Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. Ревенко Т.А

переломы могут быть стабильными (при сохранении связочного аппарата) и нестабильными (при повреждении связочного аппарата). При значительном повреждении тел позвонка « смежных дисков могут возникнуть поздние осложнения в виде вторичной компрессии и осевой деформации шейного отдела позвоночника, развиться межпозвоночный остеохондроз, произойти сдавление спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим целесообразно осуществлять раннее оперативное вмешательство — передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка.

к горизонтальной плоскости в 15—20°. Под надплечье больного подкладывают плоскую подушку.

Наиболее удобен при этом вмешательстве передний доступ. Послойно вскрывают мягкие ткани. Переднюю продольную связку над телом поврежденного позвонка рассекают Н-образ- ным разрезом и отслаивают. Освобождают тело поврежденного позвонка. Удаляют отломки тела, поврежденные межпозвоночные диски. Осторожно снимают часть замыкательных пластинок с выше-и нижележащих позвонков. При этом сохраняют их край. В образовавшийся дефект вставляют аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. После того как трансплантат вставлен, шейные отделы позвоночника выводят из положения гиперэкстензии. Трансплантант хорошо удерживается телами сомкнутых позвонков (рис. 119). Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку.

В п о с л е о п е р а ц и н н ом п е р и о д е скелетное вытяжение продолжают в течение 7—8 дней, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3 мес.

Оперативное лечение закрытых компрессионных проникающих переломов тел грудных позвонков. При компрессионных переломах тел грудных позвонков в случае повреждения краниальной и каудальной замыкающей пластинок поврежденными оказываются и межпозвоночные диски. Патологический процесс в передних отделах позвоночника влечет за собой развитие кифотической деформации, особенно часто в грудном отделе позвоночника. Иногда небольшая клиновидная деформация тела только одного позвонка приводит к болям. и функциональной несостоятельности позвоночника. Избежать этого осложнения позволяет передний спондилодез позвоночника. Срок выполнения вмешательства — 5—7-е сутки после повреждения.

О б е з б о л и в а ни е — общее. П о л о ж е н и е б о л ь н о - го — на левом боку.

Доступ правосторонний, чресплевральный; при необходимости можно применять левый чресплевральный доступ. Уровень доступа

выбирают в зависимости от локализации повреждения: для нижнегрудных позвонков — уровень IX ребра, для среднегрудных —

VI ребра.

Кожный разрез проводят по ходу соответствующего ребра от паравертебральной до передней подмышечной линии. Послойно рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично резецируют ребро на протяжении от шейки до передней подмышечной линии. С помощью винтового расширителя разводят края раны, легкое смещают к корню. В результате становится доступной для проведения манипуляций переднебоковая поверхность тел грудных позвонков. Линейным разрезом по длинной оси позвонков рассекают медиастинальную плевру и отслаивают ее. При необходимости из правостороннего доступа можно подойти к аорте, левой боковой

119.Передний корпородез шейных позвонков.

120.Двухэтапный метод лечений переломов позвоночника по Ткаченко—

Ястребову.

поверхности тел позвонков и левой паравертебральной области. Выделяют, перевязывают и рассекают межреберные артерии и вены, проходящие по передней поверхности тел поврежденных позвонков. Обнажают переднебоковую поверхность тел позвонков, переднюю продольную связку и межпозвоночные диски. Переднюю продольную связку рассекают продольно, отделяют от тел позвонков и отбрасывают вправо. Больного поворачивают на спину, осторожно проводят реклинацию пораженного позвонка и

вновь укладывают больного на бок.

В теле пораженного позвонка, захватив часть ниже- и вышележащих позвонков, образуют паз. Полностью удаляют повреж-

денные диски. В образованный паз плотно внедряют аутотрансплантат. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и фиксируют швами, ушивают рассеченную плевру, осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, плевральную полость дренируют, накладывают повязку.

В послеоперационном периоде на 8-е сутки больного уклады-

конструкции (скоба-стяжка), закрепляемой за дужки позвонков, осуществляют надежную заднюю фиксацию позвонков. Винтовая нарезка стяжки позволяет устранить кифотическую деформацию при застарелых повреждениях и добиться реклинации.

В т о р о й э т а п . Через 2—3 нед производят передний корпородез. Обезболивание — общее.

Доступ — левосторонний, переднебоковой, внебрюшинный, для верхних и средних поясничных позвонков—видоизмененный подреберно-забрюшинный, к телам нижнепоясничных позвонков — реберно-паховый.

В зависимости от характера повреждения тела позвонка применяют различные способы его восстановления. При осколь- чато-раздробленных («взрывные») переломах выполняют резекцию /4 тела позвонка, и удаляют замыкательные пластинки вместе с дисками. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат прямоугольной формы внедряют в желоб. Больной при этом находится в положении реклинации. После устранения гиперкоррекции создается прочная фиксация трансплантата.

Задняя фиксация позвоночника, выполненная на первом этапе, облегчает выполнение корпородеза и предупреждает смещение поврежденных позвонков (рис. 120).

При последствиях компрессионного перелома позвонка с разрушением краниальной замыкательной пластинки и внедрения диска в тело позвонка применяют межпозвоночный корпородез.

Для стабилизации позвоночника В. Д. Чаклин, Albe, Radulescu применяли спондилодез с помощью костных трансплантатов. В настоящее время эти операции выполняют, как правило, в комбинации с интеркорпоральным спондилодезом или дополнительной фиксацией металлическими конструкциями.

Задний спондилодез нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника по Хвисюку—Фадееву. Иммобилизацию металлическим фиксатором конструкции Научно-исследова- тельского института ортопедии и травматологии им проф. М. И. Ситенко и костной пластикой производят по описанной выше методике. Задний спондилодез достигается тем, что после вправления позвонков на остистые отростки накладывают металлическую пластинку, а затем на субкортикально обнаженные дуги двух выше- и нижележащих позвонков и разрушенные суставные

отростки с обеих сторон от фиксатора укладывают корково-губ- чатые аутоили аллотрансплантаты. Дополнительная их фиксация не требуется, так как трансплантаты помещают под выступающие части винтов и после ушивания они плотно удерживаются мышечным массивом (рис. 121).

Больным с нестабильными, «взрывными» переломами тел позвонков Н. И. Хвисюк и Г. И. Фадеев предлагают производить интеркорпоральный спондилодез аллотрансплантатом и заднюю фиксацию металлической пластинкой. Такой перелом обычно сочетается с повреждением задних структур позвоночника (дуги, суставные отростки, связки).

Производят декомпрессию спинного мозга путем резекции задних отделов поврежденного тела и удаления его фрагментов. Поврежденное тело полностью не резецируют, а оставляют его передние отделы для контакта с костным трансплантатом. Дефекту между телами и трансплантату придают форму трапеции, основанием обращенной кпереди (рис. 122).

Оперативное лечение закрытых неосложненных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков. Клиновидные компрессионные переломы относятся к стабильным повреждениям позвоночника, поскольку при травме сохраняется связочный и суставной аппарат.

Я. Л. Цивьяном и Э. А. Рамихом, а также Г. С. Юмашевым

121. Задний спондилодез металлическим фиксатором и костным трансплантатом.

122.Комбинированный передний и задний спондилодез.

123.Задняя фиксация позвоночника по Юмашеву—Силину.

и соавт. разработаны методы фиксации заднего отдела поврежден-

ного отрезка позвоночника.

П о к а з а н и я — закрытые неосложненные клиновидные компрессионные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков. Подготовка к операции не отличается от общепринятой предоперационной подготовки. О б е з б о л и в а н и е — местное или общее. П о л о . ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Д о с т у п — заднесрединный. Заднюю фиксацию позвоночника по Юмашеву— Силину выполняют следующим образом. Линейный разрез проводят над верхушками остистых отростков. Мягкие ткани послойно рассекают. Непосредственно выше верхнего остистого отростка, подлежащего фиксации, с боков межостистого промежутка Т-об- разно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции. Поперечная насечка уменьшает натяжение фасции и облегчает дальнейшие манипуляции в ране. Мышцы тупо и остро оттесняют от промежутка на уровне разреза фасции.

Таким же образом разрезают задний листок пояснично-груд- ной фасции и мышцы на уровне остистого отростка позвонка, находящегося дистальнее позвонка, подлежащего фиксации.

Через разрезы фасции под толщей мышц с каждой стороны остистых отростков проводят гибкие проводники. По проводникам через межостные промежутки на границе фасции проводят лавсановый шнур несколькими циркулярными витками. Шнур натягивают и завязывают в положении максимального разгибания позвоночника. Рану послойно ушивают наглухо (рис. 123, 124).

Фиксацию позвоночника по Цивьяну—Рамиху выполняют по следующей методике. Производят срединный линейный разрез кожи, соединяющий верхушки остистых отростков (рис. 125, а). Длина кожного разреза соответствует протяженности LIV—v позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки и, частично, дужки скелетируют (рис. 125, б). Рассекают пояс- нично-грудную фасцию на 0,5 см. Фасцию рассекают на той стороне, на которой будет установлен фиксатор. Если имеется

угловая деформация, то целесообразнее устанавливать фиксатор на выпуклой стороне (рис. 126).

Один из крючков «стяжки»-фиксатора отвинчивают от муфты. Другой, связанный с муфтой, заводят изогнутым концом в межостистый промежуток и охватывают им верхнюю поверхность отростка, расположенного над сломанным позвонком. Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков. Отвинченный крючок стяжки вводят в межостистое пространство и захватывают им нижнюю поверхность остистого позвонка, расположенного под сломанным. Крючок винтовой нарезкой соединяют с муфтой. Больному придают положение переразгибания, «стяжка» свинчивается и стабилизирует поврежденный отдел. Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.

На 14—16-й день после операции больному разрешают вставать и проводят активную лечебную гимнастику.

124. Фиксация заднего отдела позвоночника упругими стержнями и проволокой.

125. Заднесрединный доступ к поясничным позвонкам.

а — линия разреза; б — скелетированы остистые отростки и дужки поясничных позвонков.

126.Положение стяжки-фиксатора на остистых отростках.

127.Фиксация заднего отдела позвоночника металлическими пластинками при нестабильном переломе.

128.Передний спондилодез грудного отдела позвоночника по Цивьяну.

Оперативное лечение переломовывихов в поясничном и пояс- нично-грудном отделах позвоночника. Переломовывихи в поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника относятся к нестабильным, так как при этом всегда поражаются задние связки и капсула задненаружных позвоночных соединений. В связи с этим переломовывихи этой локализации служат прямым показанием к стабилизирующим оперативным вмешательством. Прочной стабилизации добиваются путем фиксации позвоночника металлическими пластинками. Вмешательство выполняют сразу после поступления пострадавшего.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. О б е з б о л и в а - н и е — общее.

Линейный разрез проводят по линии остистых отростков поврежденного, выше- и нижележащих позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки скелетируют. Удаляют отломки и сгустки фибрина. Позвонок вправляют путем реклинации и фиксируют остистые отростки пластинками. Фиксацию осуществляют болтами через отверстия в пластинках и отверстия, проделанные шилом в основании остистых отростков (рис. 127). Рану послойно ушивают. Производят гемостаз и накладывают асептическую повязку.

Оперативное лечение компрессионных раздробленных прони-

кающих переломов тел поясничных позвонков. Закрытые компрессионные и раздробленные проникающие переломы чаще всего возникают на уровне LIII. При этих переломах поврежденными оказываются оба смежных межпозвоночных диска. Связочный аппарат при таких повреждениях не страдает. Чтобы ускорить процесс выздоровления, целесообразно произвести спондилодез.

В ряде случаев после заднего спондилодеза наступает вторичное компрессирование тела сломанного позвонка. Во избежание этого необходимо полностью восстановить высоту переднего отдела позвонков, удалить поврежденные диски и добиться костного сращения поврежденного позвонка со смежным путем переднего спондилодеза. Достичь этого можно частичным замещением тела раздробленного позвонка аутотрансплантатом (рис. 128).

129.Частичное замещение тела поясничного позвонка по Цивьяну.

130.Крестцово-поясничный спондилодез по Козловскому.

Частичное замещение тела поясничного позвонка при раздробленных проникающих переломах. П о к а з а н и я — компрессионный раздробленный перелом тела позвонка или позвонков. П о-

передний, чрезбрюшинный, передний и передненаружный внебрюшинный. Задний доступ позволяет производить манипуляции на остистых, поперечных суставных отростках и дужках позвонков.

Для того чтобы облегчить проведение манипуляций, необходимо полностью обнажить сломанный позвонок, выше- и нижеле-

жащие диски, каудальный конец вышележащего позвонка и кра-

ниальный конец нижележащего позвонка. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вен, проходящих по передней поверхности тел позвонков. П-образно рассекают переднюю продольную связку и откидывают ее вправо. В результате обнажается переднебоковая поверхность тел позвонков. Удалить костные отломки легко, так как они связаны с позвонком

только фиброзным кольцом диска.

Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые

изадняя часть. Обязательно должны быть удалены разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего позвонка

икраниальную нижележащего. Таким образом образуется прямо-

угольный дефект. Из крыла подвздошной кости получают трансплантат, по форме соответствующий дефекту, но несколько больших размеров. Трансплантат плотно заклинивают в дефекте. Укладывают трансплантат так, чтобы его губчатая поверхность соприкасалась с резецированными поверхностями (рис. 129).

131. Фиксация позвоночника при переломе Lv.

Производят тщательный гемостаз. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и прикрывают переднюю поверхность трансплантата. Рану послойно ушивают, накладывают асеп-

тическую повязку.

Больного укладывают на спину на кровать со щитом, нога его слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В этом положении больной находится 10—12 сут, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3—4 мес. Спустя 4 мес накладывают

гипсовый Корсет и больного выписывают. Через 8—10 мес после операции корсет снимают.

Остеосинтез по Козловскому. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Д о с т у п — заднесрединный.

Этот вид остеосинтеза применяют только при повреждениях

в поясничной области для фиксации крестца с LIV—v.

Готовят костный трансплантат П-образной формы. Освобождают остистые отростки Lm_v и Si. После обнажения этой области оттягивают мышцы в сторону, освежают кортикальный слой дужек, отростков и крестца. После этого устанавливают трансплантат так, чтобы свободные концы его были направлены кверху и охватывали с обеих сорон остистые отростки, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис. 130). Рану послойно ушивают. Больной 3—4 дня лежит на животе, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3 мес.

Берут трансплантат шириной 4—5 см. В центре его выпиливают отверстие, по форме и размерам соответствующее остистому отростку сломанного позвонка. Затем с обеих стоорон трансплантата выпиливают сквозные отверстия с таким расчетом, чтобы в них поместились остистые отростки выше- и нижележащих позвонков. Приготовленный трансплантат нанизывают на отростки до скелетированных дужек и укрепляют шелковыми нитями, проведенными через межостистые связки.

В послеоперационном периоде больной лежит на жесткой постели, поведение активное (рис. 131).

Передний крестцрво-поясничный артродез по Чаклину. Этот тип фиксации применяют для соединения Lv и Si. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с - т у п — передний чрезбрюшинный.

Рассекают послойно аневроз наружной косой мышцы живота. По ходу разреза, который начинается на 4—5 см латерально от симфиза и продолжается до реберной дуги, разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Тупо отслаивают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Брюшина при этом легко отслаивается и ее оттягивают медиально и кверху с помощью широких брюшных крючков. Левый мочеточник отходит кпереди. Перед обнажением тела позвонка при помощи тупых защитников осторожно смещают вправо общую подвздошную вену и артерию, не выделяя сосуды из окружающей клетчатки. При этом предварительно пересекают 1—2 коммуникантные ветви от расположенного рядом симпатического ствола. Обнажив переднюю поверхность Lv, вскрывают пространство между Lv и Si (рис. 132, а). Долотом образуют клин, отсекая нижнюю поверхность тела Lv и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Готовят аутотрансшгантат, по величине и форме соответствующий образовавшемуся дефекту. Плотно заполняют дефект трансплантатом, который удерживается на месте в результате заклинивания между

132.Передний пояснично-крестцовый

Ламинэктомия. Ламинэктомия — вскрытие спинномозгового канала позвонков — является этапом какой-либо операции на позвоночном столбе большого объема. Как самостоятельную операцию ее применяют с целью декомпрессии спинного мозга.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. О б е з б о л и в а -

подлежащий резекции при ламинэктомии.

134. Ламинэктомия: удалены дужки, в

рану предлежит твердая мозговая оболочка.

Кожный разрез проводят параллельно остистым отросткам по их верхушкам. Послойно рассекают мягкие ткани. Скелетируют остистые отростки и дужки позвонка. Скелетированные отростки

со связочным аппаратом удаляют. Провопят тщательный гемостаз. Затем осуществляют резекцию дужек изогнутыми щипцами. Резекцию удобнее начинать со срединных отделов дужек, а затем расширять костную рану в стороны. Дужки удаляют до суставных отростков (рис. 133, 134). Число удаленных дужек определяется

зоной распространения патологического процесса. Операцию за-

вершают послойным ушиванием раны.

Эта операция может быть дополнена задним спондилодезом с применением костных трансплантатов и металлической пластинки. В послеоперационном периоде по показаниям применяют внешнюю фиксацию корсетной гипсовой повязкой или корсетами из современных полимерных материалов (поливик, неофракт). По показаниям может быть также выполнена гимиламинэктомия, при которой ограничиваются резекцией только половины дужки позвонка. При этом стабильность позвоночника в целом не страдает.

Возможны также варианты краевой резекции двух дужек без нарушения их целости. Этот вид оперативного вмешательства выполняют по строгим показаниям, когда локализация патологического

очага предельно четко установлена с помощью прецизионых методов диагностики (компьютерная томография, сканирование с помощью аппаратов, работающих по принципу ядерного магнитного

резонанса).

Операции с ограниченной резекцией дужки позвонка отличаются малой травматичностью, не требуют длительного постельного режима и дополнительной внешней иммобилизации.

Седалищная кость в области вертлужной впадины образует утолщение (corpus ossis ischii), которое продолжается в ветви, переходящие друг в друга под углом. Одна из ветвей соединяется с нижней ветвью лобковой кости, замыкая таким образом запирательное отверстие. На задненижней поверхности места соединения верхней и нижней ветвей находится седалищный бугор. Выше этого бугра, от заднего края седалищной кости, отходит седалищная ость (spina ischiadica), который разделяет две вырезки: меньшую нижнюю (incisura ischiadica minor) и большую верхнюю (incisura ischiadica major).

Расширенная часть лобковой кости (corpus ossis pubis) образу-

ет передний отдел вертлужной впадины и переходит в верхнюю ветвь (ramus superior ossis pubis). В зоне соединения лобковой кости с подвздошной находится небольшое возвышение (eminentia iliopubica). Отсюда по верхней стороне ramus superior ossis pubis тянется острый гребешок (pecten ossis pubis), который впереди оканчивается лонным бугорком, отстоящим от сагиттальной срединной плоскости приблизительно на 2 см. Там, где верхняя и нижняя ветви лобковой кости переходят друг в друга, в области медиального края расположена шероховатая поверхность овальной формы (facies symphysialis), которая соединяется хрящом с такой же площадкой другой стороны, образуя symphysis pubica. Вдоль нижней поверхности ramus superior в направлении изнутри и кнаружи идет широкая запирательная борозда (sulcus obturatorius). в которой помещаются одноименные сосуды и нервы.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Различают переломы костей таза без повреждений тазовых органов и с повреждениями. В настоящей главе рассматриваются повреждения костей таза первого вида.

В зависимости от локализации и тяжести повреждения переломы костей таза делят на следующие группы: 1) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности (краевые переломы, переломы вертлужной впадины); 2) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца; переломы переднего отдела (рис. 135), переломы заднего отдела, переломы Мальгеня (переднего и заднего отделов) (рис. 136).

Передний отдел тазового кольца — самое слабое место. В заднем отделе тазового кольца расположены мощные массивы крестцовой и подвздошной костей, которые соединены в области крест- цово-подвздошного сочленения плотными и крепкими связками.

Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого удара, при сдавлении таза в переднезаднем и боковом направлениях, во фронтальной и саггитальной плоскостях. В этих случаях возникают переломы в наиболее слабых местах тазового кольца: в

135. Переломы лобковых и седалищных костей.

136. Переломы переднего и заднего полуколец таза со смещением.

137. Центральный переломовывих вертлужной впадины.

переднем отделе — перелом верхней и нижней полуокружностей запирательных отверстий, в заднем — вертикальные переломы подвздошных костей. Могут наблюдаться разрывы лонного или крестцово-подвздошного сочленения либо одновременно того и

другого, что может привести к смещению латерального отдела таза.

При падении на большой вертел и выпрямленные ноги могут возникнуть переломы края вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При согнутом и отведенном бедре происходит перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

(рис. 137).

Основной причиной летальных исходов при сложных переломах костей таза является геморрагический шок. В отдаленные сроки после травмы могут развиться тяжелые септические осложнения в связи с повреждением тазовых органов. Неправильно сросшиеся или несросшиеся переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца часто приводят к глубокой инвалидизации пострадавших и требуют длительной восстановительной терапии.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ТАЗА

Передний надлобковый доступ к лобковому симфизу. П о л о ж е- н и е б о л ь н о г о — на спине.

Поперечным или дугообразным разрезом, который проводят по нижней складке живота, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку (рис. 138). Перевязывают и пересекают артериальные и венозные ветви наружной срамной артерии. Вскрывают паховый канал, выделяют семенные канатики у мужчин, круглые связки у женщин и отводят их к наружным углам раны. От передней поверхности симфиза отсекают сухожильные прикрепления прямых и пирамидальных мышц. Поднадкостнично скелетируют передневерхнюю и заднюю поверхности верхних ветвей лобковых костей до верхненаружного края запирательного отверстия. Для того чтобы обнажить латеральную часть лобковых костей, бедренный сосудисто-нервный пучок сдвигают кнаружи. В предпузырное пространство для защиты мочевого пузыря вводят элеваторы.

Нередко этот доступ видоизменяют. Иногда делают дополнительный разрез от середины поперечного разреза на 4—5 см кверху, в результате чего улучшается обзор задней поверхности симфиза и верхней ветви лобковых костей (рис. 139).

Доступ к седалищной кости. Дугообразный разрез начинают на уровне нижнего края лобкового симфиза, ведут далее над седалищным бугром и заканчивают немного кнаружи от крестца. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки определяют край большой ягодичной мышцы и в области седалищного бугра разрезают ее в поперечном направлении на протяжении

3—4 см. Таким образом открывается ветвь седалищной кости. Субпериостально распатором отделяют крестцово-бугорную связку

и отводят ее кнутри, а двуглавую мышцу бедра и полусухожильную мышцу — кнаружи. По наиболее выпуклой поверхности ветви седалищной кости также субпериостально отводят кнаружи аддук-

138. Линии разрезов при переднем надлобковом доступе.

!39. Передний надлобковый доступ.

1 — позвоночник; 2 — прямая кишка; 3 — мочеточник; 4 — общая подвздошная вена; 5 — общая подвздошная артерия; 6 — мочевой пузырь; 7 — симфиз; 8 — прямая мышца живота,

140. Доступ к седалищной кости: разрез по ягодичной складке.