаз, коагулируя или перевязывая пересеченные сосуды. Обнажают задневерхний участок капсулы сустава. Капсулу рассекают вдоль шейки. Бедро ротируют максимально кнутри, слегка сгибают и приводят. Этот прием позволяет вывихнуть в рану бедренную кость.

Для обеспечения более широкого доступа к тазобедренному суставу может быть дополнительно отсечено сухожилие пояснич- но-подвздошной мышцы у места ее прикрепления к малому вертелу. Удаляют элементы головки бедренной кости, пользуясь специальными приспособлениями. Шейку бедренной кости резецируют с помощью долота. Операцию завершают плотным ушиванием капсулы и мышц, не оставляя карманов. Рану дренируют в течение 24—48 ч. Конечность фиксируют с помощью кокситной или задней гипсовой лонгетной повязки. Могут быть использованы различные типы деротационных шин или сапожков.

Эндопротезирование головки бедренной кости. Операцию вы-

полняют у лиц старческого возраста, имевших до травмы ограниченную активность.

В СССР широкое распространение получил эндопротез головки бедра Мура — ЦИТО, который отличается от протеза Мура наличием «шейки» и более удлиненной ножкой (рис. 177).

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. О б е з б о - л и в а н и е — общее. Д о с т у п — задненаружный.

После удаления раздробленной головки освобождают вертлужную впадину от остатков круглой связки. В случае необходимости останавливают кровотечение из сосудов круглой связки путем коагуляции или прошивания кетгутом. Шейку бедренной кости резецируют до основания, сбивая её долотом. При выполнении этого этапа операции важно, чтобы помощники хирурга создавали противоупор с помощью большого подъемника или распатора Сиваша. Специальным пробойником формируют окно в межвертельной зоне, через которое рашпилем проникают в костномозговой канал бедренной кости. Рашпиль должен занимать положение антеверсии. С помощью этой меры предупреждают случайную перфорацию передней стенки костномозгового канала.

Подбирают соответствующий размерам вертлужной впадины эндопротез головки. Затем вводят ножку эндопротеза в костно-

мозговой канал с таким расчетом, чтобы основание шейки эндопротеза и ее продольная ось были расположены кпереди от малого вертела на 15—20°, что обеспечивает антерверсию головки эндопротеза (рис. 178). Пользуясь специальными инструментами, эндопротез плотно забивают в костномозговой канал бедренной кости. При наличии широкого канала необходимо использовать костный цемент или же стабилизировать эндопротез с помощью костных трансплантатов.

Следующий этап — вправление головки эндопротеза в вертлужную впадину. Этот этап необходимо выполнять осторожно, используя специальную ложку. После вправления нижнюю конечность ротируют кнаружи и отводят. Очень важным моментом является последующее тщательное ушивание капсулы сустава и наружных ротаторов бедра. В ЦИТО капсулу ушивают лав-

177. Рентгенограмма тазобедренного сустава после однополюсного эндопротезирования.

178. Эндопротез, введенный ножкой в костномозговой канал бедренной кости.

сановыми нитями, которые проводят до вправления головки через задненаружную часть капсулы. Рану дренируют силиконовой трубкой. Послойно ушивают мягкие ткани. Конечность фиксируют с помощью деротационной повязки (сапожок). По снятии швов больным разрешают присаживаться в постели, а затем ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную

конечность. Полную нагрузку разрешают через 5—6 мес. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пока-

занием к выполнению этого вида оперативного вмешательства служит раздробленный перелом головки бедренной кости и хорошее общее состояние больного до травмы, его высокая физическая активность. У больных молодого возраста при раздробленных переломах головки бедренной кости может быть выполнено тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава. При выборе метода лечения следует учитывать профессию больного, которому будет произведено тотальное эндопротезиро-

вание.

В Советском Союзе для тотального эндопротезирования широко применяют модели тазобедренного сустава, разработанные К. М. Сивашом (рис. 179). Заслуживают внимания разборные конструкции тотальных эндопротезов, а также сложные композиционные на основе пластмассы, керамики и титана. Следует отметить,

ности. После удаления этой части бедренной кости открывается широкий доступ к вертлужной впадине, где лежат остатки головки бедренной кости. Ее захватывают специальными инструментами или внедряют в головку однозубый крючок, в вертлужную впадину вводят долото овальной формы, которым пересекают круглую связку. При этом головка бедренной кости легко вывихивается в рану. Ее используют для определения внутренних размеров вертлужной впадины. Удаляют остатки капсулы по краям вертлужной впадины. Специальными фрезами удаляют хрящ вертлужной впадины (рис. 182). В отличие от больных, которым эндопротезирование производят по поводу коксартроза, у больных с переломами головки бедренной кости субхондральная кость не склерозирована, поэтому манипуляции фрезой необходимо производить осторожно, чтобы не произвести ятрогенный центральный вывих тазового компонента искусственного сустава. Затем специальной разверткой (рис. 183) рассверливают костномозговой канал в бедренной кости под ножку эндопротеза. Осуществляют примерку обоих компонентов сустава (раздельно). Установку эндопротеза начинают с вбивания ножки в костномозговой канал бедренной кости, при этом необходимо помнить о важности сохранения антеверсии .шейки и головки протеза относительно фронтальной плоскости.

С помощью специальных инструментов (рис. 184) ножку эндопротеза в правильно ориентированном направлении вбивают плотно в костномозговой канал так, чтобы основание шейки эндопротеза плотно «село» на кортикальный опил диафиза бедра. Затем вправляют тазовый компонент сустава в обработанную вертлужную впадину, заводя его ребром вперед и постепенно разворачивая перпендикулярно к оси симметрии вертлужной впадины. Следует помнить, что в норме вертлужная впадина имеет антеверсию 10—12°. С помощью специального инструмента тазовый компонент забивают до плотного касания с дном впадины (рис. 185). При очень широком костномозговом канале, когда ножка эндопротеза, диаметр которой 18 мм, не может обеспечить плотную фиксацию, применяют костный цемент, которым может быть закреплен и тазовый компонент сустава.

Операцию завершают тщательным ушиванием мягких тканей вокруг шейки эндопротеза. Осуществляют дренирование и вакуумное отсасывание гематомы. Рану послойно ушивают наглухо. Большой вертел при этом нередко удаляют, так как он часто некротизируется, вследствие чего развиваются осложнения. С целью иммобилизации конечности применяют специальную шину. При удалении большого вертела следует произвести пластику и соединить сухожильные компоненты наружной порции четырехглавой мышцы бедра, а также средней и малой ягодичных мышц. Эндопротезы, которые устанавливают без отсечения большого вертела, в этом отношении имеют преимущества, правда, за счет потери других не менее важных качеств. Частичную нагрузку

182. Удаление хрящевой поверхности вертлужной впадины специальной фре-

зой.

183. Удаление губчатой кости из костномозгового канала бедренной кости специальной разверткой.